暈厥
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暈厥(又稱錯腋)是大腦一時性缺血、缺氧引起的短暫的意識喪失。暈厥與昏迷不同，昏迷的意識喪失時間較長，恢復(fù)較難。暈厥與休克的區(qū)別在于休克早期無意識障礙，周圍循環(huán)衰竭征象較明顯而持久。對暈厥病人不可忽視，應(yīng)及時救治。
暈厥是臨床常見的綜合征，具有致殘甚至致死的危險，表現(xiàn)為突然發(fā)生的肌肉無力，姿勢性肌張力喪失，不能直立及意識喪失。暈厥有一定的發(fā)病率，甚至在正常人也可能出現(xiàn)。國外報道暈厥可見于3％的男性和3.5％的女性，占急診科病人的3％和住院病人的6％。由于發(fā)作多呈間斷性，存在多種潛在病因，同時缺乏統(tǒng)一的診療標準，部分暈厥病例不易診斷且涉及多個科室。因此，詳細了解暈厥的機制、臨床表現(xiàn)和診療方法對于臨床工作非常重要。
首先暈厥須與其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀如昏厥、眩暈、跌倒發(fā)作、癲癇的癇性發(fā)作等相區(qū)別?；柝手讣∪鉄o力伴有不能直立將要跌倒的感覺，但意識尚保留，故有時稱“暈厥前狀態(tài)”。眩暈主要是感到自身或周圍事物旋轉(zhuǎn)。跌倒發(fā)作是突然發(fā)生的下肢肌張力消失以致跌倒，能即刻起立并繼續(xù)行走，多見于椎基底動脈一過性缺血。上述三者都不出現(xiàn)意識喪失。有時暈厥與癲癇中癇性發(fā)作不易鑒別，具體方法詳見后述。暈厥發(fā)作幾乎總是直立位置，通?；颊哂幸环N難受的感覺預(yù)示即將發(fā)生昏倒。接著，頭暈和地板或周圍物體隨著搖晃的感覺，并出現(xiàn)精神混亂，打呵欠，眼前暗點，視物模糊，耳鳴，伴或不伴惡心嘔吐，面色蒼白，大量冷汗。一些緩慢發(fā)生的病例中允許患者有時間保護不致受傷，另一些則突發(fā)無先兆。
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病因分類
關(guān)于暈厥的分類目前有很多不同的觀點，各型暈厥的名稱也存在一定爭議。表比較合理的一種分類法。其中非心源性暈厥更常見，但心源性暈厥更嚴重。
心源性暈厥
心律失常
- 緩慢性心律失常：心動過緩與停搏，病竇綜合征，心臟傳導(dǎo)阻滯等
- 快速性心律失常：陣發(fā)性室上性心動過速、室性心動過速等
- 長QT綜合征
器質(zhì)性心臟病
- 急性心排出量受阻：1）左室流出道受阻：主動脈瓣狹窄，左房粘液瘤，活瓣樣血栓形成等；2）右室流出道受阻：肺動脈瓣狹窄，原發(fā)肺動脈高壓，肺栓塞等。
- 心肌病變和先天性心臟病：急性心肌梗死，F(xiàn)allot四聯(lián)癥等
非心源性因素引起的暈厥
神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥
體位性低血壓
體位性低血壓又叫直立性脫虛，是由于體位的改變，如從平臥位突然轉(zhuǎn)為直立，或長時間站立發(fā)生的腦供血不足引起的低血壓，可導(dǎo)致暈厥。
腦源性暈厥
- 腦血管?。?a href="/index.php?title=%E8%84%91%E5%8A%A8%E8%84%89&action=edit&redlink=1" class="new" title="腦動脈（尚未撰寫）" rel="nofollow">腦動脈彌漫性硬化，短暫性缺血發(fā)作等
