因此，反流性食管炎通常是反流的膽汁和胃酸共同作用于食管粘膜的結(jié)果，而在膽汁引起食管損傷前，必先存在幽門和LES功能失調(diào)；反流性食管炎者多伴有胃炎?；瑒有?a href="/w/%E9%A3%9F%E7%AE%A1%E8%A3%82%E5%AD%94%E7%96%9D" title="食管裂孔疝">食管裂孔疝因常致LES和幽門功能失調(diào)而易并發(fā)本病；十二指腸潰瘍多伴以高胃酸分泌而易致胃竇痙攣與幽門功能障礙，故并發(fā)本病也較多。肥胖、大量腹水、妊娠后期、胃內(nèi)壓增高等因素均可誘發(fā)該病?！　?/p>

發(fā)病機(jī)制

正常生理情況下管狀食管進(jìn)入胃囊斜向右側(cè)成一角度稱His角，將胃底推向食管起到活瓣作用，機(jī)械地

食管炎胃鏡

把防止胃食管的反流。賁門部食管入口處的黏膜聚攏多及食管下的高壓區(qū)亦均為防止反流的重要因素。這些正常解剖關(guān)系均起著防止胃食管反流的作用。破壞了防止胃食管反流機(jī)制，食管胃接合部閉合不全就會導(dǎo)致頻繁反流。

造成胃食管反流的意見不一，一般認(rèn)為胃食管反流病人的膈食管膜附著點較正常人低，腹內(nèi)食管段很短或消失。使整個食管段經(jīng)受低于大氣壓的負(fù)壓，使食管腔擴(kuò)大而發(fā)生反流。另一可能發(fā)生反流的機(jī)制是膈食管膜的張力增加，使食管遠(yuǎn)端經(jīng)常受牽拉而開放。發(fā)生反流常在體重超常病人或過度用力或姿勢不當(dāng)時發(fā)生。例如肥胖病人中的膈食管膜部位有較多脂肪，減少了附著于食管腹段的長度。重吸煙及飲酒者有非特異性食管炎，使膈食管膜及遠(yuǎn)端食管有粘連，亦減少了腹段食管的長度。上述的假設(shè)均涉及膈食管膜的異常。

反流在一定程度上是生理性的，若并發(fā)食管炎則成為病理性。食管上皮長期暴露于反流的胃酸，是造成食管炎的原因。食管黏膜與胃酸接觸持續(xù)的時間決定于反流的頻率及每次反流持續(xù)的時間，并由食管對酸清除的速度而定。經(jīng)24h連續(xù)監(jiān)測食管內(nèi)pH值，其正常值是5.0～6.8，pH值低于4.0被認(rèn)為是存在反流，因為pH 1.8～3.8時是蛋白酶最適當(dāng)活動的上限。在直立位及清醒狀態(tài)時，因為重力清除及吞咽動作以及堿性唾液的中和作用，正常人的反流不造成損害。頻繁的反流，尤其在仰臥及深睡時，食管無活動，雖然反流少，但清除慢，沒有重力幫助清除，亦沒有唾液的中和作用，因而反流性食管炎的發(fā)生率就高。反流物的性質(zhì)除食物外，胃液內(nèi)含有酸、蛋白酶及黏液，加之膽鹽、胰酶對食管黏膜極為敏感，均可發(fā)生食管炎或食管功能改變，或二者均有。綜合以上諸因素，反流促進(jìn)了食管炎的發(fā)生。

慢性反流病人，潰瘍的黏膜愈合后，新生上皮由食管胃接合部柱狀上皮代替。賁門上端柱狀上皮超過3cm時稱之為Barrett食管或柱狀上皮癥。若持續(xù)有反流存在，在鱗柱狀上皮交界處可出現(xiàn)潰瘍，有發(fā)生腺癌的高度危險性。　　

臨床表現(xiàn)

1、胸骨后燒灼感或疼痛：胸骨后燒灼感或疼痛為該病的反面主要癥狀。癥狀多在食后1小時左右發(fā)生，半臥位、軀體前屈或劇烈運動可誘發(fā)，在服用酸劑后可消失，而過熱、過酸食物則可使之加重。胃酸缺乏者，燒灼感主要由膽汁反流所致，而服用酸劑的效果顯著。燒灼感的嚴(yán)重程度不一定與病變的輕重一致。嚴(yán)重食管炎尤其在瘢痕形成者，可無或僅有輕微燒灼感。

