胰腺癌
| A+醫(yī)學百科 >> 腫瘤 >> 胰腺癌 |
胰腺癌（cancer of pancreas,pancreatic cancer）是消化道常見的惡性腫瘤之一，多發(fā)生于胰頭部，稱為胰頭癌，也有發(fā)生在胰體的癌，但較為少見。腹痛及無痛性黃疸為胰頭癌的常見癥狀。手術切除癌腫是胰頭癌的有效治療方法。90%的病人在診斷后一年內死亡，5年生存率僅有1%-3%。
目錄 |
解剖生理概要
胰腺是人體第二大消化腺，位于胃的后方，在第1、2腰椎的高處橫貼于腹后壁，其位置較深。胰形態(tài)細長，可分為胰頭、胰體和胰尾三部分。胰頭部寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。胰管位于胰腺內與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。胰腺的功能包括外分泌和內分泌功能。胰腺的組織可產(chǎn)生胰液為外分泌功能，它的外分泌主要成分是胰液，內含堿性的碳酸氫鹽和各種消化酶，其功能是中和胃酸，消化糖、蛋白質和脂肪；胰腺內的胰島細胞可產(chǎn)生內分泌主要成分是胰島素、胰高血糖素，其次是生長激素釋放抑制激素、腸血管活性肽、胃泌素等等物質屬內分泌功能。
胰腺癌最早由Mondiare及Battersdy敘述。1888年Bard和Pis在文獻上做了臨床報告。1935年，美國著名外科學家Whipple首先報告胰、十二指腸切除術成功，從而確立了手術治療胰、十二指腸和壺腹部惡性腫瘤的方式。1943年，Rockeg首先實行了全胰切除術。中國國內余文光于1954年首先報告胰頭十二指腸切除的病例。
胰腺癌的病因
1、飲酒 不同種族飲酒后其胰腺癌發(fā)病率亦有不同。據(jù)Silverman等觀察飲酒與美國黑人和白人胰腺癌發(fā)病率關系的研究顯示，與白人相比，黑人男性嗜酒者及女性中度飲酒者均有較高發(fā)生率。
2、糖尿病 實驗研究表明，胰島素在體外或體內能促使胰腺癌細胞生長;高濃度胰島素能使胰島素樣生長因子-1受體活化，產(chǎn)生包括細胞周期進程改變的生長促進效應。
3、吸煙 大量的研究支持胰腺癌與吸煙之間有密切聯(lián)系。吸煙引起胰腺癌的可能機制：①吸煙促使致癌物質煙草特異性N-亞硝酸鹽分泌到膽管，隨后反流入胰管;②煙草特異性N-亞硝酸鹽對器官的特異性作用可隨血流入胰腺;③吸煙增加血脂水平，促發(fā)胰腺癌。吸煙者可能因細胞甲基化水平低而易致癌。Stolzenberg等的實驗證實，保持足夠的葉酸和吡哆醛濃度，可減少與吸煙相關的胰腺癌的危險性。
4、幽門螺旋桿菌(Hp) 研究顯示，胰腺癌患者中有Hp血清陽性結果，與對照組相比有顯著差異，提示Hp感染與胰腺癌有相關性。
5、慢性胰腺炎 流行病學和分子流行病學的研究大多支持慢性胰腺炎可以發(fā)展為胰腺癌。Friess的研究顯示，在5600個基因中，34個基因在胰腺癌和慢性胰腺炎患者中的表達減少，157個基因在慢性胰腺炎中表達增強，而其中的152個基因在胰腺癌中也表達增強。這項研究從分子水平證明了慢性胰腺炎與胰腺癌可能存在某些聯(lián)系。