- 腦血管痙攣
- 大動脈炎，鎖骨下動脈盜血
- 延髓心血管中樞病變
- 偏頭痛
血液成分異常引起的暈厥
精神疾病所致暈厥
發(fā)病機制
暈厥發(fā)作最常見的機制是大腦一時性廣泛性供血不足。其主要原因包括心輸出量下降或心臟停搏；突然劇烈的血壓下降或腦血管普遍性暫時性閉塞。一些其他原因如血液生化和成分的異常也可引起暈厥。從病生理角度講，暈厥和休克都是急性循環(huán)障礙的結(jié)果，但二者發(fā)作速度、嚴重程度和持續(xù)長短不盡相同。休克時，雖心輸出量明顯降低，但四肢和內(nèi)臟小血管代償性收縮，血壓相對維持，而血容量做重新再分配，急需氧和血供的心腦相對獲得多些，故休克期盡管血壓下降，四肢厥冷，但意識相對完好。暈厥時，由于血容量大幅度下降或心輸出量急驟降低，使內(nèi)臟和皮膚小血管收縮作用不能及時發(fā)生，導(dǎo)致血壓下降，血容量再分配得不到保證，腦得不到最低限度供應(yīng)以致發(fā)生意識障礙。
每一種暈厥類型中的意識喪失是由于與意識有關(guān)的那些腦組織血流量降低或腦組織氧利用率下降。腦血流量的大小由心排血量、腦組織灌注壓和腦血管床阻力決定。心排血量降低、腦組織灌注壓降低或腦血管床阻力增高時腦血流量出現(xiàn)減少。腦血管的自我調(diào)節(jié)功能保證腦血流量不依賴系統(tǒng)血壓地維持在一個狹窄的范圍內(nèi)。一個健康成年人可在收縮壓下降到70mmHg的情況下維持腦供血。但老年人和慢性高血壓患者對即使較小的血壓變化也很敏感，發(fā)生暈厥。一般認為，全腦血流減少到約正常時40％即可出現(xiàn)意識喪失，這通常反映心搏出量減少一半或一半以上，直立動脈壓下降到40－50mmHg以下。如缺血只持續(xù)幾分鐘，對腦組織不產(chǎn)生持久影響，如時間過長則使腦部各大動脈供血范圍間的灌注邊緣帶發(fā)生腦組織壞死。不同類型暈厥中意識喪失的深度、時間各不相同。患者有時對周圍事物一概不知，或深昏迷，意識、反應(yīng)能力完全喪失。意識喪失可維持數(shù)秒至數(shù)分鐘，甚至半小時。通?；颊哽o止躺著，肌松弛，但意識喪失后短暫時間肢體、面部可少量陣攣性抽動。括約肌功能通常保存。脈搏微弱。若使患者位于水平位置，引力不阻礙腦部血供，脈搏常有力，面色紅潤，呼吸加深加快，意識恢復(fù)?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1、暈頒發(fā)生于坐位或直立位，且有明顯誘因者，考慮血管抑制性暈厥(單純性暈躍)或體位性低血壓。前者多由于情緒緊張、恐懼、疼痛、疲勞等引起，暈照前常有短時的前驅(qū)癥狀；后者多發(fā)生持久站立或久蹲后突然起立，有某些體質(zhì)虛弱或服用冬眠靈、降壓藥后，多無前驅(qū)癥狀。
2、突然轉(zhuǎn)頭或衣領(lǐng)過緊誘發(fā)暈厥，伴有抽搐、心率減慢、血壓輕度下降者，考慮頸動脈竇綜合征。
3、在劇烈咳嗽之后或睡中醒來排尿時發(fā)生暈厥，考慮咳嗽或排尿性暈厥。
4、暈厥發(fā)生于用力時，考慮重癥貧血，主動脈瓣狹窄或原發(fā)性肺動脈高壓癥。