2、胃、食管反流：每餐后、躺體前屈或夜間臥床睡覺時，有酸性液體或食物從胃、食管反流至咽部或口腔。此癥狀多在胸骨后燒灼感或燒灼疼痛發(fā)生前出現(xiàn)。

3、咽下困難：初期常可因食管炎引起繼發(fā)性食管痙攣而出現(xiàn)間歇性咽下困難。后期則可由于食管瘢痕形成狹窄，燒灼感和燒灼痛逐漸減輕而為永久性咽下困難所替代，進(jìn)食固體食物時可引起堵塞感或疼痛。

4、出血及貧血：嚴(yán)重食管炎者可出現(xiàn)食管粘膜糜爛而致出血，多為慢性少量出血。長期或大量出血均可導(dǎo)致缺鐵性貧血?！　?/p>

并發(fā)癥

本病除可致食管狹窄、出血、潰瘍等并發(fā)癥外，反流的胃液尚可侵蝕咽部、聲帶和氣管而引起慢性咽炎、慢性聲帶炎和氣管炎，臨床上稱之Delahunty綜合征。胃液反流和吸入呼吸道尚可致吸入性肺炎。近年來的研究已表明GER與部分反復(fù)發(fā)作的哮喘、咳嗽、夜間呼吸暫停、心絞痛樣胸痛有關(guān)。　　

檢查

食管放射檢查

1. 體檢：注意是否過度肥胖，有無口腔炎、慢性咽喉炎、聲帶炎、氣管炎及吸入性肺炎等并發(fā)癥。
2. 上消化道鋇餐X線檢查：注意有無胃-食管反流、食管裂孔疝或食管狹窄，并了解胃和十二指腸情況。
3. 內(nèi)鏡及活組織檢查：內(nèi)鏡下可將食管炎癥病變分為5級，0級為正常粘膜；1級為食管下段有一處或幾處表現(xiàn)為充血或伴有滲出的非融合性病變；2級為融合性病變，但尚未呈環(huán)周病變，表現(xiàn)為充血、糜爛和滲出；3級為環(huán)周病變，表現(xiàn)為糜爛和滲出；4級呈慢性病變，表現(xiàn)為潰瘍、狹窄、Barrett食管等。
4. 核素胃食管反流檢查：用同位素標(biāo)記液體觀察平臥位及腹部加壓時，有無過多的胃食管反流。
5. 食管滴酸試驗：患者取坐位，插鼻胃管并固定于距門齒30～35cm處，先滴入生理鹽水5～10ml，共15min，若無不適，再以同法滴入0.1mol鹽酸15min，若出現(xiàn)胸骨后疼痛或灼熱感為陽性。
6. 心電圖：疼痛發(fā)作時應(yīng)行心電圖檢查，以便與心絞痛鑒別。

診斷

反流性食管炎的診斷是基于：①有反流癥狀；②內(nèi)鏡下可能有反流性食管炎的表現(xiàn)；③食管過度酸反流的客觀證據(jù)。如患者有典型的燒心和反酸癥狀，可作出胃食管反流病的初步I臨床診斷：內(nèi)鏡檢查如發(fā)現(xiàn)有反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病變，本病診斷可成立。對有典型癥狀而內(nèi)鏡檢查陰性者，行24小時食管pH監(jiān)測，如證實有食管過度酸反流，診斷成立。 　

鑒別診斷

反流性食管炎常與下述疾病相混淆：

1、冠心病：以胸悶短氣或發(fā)作性心胸疼痛為主，常于勞累后發(fā)作，多無胸骨：后燒灼感及吞咽困難。心電圖示ST-T呈缺血性改變。食管滴酸試驗陰性。

2、食管癌、食管痹：以噎膈為主癥，食管鏡檢及X線吞鋇檢查可作鑒別。

3、消化性潰瘍：疼痛多位于胃脘部，常呈慢性、節(jié)律性、季節(jié)性與周期性發(fā)作，X線鋇餐及纖維胃鏡檢查在胃或十二指腸球部可見潰瘍病變。

4、癔癥球：是指病人主訴喉部有異物感，不能起始吞咽，有堵塞感，臨床檢查未見器質(zhì)性病變。認(rèn)為是胃部高位反流造成食管上部刺激所致。有時為少數(shù)病人的僅有的癥狀而導(dǎo)致誤診。　　 　