6、咖啡 調查發(fā)現(xiàn)，咖啡能使患胰腺癌的危險增加4倍。研究證明，咖啡可以抑制DNA修復并在DNA復制完成前誘導有絲分裂過程，是其致癌的主要原因。
基因與胰腺癌發(fā)病的關系 Notch、ras、p53、TGF-β、DPC4、凋亡相關等基因在胰腺癌中的作用非常復雜，但確切機制尚不清楚。腫瘤的發(fā)生和發(fā)展是一個復雜的多階段過程，是多種腫瘤相關基因表達失常或許多腫瘤抑制基因失活所致。DNA芯片技術可直接檢測mRNA的種類及豐富度，是研究基因表達的有力工具。
胰腺癌的病理分型
胰腺癌包括胰頭癌、胰體尾部癌。90%的胰腺癌為導管細胞腺癌，少見粘液性囊腺癌和腺泡細胞癌。近來有研究證明，胰腺癌存在染色體異常。
1.導管腺癌：導管腺癌占胰腺癌的80％～90％，主要由分化不同程度的導管樣結構的腺體構成，伴有豐富的纖維間質。高分化導管腺癌主要由分化較好的導管樣結構構成，內襯高柱狀上皮細胞，有的為粘液樣上皮，有的具有豐富的嗜酸性胞漿。此癌性腺管有時與慢性胰腺炎時殘留和增生的導管很難鑒別。中分化者由不同分化程度的導管樣結構組成，有的與高分化腺癌相似，有的可出現(xiàn)實性癌巢。低分化者則僅見少許不規(guī)則腺腔樣結構，大部分為實性癌巢，細胞異形性很大，可從未分化小細胞到瘤巨細胞，甚至多核瘤巨細胞，有時可見到梭形細胞；在有腺腔樣分化的少區(qū)域，可有少量粘液，腫瘤的間質含有豐富的Ⅰ和Ⅳ型膠原。
2.特殊類型的導管起源的癌
①多形性癌：亦稱巨細胞癌，可能為導管癌的一種亞型。由奇形怪狀的單核或多核瘤巨細胞，甚至梭形細胞構成，有時可類似於破骨細胞的巨細胞或絨癌樣細胞。瘤細胞排列成實性巢狀或呈肉瘤樣排列。
②腺鱗癌：偶見於胰腺，可能為胰管上皮鱗化惡變的結果。腫瘤由腺癌和鱗癌成分。純粹的鱗癌在胰腺相當罕見。
③粘液癌：切面可呈膠凍狀，極相似於結腸的膠樣癌。光鏡下，腫瘤含有大量粘液，形成粘液池。細胞可懸浮其中或散在于粘液池的邊緣。
⑤纖毛細胞癌：形態(tài)與一般導管癌相同，其特點是有些細胞有纖毛。
3.腺泡細胞癌：僅占1％，腫瘤細胞呈多角形、圓形或矮柱形。核圓、常位於基底部。瘤細胞排成腺泡狀或條索狀，胞漿強嗜酸性顆粒狀。電鏡和免疫組織化學均顯示瘤細胞的腺泡細胞特征，如豐富的粗面內質網(wǎng)和酶原顆粒。腺泡細胞癌主要轉移至局部淋巴結、肝、肺或脾。
4.小腺體癌：為少見類型的胰腺癌。胰頭部較為多見。鏡下，腫瘤由很多小腺體結構及實性癌巢組成，其間有纖細的纖維間隔。細胞可為立方或柱狀，核較為一致，常見小灶性壞死，在小腺體的腔緣可見少量粘液。近來研究表明，此型胰腺癌可能為腺泡細胞和內分泌細胞復合性腫瘤。
5.大嗜酸性顆粒細胞性癌：此型腫瘤罕見，其腫瘤細胞具有豐富的嗜酸性顆粒性胞漿，核圓形或卵圓形，排列成小巢狀。其間有纖維間隔分隔。電鏡瘤細胞胞漿內充滿肥大的線粒體。
6.小細胞癌：胰腺的小細胞癌形態(tài)上與肺小細胞癌相似，約占胰腺癌的1％～3％。由一致的小圓細胞或燕麥樣細胞構成，胞漿很少，核分裂很多，常有出血壞死，NSE免疫組化染色陽性，此型預后很差。多在2月內死亡。其起源尚不清楚?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