5、暈厥伴有心律失常、發(fā)紺、蒼白、心絞痛者，考慮心源性暈厥。如急性心源性腦缺血綜合征、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性心動過速、心房纖顫、心室纖顫、心臟驟停、心肌梗死等。若反復(fù)發(fā)生暈厥或癲癇樣抽搐，并有二尖瓣狹窄征象者，應(yīng)考慮左房粘液瘤或左心房巨大血栓形成，其暈厥常發(fā)生于體位改變時。
6、暈厥伴有肢體麻木、偏癱、偏盲、語言障礙等癥狀，考慮一過性腦缺血發(fā)作。
7、暈厥有失眠、多夢、健忘、頭痛病史，考慮神經(jīng)衰弱、慢性鉛中毒性腦病?！ ?/p>
診斷
暈厥作為臨床常見的綜合征具有一定的致殘和致死率。因此盡快對這類患者作出診斷并給予治療具有十分重要的意義。但是很多情況下暈厥患者確診并不容易。詳細了解患者病史，仔細查體（包括測量血壓）和心電圖檢查是診斷暈厥及判斷其發(fā)生原因的三個基本要素。其他一些實驗室和器械檢查也是必要的。
病史
病史和體檢可確診約45％的暈厥患者。病史可使醫(yī)師確定患者屬于暈厥發(fā)作并提供一些有助于診斷和鑒別診斷的信息。采集病史應(yīng)注意既往史，誘發(fā)因素，前驅(qū)癥狀，體位，持續(xù)時間，伴發(fā)癥狀，恢復(fù)情況，家族史等情況。
（1）誘發(fā)因素：發(fā)作于接觸突然的恐懼、疼痛或不愉快圖象、聲音等事件后或體弱者站立過久后首先考慮血管迷走性暈厥。轉(zhuǎn)頭或壓迫頸動脈竇后誘發(fā)的暈厥應(yīng)注意頸動脈竇過敏。體位性低血壓引起的暈厥常由于臥位或蹲位突然站立誘發(fā)。情境性暈厥由咳嗽、排尿等特殊情境誘發(fā)。疲勞、緊張或用力常誘發(fā)心源性暈厥，但訓(xùn)練良好的沒有心臟病的運動員活動后暈厥應(yīng)注意血管迷走性暈厥的可能。若暈厥發(fā)作于改變體位后（彎腰、翻身等）同時伴有心臟雜音則可能是心房粘液瘤或血栓。上肢活動后出現(xiàn)暈厥的患者若發(fā)現(xiàn)雙上肢血壓或脈搏不對稱則應(yīng)注意鎖骨下動脈盜血或主動脈夾層。
（2）前驅(qū)癥狀與體位：血管迷走性暈厥發(fā)作前常現(xiàn)出現(xiàn)頭暈眼花，四肢乏力，冷汗、蒼白等迷走神經(jīng)興奮癥狀。情境性暈厥一般無前驅(qū)癥狀或有短暫的頭暈眼花，接著出現(xiàn)意識喪失。心源性暈厥和廣泛腦血管硬化引起的暈厥常無明顯前驅(qū)癥狀。高血壓腦病引起的暈厥在發(fā)生前有劇烈頭痛和嘔吐。低血糖和過度換氣性暈厥前驅(qū)期長，表現(xiàn)為頭昏乏力，低血糖時出汗明顯。低血糖、過度換氣及多數(shù)心源性暈厥與體位無關(guān)。體位性低血壓誘發(fā)暈厥在患者由臥位站起后很快發(fā)生。反射性暈厥多發(fā)生在坐位或站位。
（3）持續(xù)時間：反射性暈厥持續(xù)時間最短，僅數(shù)秒鐘。過度換氣和低血糖誘發(fā)的暈厥一般歷時數(shù)分鐘，呈逐漸發(fā)展。冠心病引起的暈厥持續(xù)時間長。主動脈瓣狹窄引起的意識喪失可長達10分鐘之久。發(fā)作短暫，無征兆而有心臟病基礎(chǔ)的患者首先考慮心律失常。
（4）伴隨癥狀：體位性低血壓性暈厥發(fā)作時收縮壓可低于60mmHg。疼痛性暈厥常伴面部或咽喉疼痛。心源性暈厥常伴心血管體征如心律失常，血壓下降，紫紺，呼吸困難等，亦可出現(xiàn)短暫的肢體抽搐。腦源性暈厥患者多有失語、偏癱等神經(jīng)系統(tǒng)受損體征。過度換氣患者常有手面麻木感或刺痛。反復(fù)發(fā)作伴多種軀體不適而不伴心臟病的暈厥一般源于精神疾病。
（5）發(fā)作后恢復(fù)情況：反射性暈厥發(fā)作后迅速恢復(fù)，少數(shù)有片刻軟弱無力。心源性暈厥常有胸悶，呼吸急促，乏力；嚴重者呼吸困難，心絞痛；極嚴重者可猝死。
（6）既往史和家族史：有暈厥或猝死家族史的暈厥患者應(yīng)注意長QT綜合征、肥厚性心肌病或WPW綜合征的可能。在老年暈厥患者應(yīng)特別注意其服藥史，尤其是更換藥物和服用新藥物時。
體格檢查
對暈厥患者應(yīng)立即測量脈搏、心率、血壓，同時注意有無面色蒼白，呼吸困難，周圍靜脈曲張。尤其應(yīng)注意體位性低血壓，雙上肢血壓和心腦系統(tǒng)體征的檢查。立位血壓應(yīng)在患者平臥5分鐘后站起3分鐘后測定。
一些特殊的病史、癥狀或體征往往提示某種類型暈厥的可能。
輔助檢查和特殊檢查
一般所有暈厥患者都建議進行心電圖檢查。暈厥患者血電解質(zhì)、血常規(guī)、肝腎功能檢查一般難以獲得有意義信息故不作為常規(guī)檢查，除非病史和體檢提示上述指標可能存在問題。疑為心源性暈厥而常規(guī)心電圖不能發(fā)現(xiàn)異常者應(yīng)行心電監(jiān)測和超聲心動檢查以了解心臟情況。若懷疑存在心律失常而心電監(jiān)測無陽性發(fā)現(xiàn)可采用心內(nèi)刺激的電生理描記。刺激時約有2/3患者出現(xiàn)室性心動過速、束支傳導(dǎo)阻滯、心房撲動、病竇綜合征等。這種方法對缺血性心臟病和既往心?；颊哂刑貏e的價值。似有植物神經(jīng)功能異常者可做植物神經(jīng)功能檢查。疑有器質(zhì)性神經(jīng)系統(tǒng)疾病應(yīng)做腦電圖，頭顱CT或MRI檢查明確中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病性質(zhì)。疑有肺功能不全、低血糖者應(yīng)做動脈血氣和血糖測定。
復(fù)發(fā)性暈厥患者若兩次發(fā)病間期無自發(fā)發(fā)作而診斷不清時，可考慮誘導(dǎo)發(fā)作。通過再現(xiàn)發(fā)作常可使一些暈厥診斷明確，如頸動脈竇過敏，體位性低血壓，咳嗽性暈厥（Valsalva手法：緊閉聲門時呼氣）。過度換氣伴暈厥患者可讓之快速深呼吸2-3分鐘誘發(fā)暈厥。這一操作亦有治療價值。當患者了解到簡單通過控制呼吸就能任意產(chǎn)生或減輕癥狀時，作為疾病基礎(chǔ)的焦慮可得到一定的改善。在上述情況中，最重要的不在于能否誘發(fā)癥狀（上述操作在健康人中也?？烧T發(fā)出癥狀），而在于是否發(fā)生于自發(fā)性發(fā)作中的癥狀的確在人為發(fā)作中再現(xiàn)。
頭向上傾斜試驗（HUT）對于暈厥的鑒別診斷有重要意義，特別是反復(fù)發(fā)作而無器質(zhì)性心臟病的病例。對于明確診斷的單發(fā)血管迷走性暈厥不需此試驗。其原理是：由臥位起立時靜脈容積增加，心室前負荷減少，心輸出量減少，主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器張力下降，迷走神經(jīng)傳入張力下降，而交感神經(jīng)傳出張力增加。因此正常人的反應(yīng)是心率稍增加，收縮壓稍降低，舒張壓稍增加，平均動脈壓不變。在神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥中，突然減少回心血量可導(dǎo)致心室近乎完全排空的高收縮狀態(tài)，進而過度刺激位于左室下后壁機械感受器C纖維，迷走神經(jīng)傳入信號增加，導(dǎo)致神經(jīng)中樞矛盾性心率下降和外周血管擴張及低血壓。