治療

內(nèi)科治療

內(nèi)科治療的目的是減輕反流及減少胃分泌物的刺激及腐蝕。一般無主訴癥狀的滑動疝不需治療。有輕度反流性食管炎癥狀或因年齡、合并其他疾病及不愿手術(shù)者可行內(nèi)科治療。對肥胖病人應(yīng)減輕體重可減少腹內(nèi)壓及反流。避免持重、彎腰等動作，勿穿過緊衣褲。睡眠時抬高床頭15cm，睡前6h勿進(jìn)食，忌煙酒，均可減輕食管反流的發(fā)作。

藥物治療方面可用制酸劑中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性。對胃排空延長可用胃動力藥物如多潘立酮(嗎丁啉)等，H2受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制藥可減少胃酸及蛋白酶分泌。藻酸鹽可漂浮在胃液表面，防止胃液反流。

（一）促進(jìn)食管和胃的排空

1、多巴胺拮抗劑 此類藥物能促進(jìn)食管、辦的排空，增加LES的張力。此類藥物包括甲氧氯普胺(metclopramide,胃復(fù)安)和多潘立酮(domperidone,嗎丁啉)，均為10～20mg，每天3～4次，睡前和餐前服用。前者如劑量過大或長期服用，可導(dǎo)致錐體外系神經(jīng)癥狀，故老年患者慎用；后者長期服用亦可致高催乳素血癥，產(chǎn)生乳腺增生、泌乳和閉經(jīng)等不良反應(yīng)。

2、西沙必利(cisapride) 通過腸肌叢節(jié)后神經(jīng)能釋放乙酰膽堿而促進(jìn)食管、胃的蠕動和排空，從而減輕胃食管反流。10～20mg，每天3～4天，幾無不良反應(yīng)。

3、擬膽堿能藥 烏拉膽堿(bethanechol)能增加LES的張力，促進(jìn)食管收縮，加快食管內(nèi)酸性食物的排空以改善癥狀，每次mg、每天3～4次。本口能刺激胃酸分泌，長期服用要慎重。

(二)降低胃酸

① 制酸劑可中和胃酸，從而降低胃蛋白酶的活性，減少酸性胃內(nèi)內(nèi)容物對食管粘膜的損傷。堿性藥物本身也還具有增加LES張力的作用。氫氧化鋁凝膠10～30ml及氧化鎂0.3g，每日～4次。藻朊酸泡沫劑(gariscon,alginate)含有藻朊酸、藻酸鈉及制酸劑，能漂浮于胃內(nèi)容物的表面，可阻止胃內(nèi)容物的反流。

② 組胺H2受體拮抗劑：甲氰咪胍(cimetidine)、呋硫硝胺(ranitidine)和法莫替丁(famotidine)等均可選用，其劑量分別為200mg，3～4/d;150mg，2次/d和30mg/d。療程均為6～8周。該類藥物能強烈抑制胃酸分泌而改善胃食管的酸反流。上述癥狀如不能改善時，可增加劑量至2～3倍 。

③ 質(zhì)子泵抑制劑：該類藥物能阻斷壁細(xì)胞的H+-K+-ATP酶而美拉唑(omeprazole)和蘭索拉唑(lansoprazole)已廣泛使用于臨床，前者20mg/d，后者30mg/d，即可改善其癥狀。

(三)聯(lián)合用藥：促進(jìn)食管、胃排空藥和制酸劑聯(lián)合應(yīng)用有協(xié)同作用，能促進(jìn)食管炎的愈合。亦可用多巴胺拮抗劑或西沙必利與組胺H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑聯(lián)合應(yīng)用。

手術(shù)治療

修補疝裂孔、抗反流糾正食管狹窄。

手術(shù)的適應(yīng)證：

① 食管旁裂孔疝

② 裂孔疝合并有反流性食管炎，癥狀反復(fù)發(fā)作經(jīng)內(nèi)科治療無效。

③ 反流性食管炎已出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥如反復(fù)呼吸道炎癥、食潰瘍、出血、瘢痕性狹窄

④ 巨大裂孔疝出現(xiàn)壓迫或梗阻癥狀者。食管旁裂孔疝可行疝的修補，同時應(yīng)行抗反流手術(shù)，以免術(shù)后發(fā)生反流。解除食管狹窄的治療先經(jīng)擴(kuò)張治療，如無效者須手術(shù)治療。　　

