消化道出血
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消化道出血是臨床常見嚴重的癥候。消化道是指從食管到肛門的管道，包括胃、十二指腸、空腸、回腸、盲腸、結腸及直腸。上消化道出血部位指屈氏韌帶以上的食管、胃、十二指腸、上段空腸以及胰管和膽管的出血。屈氏韌帶以下的腸道出血稱為下消化道出血。上消化道出血與下消化道出血的臨床特點不盡相同，治療手段也有差異，詳見各相關詞條?！?/p>
目錄 |
病因
瘤等因素引起，也可因鄰近器官的病變和全身性疾病累及消化道所致。
上消化道出血的病因
- 食管疾病 食管炎（反流性食管炎、食管憩室炎）、食管癌、食管潰瘍、食管賁門粘膜撕裂癥、器械檢查或異物引起損傷、放射性損傷、強酸和強堿引起化學性損傷。
- 胃、十二指腸疾病 消化性潰瘍、急慢性胃炎（包括藥物性胃炎）、胃粘膜脫垂、胃癌、急性胃擴張、十二指腸炎、殘胃炎、殘胃潰瘍或癌。還有淋巴瘤、平滑肌瘤、息肉、肉瘤、血管瘤、神經纖維瘤。膈疝、胃扭轉、憩室炎、鉤蟲病等。
- 胃腸吻合術后的空腸潰瘍和吻合口潰瘍。
- 門靜脈高壓，食管胃底靜脈曲線破裂出血、門脈高壓性胃病肝硬化、門靜脈炎或血栓形成的門靜脈阻塞、肝靜脈阻塞（Budd-Chiari綜合征）。
- 上消化道鄰近器官或組織的疾病
- 全身性疾病在胃腸道表現(xiàn)出血
下消化道出血病因
- 肛管疾病 痔、肛裂、肛瘺。
- 直腸疾病 直腸的損傷、非特異性直腸炎、結核性直腸炎、直腸腫瘤、直腸類癌、鄰近惡性腫瘤或膿腫侵入直腸。
- 結腸疾病 細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性非特異性潰瘍性結腸炎、憩室、息肉、癌腫和血管畸形。
- 小腸疾病 急性出血性壞死性腸炎、腸結核、克隆病、空腸憩室炎或潰瘍、腸套疊、小腸腫瘤、胃腸息肉病、小腸血管瘤及血管畸形?！ ?/li>
臨床表現(xiàn)
消化道出血的臨床表現(xiàn)取決于出血病變的性質、部位、失血量與速度，與患
者的年齡、心腎功能等全身情況也有關系。
（一）出血方式 急性大量出血多數(shù)表現(xiàn)為嘔血；慢性小量出血則以糞便潛血陽性表現(xiàn)；出血部們在空腸曲氏韌帶以上時，臨床表現(xiàn)為嘔血，如出血后血液在胃內潴留時間較久，因經胃酸作用變成酸性血紅蛋白而呈咖啡色。如出血速度快而出血量又多。嘔血的顏色是鮮紅色。黑糞或柏油樣糞便表示出血部位在上胃腸道，但如十二指腸部位病變的出血速度過快時，在腸道停留時間短，糞便顏色會變成紫紅色。右半結腸出血時，糞便顏色為鮮紅色。在空間回腸及右半結腸病變引起小量滲血時，也可有黑糞。
（二）失血性周圍循環(huán)衰竭 上消化道大量出血導致急性周圍循環(huán)衰竭。失血量達大，出血不止或治療不及時可引起機體的組織血液灌注減少和細胞缺氧。進而可因缺氧、代謝性酸中毒和代謝產物的蓄積，造成周圍血管擴張，毛細血管廣泛受損，以致大量體液淤滯于腹腔骨臟與周圍組織，使有效血容量銳減，嚴重地影響心、腦、腎的血液供應，終于形成不可逆轉的休克，導致死亡。
在出血周圍循環(huán)衰竭發(fā)展過程中，臨床上可出現(xiàn)頭昏、心悸、惡心、口渴、黑朦或暈厥；皮膚由于血管收縮和血液灌注不足而呈灰白、濕冷；按壓甲床后呈現(xiàn)蒼白，且經久不見恢復。靜脈充盈差，體表靜脈往往癟陷。病人感到疲乏無力，進一步可出現(xiàn)精神萎靡、煩躁不安，甚至反應遲鈍、意識模糊。老年人器官儲備功能低下，加之老年人常有腦動脈硬化、高血壓病、冠心病、慢性
支氣管等老年基礎病，雖出血量不大，也引起多器官功能衰竭，增加了死亡危險因素。
