肝膿腫
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肝膿腫（hepatic abscess,liver abscess）可由溶組織阿米巴原蟲或細(xì)菌感染所引起。阿米巴肝膿腫的發(fā)病與阿米巴結(jié)腸炎有密切關(guān)系，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)；細(xì)菌性肝膿腫的細(xì)菌侵入途徑除敗血癥外，可由腹腔內(nèi)感染直接蔓延所引起，亦可因臍部感染經(jīng)臍血管，門靜脈而入肝臟，膽道蛔蟲亦可為引起細(xì)菌性肝膿腫的誘因。常見的細(xì)菌有金黃色葡萄球菌，鏈球菌等。
此外，在開放性肝塤傷時(shí)，細(xì)菌可隨致傷異物或從創(chuàng)口直接侵入引起肝膿腫；細(xì)菌也可來自破裂的小膽管。有一些原因不明的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能與肝內(nèi)已存在的隱匿病變有關(guān)。這種隱匿病變在機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖，發(fā)生肝膿腫。有人指出隱源性肝膿腫中25%伴有糖尿病。
目錄 |
細(xì)菌性肝膿腫
參看:細(xì)菌性肝膿腫
病因病理
全身細(xì)菌性感染，特別是腹腔內(nèi)感染時(shí)，細(xì)菌侵入肝臟，如病人抵抗力弱，可發(fā)生肝膿腫。肝臟接受肝動脈和門靜脈的雙重血供，并通過膽道和腸腔相通，因此肝臟受細(xì)菌感染的機(jī)會和途徑較多。細(xì)菌可經(jīng)下列途徑侵入肝臟：
- 膽道：膽道蛔蟲癥、膽管結(jié)石等并發(fā)化膿性膽管炎時(shí)，細(xì)菌沿著膽管上行，進(jìn)入肝臟內(nèi)部，從而引起細(xì)菌性肝膿腫；
- 肝動脈：這是第二常見的引起細(xì)菌性肝膿腫的渠道。體內(nèi)任何部位的化膿性病變，比如化膿性骨髓炎、中耳炎、癰等并發(fā)菌血癥的時(shí)候，細(xì)菌可經(jīng)過肝動脈侵入肝臟；
- 門靜脈：這是較為少見的侵入途徑。如壞疽性闌尾炎、痔核感染、菌痢等，細(xì)菌可經(jīng)過門靜脈進(jìn)入肝內(nèi)。近年來隨著抗生素廣泛而有效的應(yīng)用及手術(shù)治療的進(jìn)步，使繼發(fā)于其他腹腔感染而引起的細(xì)菌性肝膿腫病例已少見。
除此外，肝臟附近的感染病灶的細(xì)菌可通過淋巴系統(tǒng)侵入肝臟，開放性肝損傷時(shí)，細(xì)菌可直接經(jīng)過傷口侵入肝臟，引起膿腫。
細(xì)菌性肝膿腫的致病菌大多為大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等。單個(gè)肝膿腫容積有時(shí)可以很大；多個(gè)肝膿腫的直徑則可在數(shù)毫米到數(shù)厘米之間，數(shù)個(gè)膿腫也可融合成一個(gè)大膿腫。
臨床表現(xiàn)
肝膿腫的典型表現(xiàn)為高熱、右上腹脹痛、肝區(qū)叩痛，其它可有畏寒、惡心、納差、消瘦、黃疸等，超過半數(shù)以上的病人有超過39％以上的高熱，可見，高熱、右上腹疼痛、肝大及肝區(qū)叩痛是細(xì)菌性肝膿腫的主要臨床表現(xiàn)，根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)，臨床診斷并不困難。但在早期病例，如小膿腫或膿腫部位較深時(shí)，易被誤診認(rèn)為是肝臟毗鄰其他臟器的炎癥，或不明部位的感染及不明原因的發(fā)熱待查而被誤診。
輔助檢查
x線透視下發(fā)現(xiàn)有肝區(qū)陰影增大，右側(cè)膈肌抬高，呼吸時(shí)膈肌活動范圍受限的病人，結(jié)合臨床表現(xiàn)應(yīng)警惕細(xì)菌性肝膿腫，應(yīng)進(jìn)一步做B超、CT、MRI等影像學(xué)檢查。B超、CT與MRI檢查均能顯示肝臟有單發(fā)或多發(fā)的低密度影，結(jié)合臨床表現(xiàn)均能確診。在目前諸多的輔助檢查中，B超是首選的檢查方法，B超檢查可分辨肝內(nèi)直徑2cm的膿腫病灶，可以明確膿腫的多少、部位和大小，操作簡便、安全、方便，且可以隨時(shí)重復(fù)檢查，必要時(shí)可在B超引導(dǎo)下進(jìn)行穿刺，穿刺抽出膿液即可明確診斷又可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇有效抗菌藥物。