操作于上午9-12時進行?；颊?a href="/w/%E7%A9%BA%E8%85%B9" title="空腹">空腹，在試驗臺平臥15分鐘同時描記心電圖、血壓和心率。隨后頭向上傾斜60－80o，保持30－45分鐘或至出現(xiàn)心動過緩、血壓下降等暈厥前或暈厥癥狀。試驗開始同時使用一些藥物可提高試驗陽性率，但對特異性有一定影響。如普魯卡因胺，異丙腎上腺素等。特別是舌下含服硝酸甘油0.3mg方便且耐受性好，尤其在老年人和冠心病患者，建議使用。試驗結(jié)束后保持臥位至癥狀消失。主動脈瓣狹窄，左室流出道狹窄，二尖瓣狹窄，冠脈近端病變和嚴重腦血管病患者應(yīng)避免傾斜試驗?！ ?/p>
鑒別診斷
暈厥與眩暈、跌倒發(fā)作等癥狀鑒別不難。但癲癇與暈厥都有短暫的意識喪失，在臨床上有時易混淆。多時患者借助腦電圖上有無癇性放電或尖波、棘－慢波可鑒別。若腦電圖無異常則診斷較困難，有時目擊者的描述很重要?？蓞⒖枷铝信R床特征：
①癲癇患者肢體抽搐發(fā)生在意識喪失之前或同時，分強直期和陣攣期兩相。抽搐持續(xù)時間長。而暈厥患者抽搐發(fā)生在意識喪失之后10分鐘以上時，形式為全身痙攣，持續(xù)時間短。
②癲癇大發(fā)作與體位改變和情境無關(guān)，不分場合時間。而疼痛、運動、排尿、情緒刺激、特殊體位等誘發(fā)的意識喪失往往提示暈厥。
③伴有出汗和惡心等癥狀的發(fā)作性意識喪失往往提示暈厥而非癲癇。
④癲癇發(fā)作后常有意識模糊狀態(tài)，少則幾分鐘，多則幾小時。部分患者發(fā)作后嗜睡或精神錯亂。暈厥發(fā)作后意識恢復(fù)多較快，少有精神紊亂?！ ?/p>
治療
暈厥患者治療的主要目的應(yīng)包括預(yù)防暈厥再發(fā)和相關(guān)的損傷，降低暈厥致死率，提高患者生活質(zhì)量。大多數(shù)暈厥呈自限性，為良性過程。但在處理一名暈倒的患者時，醫(yī)師應(yīng)首先想到需急診搶救的情況如腦出血、大量內(nèi)出血、心肌梗死、心律失常等。老年人不明原因暈厥即使檢查未發(fā)現(xiàn)異常也應(yīng)懷疑完全性心臟阻滯和心動過速。發(fā)現(xiàn)暈厥患者后應(yīng)置頭低位（臥位時使頭下垂，坐位時將頭置于兩腿之間）保證腦部血供，解松衣扣，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)避免舌阻塞氣道。向面部噴少量涼水和額頭上置濕涼毛巾刺激可以幫助清醒。注意保暖，不喂食物。清醒后不馬上站起。待全身無力好轉(zhuǎn)后逐漸起立行走。老年人暈厥發(fā)作有時危險不在于原發(fā)疾病，而在于暈倒后的頭外傷和肢體骨折。因此建議廁所和浴室地板上覆蓋橡皮布，臥室鋪地毯，室外活動宜在草地或土地上進行，避免站立過久。