1、腹痛 為胰腺癌的早期癥狀，多見于胰體及胰尾癌，位于上腹部、臍周或右上腹，性質為絞痛，陣發(fā)性或持續(xù)性、進行性加重的鈍痛，大多向腰背部放射，臥位及晚間加重，坐、立、前傾位或走動時疼痛可減輕。
2、黃疸 在病程的某一階段可有黃疸，一般胰頭癌黃疸較多見，且出現(xiàn)較早，癌腫局限于體、尾部時多無黃疸。黃疸多屬阻塞性，呈進行性加深，伴有皮膚瘙癢，尿色如濃茶，糞便成陶土色。大多是因為胰頭癌壓迫膽總管引起，少數(shù)是由于胰體尾癌轉移至肝內或肝/膽總管淋巴結所致。
3、約90%患者有迅速而顯著發(fā)展的體重減輕，在胰腺癌晚期常伴有惡質。 消瘦原因包括癌的消耗，食欲不振，焦慮，失眠，消化和吸收障礙等。
4、乏力與食欲不振甚為常見，尚可伴有腹瀉便秘、腹脹、惡心等胃腸道癥狀。部分病例可出現(xiàn)脂肪瀉和高血糖、糖尿。 不喜歡脂肪性菜肴，也會出現(xiàn)脂肪性下痢，這是脂肪未被消化，而和糞便混合、排泄出來的下痢癥狀。
5、由于癌腫潰爛或感染，亦可因繼發(fā)膽管感染而出現(xiàn)發(fā)熱。
6、部分胰腺體、尾部癌腫可見肢體靜脈的血栓性靜脈炎，而造成局部肢體浮腫。
7、體格檢查早期一般無明顯體征。典型者可見消瘦、黃疸、上腹部壓痛。晚期可于上腹部觸及結節(jié)狀、質硬之腫塊。如黃疸伴有膽囊腫大，則為胰頭癌的重要依據(jù)。由于膽汁淤積，?？蓲屑案闻K腫大。如癌腫壓迫脾靜脈或脾靜脈血栓形成時，可捫及脾腫大。
8、晚期胰腺癌病例可出現(xiàn)腹水，并可在左鎖骨上或直腸前陷凹捫及堅硬及腫大的轉移淋巴結。
胰腺癌分期
西醫(yī)分期多指國際胰腺癌TNM分期與臨床分期：
1、國際胰腺癌TNM分期（UICC，1987），T指原發(fā)腫瘤情況，N指淋巴轉移情況，M指遠處轉移情況。
（1）原發(fā)腫瘤（T）分期：
Tx：不能判斷。
T0：無原發(fā)腫瘤證據(jù)。
T1：原發(fā)腫未超出胰腺。
T1a：腫瘤≤2cm。
T1b：腫瘤＞2cm。
T2：腫瘤侵犯十二指腸、膽道或胰腺周圍組織。
（2）小區(qū)域淋巴結（N）分期
N x：不能判斷。
N 0：區(qū)域淋巴結無轉移。
N 1：有區(qū)域淋巴結轉移。
（3）遠處轉移（M）分期：
Mx：不能判斷。
M0：無遠處轉移。
M1：有遠處轉移。
2、臨床分期
Ⅰ期：T1 N0 M0；T1 NⅩ M0；TⅩ N0 M0；TⅩ NⅩ M0。
Ⅱ期：T2 N0 M0；T2 NⅩ M0；T3 N0 M0；T3 NⅩ M0。
Ⅲ期：任何T，N1，M0：。
Ⅳ期：任何T，任何N，M1。
胰腺癌的臨床分期對手術選擇及治療方法的優(yōu)劣具有重要的意義。日本胰腺學會將其分為四期：①Ⅰ期：腫瘤直徑小於2cm，無區(qū)域淋巴結轉移，未浸潤胰腺包膜、后腹膜、門靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈；②Ⅱ期：腫瘤直徑2.1～4.0cm，緊靠腫瘤的淋巴結有轉移，胰包膜、后腹膜和前述血管有可能轉移；③Ⅲ期：腫瘤直徑4.1～6cm，第1站和第3站之間的淋巴結有轉移，胰腺包膜和后腹膜有浸潤；④Ⅳ期：腫瘤直徑大於6.1cm，第3站淋巴結轉移，侵犯鄰近內臟、后腹膜及前述靜脈有廣泛浸潤。