（三）氮質血癥 可分為腸原性、腎性和腎前性氮質血癥3種。腸源性氮質血癥指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解產物的腸道被吸收，以致血中氮質升高。腎前性氮質血癥是由于失血性周圍循環(huán)衰竭造成腎血流暫時性減少，腎小球濾過率和腎排泄功能降低，以致氮 質貯留。在糾正低血壓、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常。腎性氮質血癥是由于嚴重而持久的休克造成腎小管壞死（急性腎功能衰竭），或失血更加重了原有腎病的腎臟損害。臨床上可出現(xiàn)尿少或無尿。在出血停止的情況下，氮質血癥往往持續(xù)4天以上，經過補足血容量、糾正休克而血尿素氮不能至正常。
（四）發(fā)熱 大量出血后，多數(shù)病人在24小時內常出現(xiàn)低熱。發(fā)熱的原因可能由于血容量減少、貧血、周圍循環(huán)衰竭、血分解蛋白的吸收等因素導致體溫調節(jié)中樞的功能障礙。分析發(fā)熱原因時要注意尋找其他因素，例如有無并發(fā)肺炎等。
（五）出血后的代償功能 當消化道出血量超過血容量的1/4時，心排出量和舒張期血壓明顯下降。此時體內相應地釋放了大量幾茶酚胺，增加周圍循環(huán)阻力和心脈率，以維持各個器官血液灌注量。除了心血管反應外，激素分泌、造血系統(tǒng)也相應地代償。醛固酮和垂體后葉素分泌增加，盡量減少組織間水分的丟失，以恢復和維持血容量。如仍不能代償就會刺激造血系統(tǒng)，血細胞增殖活躍，紅細胞和網(wǎng)織細胞增多?！ ?/p>
觀察指標
失血量的估計對進一步處理極為重要。一般每日出血量在5ml以上，大便色不變，但匿血試驗就可以為陽性，50～100ml以上出現(xiàn)黑糞。以嘔血、便血的數(shù)量作為估計失血量的資料，往往不太精確。因為嘔血與便血常分別混有胃內容與糞便，另一方面部分血液尚貯留在胃腸道內，仍未排出體外。因此可以根據(jù)血容量減少導致周圍循環(huán)的改變，作出判斷。
一般狀況
失血量少，在400ml以下，血容量輕度減少，可由組織液及脾貯血所補償，循環(huán)血量在1h內即得改善，故可無自覺癥狀。當出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、乏力、口干等癥狀時，表示急性失血在400ml以上；如果有暈厥、四肢冰涼、尿少、煩躁不安時，表示出血量大，失血至少在1200ml以上；若出血仍然繼續(xù)，除暈厥外，尚有氣短、無尿，此時急性失血已達2000ml以上。
脈搏
脈搏的改變是失血程度的重要指標。急性消化道出血時血容量銳減、最初的機體代償功能是心率加快。小血管反射性痙攣，使肝、脾、皮膚血竇內的儲血進入循環(huán)，增加回心血量，調整體內有效循環(huán)量，以保證心、腎、腦等重要器官的供血。一旦由于失血量過大，機體代償功能不足以維持有效血容量時，就可能進入休克狀態(tài)。所以，當大量出血時，脈搏快而弱（或脈細弱），脈搏每分鐘增至100～120次以上，失血估計為800～1600ml；脈搏細微，甚至捫不清時，失血已達1600ml以上。
有些病人出血后，在平臥時脈搏、血壓都可接近正常，但讓病人坐或半臥位時，脈搏會馬上增快，出現(xiàn)頭暈、冷汗，表示失血量大。如果經改變體位無上述變化，測中心靜脈壓又正常，則可以排除有過大出血。
血壓
血壓的變化同脈搏一樣，是估計失血量的可靠指標。
當急性失血800ml以上時（占總血量的20%），收縮壓可正?；蛏陨?，脈壓縮小。盡管此時血壓尚正常，但已進入休克早期，應密切觀察血壓的動態(tài)改變。急性失血800～1600ml時（占總血量的20%～40%），收縮壓可降至9.33～10.67kPa（70～80mmHg），脈壓小。急性失血1600ml以上時（占總血量的40%），收縮壓可降至6.67～9.33kPa（50～70mmHg），更嚴重的出血，血壓可降至零。