對于神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥，應(yīng)以預(yù)防為主，對患者的教育是最基本手段?；颊叨紤?yīng)認識有可能誘發(fā)暈厥的行為如饑餓、炎熱、排尿等并盡可能避免，還應(yīng)了解暈厥發(fā)作的先兆癥狀并學(xué)會避免意識喪失的方法：在出現(xiàn)暈厥前狀態(tài)時立即平躺和避免可能致傷的活動。另外，注意對可能誘發(fā)暈厥的原發(fā)病（如引起咳嗽的疾?。┑闹委煛Ｑ軘U張藥因可增加暈厥發(fā)生率應(yīng)停用。對血容量不足的患者應(yīng)予補液。血管迷走性暈厥多數(shù)為良性。對于單發(fā)或無危險因素的罕發(fā)的暈厥患者可不予特殊治療。對于較重的患者可采取擴容，輕微體育活動，傾斜訓(xùn)練（反復(fù)長期的傾斜訓(xùn)練直到患者立位反應(yīng)消失）等較安全的方法。近年來國內(nèi)外一些學(xué)者進行了藥物和起搏器治療血管迷走性暈厥的研究，但其有效性和可行性尚不明確。一些無對照或短期對照試驗提示β阻滯劑、氟氫可的松對血管迷走性暈厥有一定效果，但尚缺乏長期對照前瞻性研究的支持。起搏器盡管可能延長暈厥的先兆期但難以預(yù)防發(fā)作，故不提倡。對于頸動脈竇過敏，患者應(yīng)避免穿硬領(lǐng)衣服，轉(zhuǎn)頭宜慢或在轉(zhuǎn)頭同時逐漸轉(zhuǎn)動整個身體，若存在局部病變給予相應(yīng)治療。平時可服用阿托品或麻黃素預(yù)防發(fā)作。雙腔起搏治療也有一定效果，特別是在心動過緩的患者。對于情境性暈厥應(yīng)盡可能避免特殊行為。對于排尿、排便等無法避免的行為可采用保持血容量，改變體位（由立位改為坐位或臥位），減慢體位改變速度等方法。另外，排便性暈厥患者使用大便軟化藥，排尿性暈厥患者睡前減少飲水特別是飲酒，吞咽性暈厥患者少食冷飲和大塊食物也利于預(yù)防暈厥發(fā)作。
體位性低血壓患者的治療應(yīng)包括血容量不足時的補液和停用或減量產(chǎn)生低血壓的藥物。避免長久站立和長期臥床，戒酒有一定預(yù)防作用。另外一些方法，如增加鹽和液體攝入量，使用彈力襪和彈力腹帶，隨身攜帶折疊椅，鍛煉腿和腹部肌肉也有幫助。若上述方法效果不好可考慮上文提及的藥物治療。
心源性暈厥的治療首先應(yīng)針對病因如心肌缺血，電解質(zhì)紊亂等。緩慢性心律失常多需要安裝起搏器。藥物可選用麻黃素、阿托品、異丙腎上腺素等提高心室率。一部分患者的心律失?？赡苡伤幬锶玮}阻滯劑、治療快速性心律失常時用的膜活性藥等引起，應(yīng)停用，若無好轉(zhuǎn)也應(yīng)安裝起搏器。心動過速主要采用藥物或電復(fù)律。室上性心動過速藥物治療效果不清，可選用導(dǎo)管消蝕術(shù)。室性心動過速無心衰或輕度心衰患者可用III型抗心律失常藥（首選胺碘酮），若心功能不佳可用埋藏式心臟自動轉(zhuǎn)律除顫器（ICD）。原發(fā)性長QT綜合征以β阻滯劑和左側(cè)星狀神經(jīng)節(jié)切除術(shù)為主。若患者存在器質(zhì)性心臟病應(yīng)避免劇烈運動并給予必要藥物。有指征者盡快手術(shù)。冠心病合并室速常引起猝死，必要時安裝ICD。
腦源性暈厥和精神疾病所致暈厥可由?？漆t(yī)師協(xié)助治療。低血糖、貧血等可按常規(guī)處理。
中醫(yī)對暈厥的認識
暈厥，病名。突然頭暈仆倒，神志模糊，肢冷的病證?！?a href="/w/%E5%8F%A4%E4%BB%8A%E5%8C%BB%E6%A1%88%E6%8C%89" title="古今醫(yī)案按">古今醫(yī)案按.厥》：“今人所謂厥者，乃暈厥耳，亦兼手足逆冷，而其重在神昏若死也。”參見厥證條。
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