胰腺癌的轉移
胰頭癌與胰體、尾癌的轉移途徑不完全一致，胰頭部癌常侵犯到膽總管、十二指腸、胃及腹腔動脈，其淋巴轉移途徑主要是經(jīng)腸系膜上動脈周圍淋巴結向五動脈周圍淋巴結轉移。胰體、尾部癌常沿神經(jīng)鞘向腹腔神經(jīng)叢及脊髓方向轉移，或沿淋巴管轉移至胰上及肝門淋巴結等處。此外，胰腺癌的轉移還有以下特點：
1．出現(xiàn)轉移早 胰腺癌由于生長較快，加之胰腺血管、淋巴管豐富，而胰腺本身包膜又不完整，往往早期就發(fā)生轉移。
2．沿神經(jīng)分布轉移 沿神經(jīng)轉移是胰腺癌有別于其他消化道腫瘤的又一生物學特征，Kayahara等(1988)系統(tǒng)分析了34例胰腺癌病人的腫瘤轉移途徑。發(fā)現(xiàn)有97%的病人癌腫沿神經(jīng)分布轉移，高于沿淋巴道轉移者（76%）。
胰腺癌檢查
（1）最初應選擇的診斷性檢查是CT掃描。這種掃描器不依賴手術，不受病人體形和胃腸道氣體的限制，可確定肝臟轉移灶、淋巴病變和周圍血管侵犯，但對小于2cm 的損害或腹膜小結節(jié)的診斷不可靠。CT可判斷病人所處的病期，并對不能進行手術的病例提供信息。如發(fā)現(xiàn)有遠處轉移、鄰近器官的侵犯，血管被包裹或侵犯，以及淋巴病變則不能手術切除腫瘤。然而，CT對可以切除的腫瘤的診斷卻不夠精確?？稍贑T引導下進行經(jīng)皮細針穿刺活檢，因為需確定組織學診斷，尤其對不能手術的病人更為重要。
（2）超聲檢查比CT費用低，易于得到，并可見到肝臟、肝內和肝外膽管腫瘤，其敏感性和特異性超過90%。超聲波診斷的準確性受到操作者的技術、病人肥大的體形和胃腸道氣體的限制。通常，超聲檢查作為CT的補充檢查來運用。
（3）核磁共振（MRI）在確診胰腺癌方面并非比CT更有用，它不能表現(xiàn)出比CT更有優(yōu)勢，但是做為這一領域的專門技術，從發(fā)展的觀點看，將來可能會起作用。
（4）逆行胰膽管造影（ERCP）在確定膽管結石，對膽管損害進行診斷以及獲取十二指腸和壺腹部癌的組織活檢方面均特別有用。如發(fā)現(xiàn)有壓縮或堵塞的情況---稱為雙管癥，可診斷小的胰頭損害。胰腺惡性腫瘤存在時，胰腺的圖象很少有正常的，不能切除的胰腺癌一般有膽管擴張，ERCP為十二指腸乳頭切除術的可能性提供依據(jù)，并為內修復術定位，這樣可避免手術減壓。在超聲的幫助下插入內窺鏡，為診斷胰腺腫瘤提供了新的方法，這一技術為早期診斷提供了可能性。
（5）在CT或超聲引導下的細針抽吸（FNA）細胞學檢查對胰腺癌診斷的準確性可達76%~90%，其特異性幾乎可達100%。當沒有手術指征或不愿意接受手術時，無論對胰尾、胰體損害或轉移病灶，F(xiàn)NA都可能特別有用。
胰腺癌診斷
結合臨床表現(xiàn)及影像學檢查可作出診斷。有研究者認為40歲或40歲以上的有下列任何臨床表現(xiàn)的病人應該懷疑有胰腺癌：