診斷
根據(jù)病史，臨床表現(xiàn)，以及B超和X線檢查，即可診斷本病。必要時(shí)可在肝區(qū)壓痛最劇烈處或超聲引導(dǎo)下行診斷學(xué)穿刺，抽出膿液即可證實(shí)本病。
鑒別診斷
（一）阿米巴肝膿腫：這是細(xì)菌性肝膿腫的必須鑒別疾病。
（二）右膈下膿腫：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱．也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。膿腫部位可有持續(xù)鈍痛．深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛．有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫．皮膚溫度升高?；紓?cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10％-25％的膿腔內(nèi)含有氣體。有時(shí)與細(xì)菌性肝膿腫不容易鑒別。B超檢查或CT檢查對右膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。
（三）肝癌：最常見的是間歇持續(xù)性肝臟鈍痛或脹痛，由癌迅速生長使肝包膜繃緊所致腫瘤侵犯膈肌疼痛，可放射至右肩或右背；向右后生長的腫瘤可致右腰疼痛；突然發(fā)生劇烈腹痛和腹膜刺激征提示癌結(jié)節(jié)包膜下出血或向腹腔破潰。但一般無發(fā)熱或低熱，繼發(fā)感染可以高熱。結(jié)合B超、CT、腫瘤標(biāo)志物等可鑒別。
治療
細(xì)菌性肝膿腫是一種嚴(yán)重的消耗性疾病，常伴有中毒、貧血、低蛋白血癥、水電解質(zhì)紊亂，故應(yīng)給予充分營養(yǎng)，必要時(shí)可多次小量輸新鮮血和血漿以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，抗菌藥物選擇有效廣譜抗生素或聯(lián)合用藥。
（一）非手術(shù)治療 對于診斷明確、發(fā)病時(shí)間短、中毒癥狀輕，膿腫直徑小于3cm及散在多發(fā)性細(xì)菌性肝膿腫采取非手術(shù)治療。肝膿腫為重癥感染，在沒有得到細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果之前，應(yīng)該應(yīng)用強(qiáng)力的能同時(shí)覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌的大劑量廣譜抗生素做起始治療，同時(shí)應(yīng)該考慮合并厭氧菌感染的可能，故應(yīng)常規(guī)加用抗厭氧菌藥物。
（二）肝穿刺治療 隨著影像學(xué)技術(shù)的進(jìn)步及介入超聲技術(shù)的發(fā)展，超聲或CT引導(dǎo)下穿刺抽吸和／或置管引流成為細(xì)菌性肝膿腫的重要的治療手段。與開放手術(shù)相比，經(jīng)皮穿刺抽吸引流不僅適合于單房膿腫，多個(gè)單房膿腫或多房膿腫同樣能夠通過穿刺抽吸治療。
（三）切開引流 適用于較大膿腫、估計(jì)有穿破可能，或已經(jīng)穿破胸腔或腹腔；膽源性肝膿腫；位于肝臟左外葉的肝膿腫，穿刺容易污染腹腔，不宜穿刺，可選擇切開引流；慢性肝膿腫，病情較為復(fù)雜，考慮切開引流治療。
病程較長的慢性局限性厚壁膿腫，也可行肝葉切除。多發(fā)性肝膿腫一般不適于手術(shù)治療。
阿米巴肝膿腫
參看:阿米巴肝膿腫
阿米巴肝膿腫是（amebic liver abscess）阿米巴腸病最常見的并發(fā)癥，以長期發(fā)熱、右上腹或右下胸痛、全身消耗及肝臟腫大壓痛、血白細(xì)胞增多等為主要臨床表現(xiàn)，且易導(dǎo)致胸部并發(fā)癥?！ ?/p>
診斷
肝臟腫的臨床診斷基本要點(diǎn)為：①右上腹痛、發(fā)熱、肝臟腫大和壓痛；②X線檢查右側(cè)膈肌抬高、運(yùn)動減弱；③超聲波檢查顯示肝區(qū)液平段。若肝穿刺獲得典型的膿液，或膿液中找到阿米巴滋養(yǎng)體，或?qū)μ禺愋钥拱⒚装退幬镏委熡辛己眯?yīng)即可確診為阿米巴性肝膿腫?！ ?/p>
治療措施
內(nèi)科治療
1.抗阿米巴治療： 選用組織內(nèi)殺阿米巴藥為主，輔以腸內(nèi)殺阿米巴藥以根治（見“阿米巴腸病”）。目前大多首選甲硝唑，劑量1.2g/天，療程10～30天，治愈率90%以上。無并發(fā)癥者服藥后72小時(shí)內(nèi)肝痛、發(fā)熱等臨床情況明顯改善，體溫于6～9天內(nèi)消退，肝腫大、壓痛、白細(xì)胞增多等在治療后2周左右恢復(fù)，膿腔吸收則遲至4個(gè)月左右。第二代硝基咪唑類藥物的抗蟲活力、藥代動力學(xué)特點(diǎn)與甲硝唑相同，但半衰期長得膿腫療效優(yōu)于阿米巴腸病。東南亞地區(qū)采用短程（1～3天）治療，并可取代甲湖唑。少數(shù)單硝唑療效不佳者可換用氯喹或依米丁，但應(yīng)注意前者有較高的復(fù)發(fā)率，后者有較多心血管和胃腸道反應(yīng)。治療后期常規(guī)加用一療程腸內(nèi)抗阿米巴藥，以根除復(fù)方之可能。
2.肝穿刺引流： 早期選用有效藥物治療，不少肝膿腫已無穿刺的必要。對恰當(dāng)?shù)乃幬镏委?～7天、臨床情況無明顯改善，或肝局部隆起顯著、壓痛明顯，有穿破危險(xiǎn)者采用穿刺引流。穿刺最好于抗阿米巴藥物治療2～4天后進(jìn)行。穿刺部位多選右前腋線第8或第9肋間，或右中腑線上第九或十肋間或肝區(qū)隆起、壓痛最明顯處，最好在超聲波探查定位下進(jìn)行。穿刺次數(shù)視病情需要而寂靜，每次穿刺應(yīng)盡量將膿液抽凈，膿液量在200ml以上者常需在3～5天后重復(fù)抽吸。膿腔大者經(jīng)抽吸可加速康復(fù)。近年出現(xiàn)的介入性治療，經(jīng)導(dǎo)針引導(dǎo)作持續(xù)閉合引流，可免去反復(fù)穿刺、繼發(fā)性感染之缺點(diǎn)，有條件者采用。
3.抗生素治療 ：有混合感染時(shí)，視細(xì)菌種類選用適當(dāng)?shù)目股厝響?yīng)用。
外科治療
肝膿腫需手術(shù)引流者一般＜5%。其適應(yīng)證為①抗阿米巴藥物治療及穿刺引流失敗者；②膿腫位置特殊，貼近肝門、大血管或位置過深（＞8cm），穿刺易傷及鄰近器官者；③膿腫穿破入腹腔或鄰近內(nèi)臟而引流不暢者；④膿腫中有繼發(fā)細(xì)菌感染，藥物治療不能控制者；⑤多發(fā)性膿腫，使穿刺引流困難或失敗者；⑥左葉肝膿腫易向心包穿破，穿刺易污染腹腔，也應(yīng)考慮手術(shù)。
肝膿腫的治愈標(biāo)準(zhǔn)尚不一致，一般以癥狀及體征消失為臨床治愈，肝膿腫的充盈缺損大多在6個(gè)月內(nèi)完全吸收，而10%可持續(xù)導(dǎo)演至一年。少數(shù)病灶較大者可殘留肝囊腫。血沉也可作為參考指標(biāo)?！?/p>
患者注意事項(xiàng)
該病主要通過阿米巴原蟲污染水、食物、蔬菜等進(jìn)入人體腸道，繼而侵犯肝臟引起膿腫，因此，預(yù)防本病的關(guān)鍵是注意飲食衛(wèi)生，防止病從口入。慢性阿米巴肝膿腫病例容易被懷疑或誤診為“肝癌（晚期癌腫液化）”，遇“肝癌”診斷依據(jù)不足的病例，先按阿米巴肝膿腫給予診斷性治療，有時(shí)可獲意外驚喜！“先考慮可治之病，后考慮難治之癥”，值得醫(yī)、患者切記。對持續(xù)發(fā)熱伴有肝區(qū)腫痛者，如抗生素治療無效，則應(yīng)高度警惕“阿米巴性肝膿腫”。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.吳在德、吳肇漢主編
- 細(xì)菌性肝膿腫67例臨床分析.重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)2006年第31卷第2期
- 細(xì)菌性肝膿腫88例臨床分析.佛山市第一人民醫(yī)院肝膽外科
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