中醫(yī)治療

1.肝胃郁熱證 :證見口中泛酸 ,胃脘脹痛 ,兩脅脹悶 ,噯腐酸臭 ,口干口苦 ,心煩易怒 ,大便秘結(jié) ,舌質(zhì)紅 ,苔黃膩 ,脈弦滑。此為肝胃郁熱 ,胃失和降。治用清肝泄火、和胃降逆法 ,方用左金丸加減 :黃連 6g ,吳茱萸 5g,梔子 10g ,黃芩 10g ,烏賊骨 20g ,煅瓦楞 30g。

2.肝胃不和證 :證見反酸噯氣 ,兩脅脹痛 ,胃脘脹滿 ,胸骨后疼痛 ,食欲不振 ,大便不暢 ,舌淡紅 ,苔薄白 ,脈弦。此為肝氣郁結(jié) ,胃失和降。治宜疏肝理氣 ,和胃降逆 ,方用柴胡疏肝散加減 :柴胡10g ,白芍 10g ,陳皮 10g ,枳殼 10g ,香附 10g ,川芎 10g ,炙甘草 5g。3.脾虛氣滯證 :證見反酸或泛吐清水 ,胃脘脹滿 ,胸骨后隱隱作痛 ,噯氣則舒 ,食欲減退 ,大便不調(diào) ,舌質(zhì)淡 ,苔薄白 ,脈弦細(xì)。此為脾虛氣滯 ,胃失和降。治宜健脾消脹 ,和胃降逆 ,方用健脾消脹方加減 (我院傳統(tǒng)藥方 ):黨參 20g ,茯苓 20g ,枳實 10g,厚樸 10g ,炒白術(shù) 20g ,焦三仙 30g ,丹參 15g。

4.脾胃虛寒證 :證見泛吐酸水 ,嘔吐清涎 ,胃脘隱痛 ,脹悶不舒 ,喜暖喜按 ,納差 ,喜熱飲 ,大便稀溏 ,舌質(zhì)淡 ,苔白膩 ,脈沉遲。此為脾胃虛弱 ,肝氣犯胃所致。治宜健脾溫中 ,疏肝理氣 ,方用理中湯加減 :黨參 20g ,茯苓 20g ,炒白術(shù) 20g ,干姜 10g ,炙甘草 5g。

5.氣虛血瘀證 :證見反酸日久 ,胸骨后疼痛難忍 ,吞咽困難 ,飲食不下 ,咽中可有異物感 ,面色不華 ,倦怠乏力 ,形體消瘦 ,口干咽燥 ,舌質(zhì)暗 ,有瘀點 ,脈弦澀。此為氣陰兩虛 ,血脈瘀阻。治宜益氣養(yǎng)陰 ,化瘀散結(jié) ,方用啟膈散加減 :沙參 10g ,茯苓 15g ,郁金 10g ,砂仁殼 5g ,川貝 10g ,丹參 15g ,荷葉蒂 10g ,杵頭糠 10g?！　?/p>

預(yù)防

1、忌酒戒煙：由于煙草中含尼古丁，可降低食管下段括約肌壓力，使其處于松弛狀態(tài)，加重返流；酒的主要成分為乙醇，不僅能刺激胃酸分泌，還能使食管下段括約肌松弛，是引起胃食管返流的原因之一。

2、注意少量多餐，吃低脂飲食，可減少進(jìn)食后返流癥狀的頻率。相反，高脂肪飲食可促進(jìn)小腸粘膜釋放膽囊收縮素，易導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物返流。

3、晚餐不宜吃得過飽，避免餐后立刻平臥。

4、肥胖者應(yīng)該減輕體重。因為過度肥胖者腹腔壓力增高，可促進(jìn)胃液返流，特別是平臥位更嚴(yán)重，應(yīng)積極減輕體重以改善返流癥狀。

5、保持心情舒暢，增加適宜的體育鍛煉。

6、就寢時床頭整體宜抬高10厘米～15厘米，對減輕夜間返流是個行之有效的辦法。

7、盡量減少增加腹內(nèi)壓的活動，如過度彎腰、穿緊身衣褲、扎緊腰帶等。

8、應(yīng)在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，避免亂服藥物產(chǎn)生的副作用。

參看

• 《老年百病防治》- 反流性食管炎

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