有人主張用休克指數(shù)來估計失血量，休克指數(shù)=脈率/收縮壓*。正常值為0.58,表示血容量正常，指數(shù)=1，大約失血800～1200ml（占總血量20%～30%），指數(shù)>1，失血1200～2000ml（占總血量30%～50%）。
有時，一些有嚴重消化道出血的病人，胃腸道內的血液尚未排出體外，僅表現(xiàn)為休克，此時應注意排除心源性休克（急性心肌梗死）、感染性或過敏性休克，以及非消化道的內出血（宮外孕或主動脈瘤破裂）。若發(fā)現(xiàn)腸鳴音活躍，肛檢有血便，則提示為消化道出血。
血象
血紅蛋白測定、紅細胞計數(shù)、血細胞壓積可以幫助估計失血的程度。但在急性失血的初期，由于血濃縮及血液重新分布等代償機制，上述數(shù)值可以暫時無變化。一般需組織液滲入血管內補充血容量，即3～4h后才會出現(xiàn)血紅蛋白下降，平均在出血后32h，血紅蛋白可被稀釋到最大程度。如果病人出血前無貧血，血紅蛋白在短時間內下降至7g以下，表示出血量大，在1200ml以上。大出血后2～5h，白細胞計數(shù)可增高，但通常不超過15×109/L。然而在肝硬化、脾功能亢進時，白細胞計數(shù)可以不增加。
素氮
上消化道大出血后數(shù)小時，血尿素氮增高，1～2天達高峰，3～4天內降至正常。如再次出血，尿素氮可再次增高。尿素氮增高是由于大量血液進入小腸，含氮產物被吸收。而血容量減少導致腎血流量及腎小球濾過率下降，則不僅尿素氮增高，肌酐亦可同時增高。如果肌酐在133μmol/L（1.5mg%）以下，而尿素氮>14.28mmol/L（40mg%），則提示上消化道出血在1000ml以上。
診斷
（一）上消化道大量出血的早期識別 若上消化道出血引起的急性周圍循環(huán)衰竭征象的出現(xiàn)先于嘔血和黑糞，就必須與中毒性休克、過敏性休克、心源性休克或急性出血壞死性胰腺炎，以及子宮異位妊娠破裂、自發(fā)性或創(chuàng)傷性脾破裂、動脈瘤破裂等其他病因引起的出血性休克相鑒別。有時尚須進行上消化道內鏡檢查和直腸指檢，借以發(fā)現(xiàn)尚未嘔出或便出的血液，而使診斷得到及早確立。
上消化道出血引起的嘔血和黑糞首先應與由于鼻衄、拔牙或扁桃體切除而咽下血液所致者加以區(qū)別。也需與肺結核、支氣管擴張、支氣管肺癌、二尖瓣狹窄所致的咯血相區(qū)別。此外，口服禽畜血液、骨炭、鉍劑和某些中藥也可引起糞便發(fā)黑，有時需與上消化道出血引起的黑糞鑒別。
（二）出血量的估計 上消化道出血量達到約20ml時，糞便匿血（愈創(chuàng)木脂）試驗可呈現(xiàn)陽性反應。當出血量達50～70ml以上，可表現(xiàn)為黑糞。嚴重性出血指3小時內需輸箅1500ml才能糾正其休克。嚴重性出血性質又可分為大量出血（massive bleeding）即指每小時需輸血300ml才能穩(wěn)定其血壓者；最大量出血（major hemorrhage）即指經輸血1000ml后血紅蛋白仍下降到10g/dl以下者。持續(xù)性出血指在24小時之內的2次胃鏡所見均為活動性出血，出血持續(xù)在60小時以上，需輸箅3000ml才能穩(wěn)定循環(huán)者。再發(fā)性出血指2次出血的時間距離至少在1～7天。如果出血量不超過400ml，由于輕度的血容量減少可很快被組織過500ml，失血又較快時，患者可有頭昏、乏力、心動過速和血壓偏低等表現(xiàn)，隨出血量增加，癥狀更加顯著，甚至引起出血性休克。