- 梗阻性黃疸；
- 近期出現(xiàn)的無法解釋的體重下降超過10%；
- 近期出現(xiàn)的不能解釋的上腹或腰背部疼痛；
- 近期出現(xiàn)的模糊不清又不能解釋的消化不良而鋇餐檢查消化道正常；
- 突發(fā)糖尿病而又沒有使之發(fā)病的因素，如家庭史，或者是肥胖；
- 突發(fā)無法解釋的脂肪瀉；
- 自發(fā)性的胰腺炎的發(fā)作。如果病人是嗜煙者應加倍懷疑。
胰腺癌治療
外科治療
胰腺癌由于自身的生物學特性，目前以手術為主的綜合治療依然是提高療效的主要手段，對于胰腺癌患者不應輕言放棄手術治療，即使是姑息手術治療亦能顯著提高患者生存質量。胰腺癌的治療手術方式的選擇有賴于腫瘤的部位、有無遠處轉移及膽道消化道的梗阻、全身狀況及合并癥、綜合醫(yī)療條件及手術者的經(jīng)驗及能力。胰腺癌早期缺乏明顯癥狀，大多數(shù)病例確診時已是晚期，手術切除的機會少。外科治療需要針對不同病期和腫瘤病灶局部侵犯的范圍，采取不同的手術方式。
1．胰十二指腸切除術
腫瘤位于胰頭，無肝門、腹腔動脈干周圍、腸系膜根部及遠處的淋巴結轉移，無肝動脈、腸系膜上動脈或下腔靜脈的侵犯，未侵及或只是局部侵及門靜脈，無臟器的轉移，可以行胰
2．十二指腸切除術。
保留幽門的胰十二指腸切除術
胰頭癌實施保留幽門的胰十二指腸切除術的主要條件是：①病變尚未侵犯幽門及十二指腸球部。②無幽門淋巴結轉移。此外，惡性程度低的胰頭部腫瘤（囊腺癌、胰島細胞癌、腺泡細胞癌等）也可施行保留幽門的胰十二指腸切除術。
3．合并血管切除的胰腺癌手術
過去認為門靜脈和腸系膜上靜脈系統(tǒng)受腫瘤侵犯屬于手術切除禁忌癥，因此，手術切除率比較低。近20年來，隨著術前、術后處理的加強和手術操作技術的提高，腫瘤侵犯門靜脈系統(tǒng)不再成為手術切除的禁忌癥，這種方法明顯地提高了胰腺癌或壺腹周圍癌的手術切除率。
4．胰體尾部切除術
胰體尾部切除術是治療胰體尾部腫瘤的常用方法，適應于無遠處轉移的胰體尾部癌。
5．全胰切除術
胰頭癌患者、年齡在65歲以下、手術探查顯示病灶屬于第I或第II期（無淋巴結轉移），可行全胰切除術。
6．不能切除的胰腺癌的手術療法
（1）膽道引流術
①膽道阻塞性外引流術
對于年老、體弱、低蛋白血癥、膽道感染者，或伴肝腎功能不良，難以耐受膽道內引流術者，可進行膽管或膽囊造瘺外引流術。手術操作簡單、并發(fā)癥少。
②膽囊或膽管十二指腸吻合術
該手術有操作簡單、創(chuàng)傷小、手術并發(fā)癥少的優(yōu)點。但術后易發(fā)生上行感染，目前臨床少用。
③膽囊或膽管空腸吻合術
是目前臨床上經(jīng)常采用的術式，只要患者身體情況良好，估計可以耐受時，即應將膽囊或膽管空腸吻合術列為首先術式。
（2）胃空腸吻合
適用于有十二指腸梗阻的病例。臨床上有以下情況應行胃空腸吻合術：①有十二指腸梗阻的癥狀或體征。②胃腸X線透視或內鏡檢查顯示十二指腸有狹窄、僵硬、腫瘤浸潤。③術中見十二指腸有狹窄、受壓。
（3）膽腸、胃腸吻合術
適用于胰腺癌合并梗阻性黃疸，同時有十二指腸梗阻者。
①膽腸、胃腸袢式吻合術