對于上消化道出血量的估計，主要根據(jù)血容量減少所致周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，特別是對血壓、脈搏的動態(tài)觀察。根據(jù)病人的血紅細胞計數(shù)，血紅蛋白及血細胞壓積測定，也可估計失血的程度。
（三）出血的病因和部位的診斷
1.病史與體征 消化性潰瘍患者80%～90%都有長期規(guī)律性上腹疼痛史，并在飲食不當、精神疲勞等誘因下并發(fā)出血，出血后疼痛減輕，急診或早期胃內鏡檢查即可發(fā)現(xiàn)潰瘍出血灶。嘔出大量鮮紅色血而有慢性肝炎、血吸蟲病等病史，伴有肝掌、蜘蛛痣、腹壁靜脈曲張、脾大、腹水等體征時，以門脈高壓食管靜脈曲張破裂出血為最大可能。45歲以上慢性持續(xù)性糞便匿血試驗陽性，伴有缺鐵性貧血者應考慮胃癌或食管裂孔疝。有服用消炎止痛或腎上腺皮質激素類藥物史或嚴重創(chuàng)傷、手術、敗血癥時，其出血以應激性潰瘍和急性胃粘膜病變為可能。50歲以上原因不明的腸梗阻及便血，應考慮結腸腫瘤。60歲以上有冠心、心房顫動病史的腹痛及便血者，缺血性腸病可能大。突然腹痛，休克，便血者要立即想到動脈瘤破裂。黃疸，發(fā)熱及腹痛者伴消化道出血時，膽道源性出血不能除外，常見于膽管結石或膽管蛔蟲癥。
2.特殊診斷方法 近年來道出血的臨床研究有了很大的進展，除沿用傳統(tǒng)方法一-X線鋇餐或久灌檢查之外，內鏡檢查已普遍應用，在診斷基礎上又發(fā)展了血治療。
(1)X線鋇劑檢查：僅適用于出血已停止和病情穩(wěn)定的患者，其對急性消化道出血病因診斷的陽性率不高。
(2)內鏡檢查
(3)血管造影
(4)放射性核素顯像：近年應用放射性核素顯像檢查法來發(fā)現(xiàn)活動性出血的部位，其方法是靜脈注射99m锝膠體后作腹部掃描，以探測標記物從血管外溢的證據(jù)，可直到初步的定向作用。
（四）判斷是否繼續(xù)出血
臨床上不能單憑血紅蛋白在下降或大便柏油樣來判斷出血是否繼續(xù)。因為一次出血后，血紅蛋白的下降有一定過程，而出血1000ml，柏油樣便可持續(xù)1～3天，大便匿血可達1周，出血2000ml，柏油樣便可持續(xù)4～5天，大便匿血達2周。有下列表現(xiàn)，應認為有繼續(xù)出血。
1．反覆嘔血、黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅以致鮮紅色血便。
2．胃管抽出物有較多新鮮血。
3．在24h內經積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，一般狀況未見改善；或經過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。
4．血紅蛋白、紅細胞計數(shù)與紅細胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織細胞計數(shù)持續(xù)增高?！?/p>
預防
1. 應在醫(yī)生指導下積極治療原發(fā)病，如消化性潰瘍及肝硬化等。
2. 生活要有規(guī)律。飲食要定時有節(jié)，切忌暴飲暴食，忌酒忌煙，不要飲用濃茶和咖啡。
3. 注意藥物的使用，應盡量少用或不用對胃有刺激性的藥物，如必需使用時，應加用保持胃粘膜藥物。
4. 要定期體檢，以期發(fā)現(xiàn)早期病變，及時治療，在出現(xiàn)頭昏等貧血癥狀時，應盡早上醫(yī)院檢查。
以上就是下消化道出血的預防方法，其實很簡單，都是我們平時應該注意的習慣?！ ?/p>
治療
消化道出血屬急癥，應邊檢查邊治療：尋找出血原因，針對病因進行治療，對急性大量出血者，應根據(jù)老年人出血后生理變化特點，迅速作出處理，患者應絕對臥床休息，保持安靜；采取平臥位，兩膝彎曲或抬高下肢，應避免低頭位時影響呼吸功能以及將血液吸入氣管，并有利于維持有效循環(huán)血量，僅有黑糞者可不必禁食，嘔血停止后，可進溫涼米湯，豆?jié){或牛奶，而對食管靜脈曲張破裂出血患者，應該禁食，一般來說，進食流質可減少胃饑餓性收縮，能中和胃酸和恢復體力，有利康復。
發(fā)生出血后，在檢查的同時要進行緊急處理，包括立即輸液，必要時輸血或胃內給冷鹽水洗胃及必要的止血藥(云南白藥，三七粉，凝血酶等；靜脈內滴注甲氰咪胍或雷尼替丁，法莫替丁等)，還可通過內窺鏡局部噴酒藥物等。近些年來采用的高頻電凝和激光止血等新技術，有效率達94%-95%，此法適于不宜做緊急外科手術者，對肝硬化出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張破裂出血時，還可在內窺鏡下注射硬化劑止血。
一般治療
臥床休息；觀察神色和肢體皮膚是冷濕或溫暖；記錄血壓、脈搏、出血量與每小時尿量；保持靜脈能路并測定中心靜脈壓。保持病人呼吸道通暢，避免嘔血時引起窒息。大量出血者宜禁食，少量出血者可適當進流質。多數(shù)病人在出血后常有發(fā)熱，一般毋需使用抗生素。
補充血容量
當血紅蛋白低于9g/dl，收縮血壓低于12kPa(90mmHg)時，應立即輸入足夠量的全血。對肝硬化站靜脈高壓的患者要提防因輸血而增加門靜脈壓力激發(fā)再出血的可能性。要避免輸血、輸液量過多而引起急性肺水腫或誘發(fā)再次出血。
止血處理
1.胃內降溫 通過胃管以10～14℃冰水反復灌洗胃腔而使胃降溫。從而可使其血管收縮、血流減少并可使胃分泌和消化受到抑制。出血部位纖維蛋白溶解酶活力減弱，從而達到止血目的。
2.口服止血劑 消化性潰瘍的出血是粘膜病變出血，采用血管收縮劑如去甲腎上腺素8mg加于冰鹽水150ml分次口服，可使出血的小動脈強烈收縮而止血。此法不主張在老年人使用。
3.抑制胃酸分泌和保護胃粘膜 H2受體拮抗劑如甲氰咪胍因抑制胃酸提高胃內pH的作用，從而減少H+反 彌散，促進止血，對應激性潰瘍和急性胃粘膜病變出血的防治有良好作用。近年來作用于質子泵的制酸劑奧美拉唑，是一種H+、K+ATP酶的阻滯劑，大量出血時可靜脈注射，一次mg。
4.內鏡直視下止血 局部噴灑5%Monsell液（堿式硫酸鐵溶液），其止血機制在于可使局部胃壁痙攣，出血周圍血管發(fā)生收縮，并有促使血液凝固的作用，從而達到止血目的。內鏡直視下高頻電灼血管止血適用于持續(xù)性出血者。由于電凝止血不易精確凝固出血點，對出血面直接接觸可引起暫時性出血。近年已廣泛開展內鏡下激光治療，使組織蛋白凝固，小血管收縮閉合，立即直到機械性血管閉塞或血管內血栓形成的作用。
(1)氣囊壓迫：是一種有效的，但僅是暫時控制出血的非手術治療方法。半個世紀以來，此方法一直是治療食管靜脈曲張大出血的首選方法，近期止血率90%。三腔管壓迫止血的并發(fā)癥有：①呼吸道阻塞和窒息；②食管壁缺血、壞死、破裂；③吸入性肺炎。最近幾年，對氣囊進行了改良，在管腔中央的孔道內，可以通過一根細徑的纖維內鏡，這樣就可以直接觀察靜脈曲張出血及壓迫止血的情況。
(2)降低門脈壓力的藥物治療：使出血處血流量減少，為凝血過程提供了條件，從而達到止血。不僅對靜脈曲張破裂出血有效，而且對潰瘍、糜爛，粘膜撕裂也同樣有效?？蛇x用的藥物有血管收縮劑和血管擴張劑二種：①血管加壓素及其衍生物，以垂體后葉素應用最普遍，劑量為0.4u/分連續(xù)靜脈滴注，止血后每12小時減0.1u/分?？山档烷T脈壓力8.5%，止血成功率50%～70%，但復發(fā)出血率高，藥物本身可致嚴重并發(fā)如門靜脈系統(tǒng)血管內血栓形成，冠狀動脈血管收縮等，應與硝酸甘油聯(lián)合使用。本品衍生物有八肽加壓素、三甘氨酰賴館酸加壓素。②生長抑素及其衍生物：近年合成了奧曲肽（善得定，Sandostatin），能減少門脈主干血流量25%～35%，降低門脈壓12.5%～16.7%，又可同時使內臟血管收縮及抑制胃泌素及胃酸的分泌。適用于肝硬化食管靜脈曲張的出血，其止血成功率70%～87%。對消化性潰瘍出血之止血效率87%～100%。靜脈緩慢推注100μg，繼而每小時靜滴最為25μg。③血管擴張劑：不主張在大量出血時用，而認為與血管收縮劑合用或止血后預防再出時用較好。常用硝苯啶與硝鹽在藥物如硝酸甘油等，有降低門脈壓力的作用。
老年人謹防消化道出血
發(fā)生在上消化道(包括食管，胃，十二指腸，空腸上段)以及來自膽道或胰管的出血，是老年人常見的急癥，上消化道出血時以哎血或黑糞為主要癥狀，大量出血時常伴有一系列臨床表現(xiàn)。
引起老年人上消化道出血的原因有：
1．消化性潰瘍：
占首位(約占50%左右)。出血是潰瘍病活動的表現(xiàn)，是由于潰瘍周圍小血管充血，破列所致。當過度疲勞，情緒緊張，飲食不當及服用損作胃粘膜的藥物(如阿斯匹林)等均可引起消化性潰瘍活動而致出血，老年上消化道出血患者中胃潰瘍多于十二指腸潰瘍，大多數(shù)出血者，平時可無癥狀，而以出血為首發(fā)癥狀。
2．食管病變：
如肝炎后肝硬化或血吸蟲病肝硬化患者可發(fā)生食管靜脈曲張破裂出血，胃酸的反流及腐蝕作用，粗糙堅硬食物的損傷以及腹腔內壓力增高，均可成為出血的誘因，約有30%左右的食管靜脈曲張患者出現(xiàn)消化道出血并非是曲張的靜脈破裂，而是由于同時合并的潰瘍病或胃粘膜病變引起，此外，老年人食管潰瘍，食管癌均導致出血。
3．出血性胃炎：
老年人習慣服用阿斯匹林，消炎痛，保太松，布洛芬，氨茶堿，氯化鉀，酒精及長期應用激素等，均可損傷胃粘膜而引起出血。
4．胃惡性病變：
如胃癌，胃肉瘤等，隨著年齡的增長，老年人胃癌引起出血的發(fā)生率增高，主要由于癌組織缺血性壞死而致糜爛或潰瘍侵蝕血管引起出血。
5．其他：
如嚴重肺心病，中風等嚴重疾患；中毒，外傷等引起的應激性潰瘍出血等。
出血常常突然發(fā)生，患者往往先有惡心，然后嘔血，繼而排出黑便，嘔出的內容物常呈咖啡色，但有進度也可呈暗紅色或鮮紅色，這主要取決于出血量的多少和在胃內停留時間的長短，黑大便往往呈柏油狀，所以又叫柏油便，但在出血量大，血便排出很快時，也可呈暗紅色。如老年人出現(xiàn)嘔咖啡色液體或排柏油樣大便時，要立即進行治療。一般認為，黑大便的出現(xiàn)，說明每日出血量在50-70毫升以上；當胃內儲積血量在250-300毫升進度便可引起嘔血，如出血量超過400毫升時，便可出現(xiàn)頭昏，乏力，心跳，氣短，面色蒼白，出汗，脈搏細速，高壓下降甚至休克等征象，如挽救不及時，可危及生命。
參看
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給消化道出血條目的留言--Zhaoe1986 2017年11月19日 (日) 21:46 (CST) 留言：中國版的醫(yī)學維基百科，為您們的辛勤付出鼓掌。ID:zhaoe19862017年11月19日--Zhaoe1986 2017年11月19日 (日) 21:46 (CST) 給消化道出血條目的留言--220.163.206.40 2018年4月7日 (六) 12:26 (CST) 留言： 今日再次收治消化道出血病人，回來溫習下 | |
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