優(yōu)點為操作很簡單，可一期行膽腸、胃腸襻式吻合術，亦適用于第一次行膽腸吻合，術后發(fā)生十二指腸梗阻而再次手術者。
②膽腸、胃腸Roux -Y吻合術
適用于胰腺癌合并梗阻性黃疸及任何部位的十二指腸梗阻。手術較袢式吻合稍復雜。
胰腺癌手術后護理
胰腺癌手術后短期內的復發(fā)率很高，因此，應隨時了解病人有無腹痛、消瘦、黃疸、腹水、腹塊等癥狀。絕大多數(shù)病人復發(fā)是在腹腔內。
手術后初期應檢測幾次血糖，了解有無因胰腺切除而引起的糖尿病。病人若有消化不良，可口服多酶片。
化療
手術后可以輔助化療，主要以吉西他濱為主，聯(lián)合其他的藥物，可以延長生存期?；熐绊毾蚧颊呓忉屩委熌康模邮芑煹幕颊唔毭芮须S訪，包括體檢、腹部、胸部影像學和血CA19-9檢查。
適應癥：根治性手術切除后輔助化療；胰腺癌伴轉移；局部進展無法切除胰腺癌、手術或其他治療后復發(fā)轉移。
中藥
本病在中醫(yī)臨床多屬于“積聚”、“黃疸”范疇。祖國醫(yī)學認為肝氣郁結，氣機不暢，故見腹痛、脘腹不適、脹滿；肝氣犯脾，脾氣虛弱，故見食欲不振，消瘦乏力，腹瀉；脾虛生濕，濕郁化熱，熱毒內蓄，則發(fā)為黃疸，病程遷延日久，氣滯血淤，熱毒內結，則見腹塊。胰腺癌大多數(shù)病例確診時已是晚期，手術切除的機會少,放化療副作用大，效果欠佳。目前多采用中西醫(yī)結合的治療方法，以減輕放化療副作用，提高療效，取得了較好的效果。
如何預防胰腺癌
A） 養(yǎng)成良好的生活習慣，戒煙限酒。吸煙，世界衛(wèi)生組織預言，如果人們都不再吸煙，5年后，世界上的癌癥將減少1/3；其次，不酗酒。煙和酒是極酸的酸性物質，長期吸煙喝酒的人，極易導致酸性體質。
B） 不要過多地吃咸而辣的食物，不吃過熱、過冷、過期及變質的食物；年老體弱或有某種疾病遺傳基因者酌情吃一些防癌食品和含堿量高的堿性食品，保持良好的精神狀態(tài)。
C） 有良好的心態(tài)應對壓力，勞逸結合，不要過度疲勞?？梢妷毫κ侵匾陌┌Y誘因，中醫(yī)認為壓力導致過勞體虛從而引起免疫功能下降、內分泌失調，體內代謝紊亂，導致體內酸性物質的沉積；壓力也可導致精神緊張引起氣滯血淤、毒火內陷等。
D） 加強體育鍛煉，增強體質，多在陽光下運動，多出汗可將體內酸性物質隨汗液排出體外，避免形成酸性體質。
E） 生活要規(guī)律，生活習慣不規(guī)律的人，如徹夜唱卡拉OK、打麻將、夜不歸宿等生活無規(guī)律，都會加重體質酸化，容易患癌癥。應當養(yǎng)成良好的生活習慣，從而保持弱堿性體質，使各種癌癥疾病遠離自己。
F） 不要食用被污染的食物，如被污染的水，農(nóng)作物，家禽魚蛋，發(fā)霉的食品等，要吃一些綠色有機食品，要防止病從口入。
參看
參考文獻
- 第8版外科學.人民衛(wèi)生出版社
|
|||||||||||||||||||||||
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| 關于“胰腺癌”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |