膈下膿腫
| A+醫(yī)學(xué)百科 >> 膈下膿腫 |
目錄 |
疾病名稱
膈下膿腫
疾病概述
膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下、橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫。 膈下膿腫絕大多數(shù)是由于腹腔內(nèi)器官化膿性感染，空腹臟器穿孔所致的腹膜炎引起的并發(fā)癥，少數(shù)是手術(shù)后的并發(fā)癥?！ ?/p>
疾病分類
疾病描述
膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸袢、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，形成腹腔膿腫。腹腔膿腫可分為膈下膿腫、盆腔膿腫，腸間隙膿腫。一般均繼發(fā)于急性腹膜炎或腹腔內(nèi)手術(shù)，原發(fā)性感染少見。
癥狀體征
膈下膿腫一旦形成，可出現(xiàn)明顯的全身及局部癥狀。
①全身癥狀：發(fā)熱，初為弛張熱。膿腫形成以后持續(xù)高熱．也可為中等程度的持續(xù)發(fā)熱。脈率增快，舌苔厚膩。逐漸出現(xiàn)乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、中性粒細(xì)胞比例增加。
②局部癥狀：膿腫部位可有持續(xù)鈍痛．深呼吸時(shí)加重。疼痛常位于近中線的肋緣下或劍突下。膿腫位于肝下靠后方可有腎區(qū)痛．有時(shí)可牽涉到肩、頸部。膿腫刺激膈肌可引起呃逆。膈下感染可通過淋巴引起胸膜、肺反應(yīng)，出現(xiàn)胸水，咳嗽、胸痛。膿腫穿破到胸腔發(fā)生膿胸。近年由于大量應(yīng)用抗生素，局部癥狀多不典型。嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)局部皮膚凹陷性水腫．皮膚溫度升高。患側(cè)胸部下方呼吸音減弱或消失。右膈下膿腫可使肝濁音界擴(kuò)大。約有10％-25％的膿腔內(nèi)含有氣體。
疾病癥狀
1.腹膜炎或腹部手術(shù)后，病情曾一度好轉(zhuǎn)，數(shù)日后又出現(xiàn)馳張熱，伴寒戰(zhàn)出汗，脈快等感染中毒癥狀。
2.患側(cè)上腹部持續(xù)性鈍痛，伴肩部放射痛及呃逆。
3.局部壓痛和叩擊痛，相應(yīng)部位肋間皮膚水腫?！ ?/p>
疾病病因
腹腔感染，其常繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥。
病理生理
病人平臥時(shí)躺下部位最低，急性腹膜炎時(shí)腹腔內(nèi)的膿液易積聚此處。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。約70％急性腹膜炎的病人經(jīng)手術(shù)或藥物治療后，腹腔內(nèi)的膿液可被完全吸收；30％的病人發(fā)生局限性膿腫。膿腫的位置與原發(fā)病有關(guān)。十二指腸潰瘍穿孔、膽管化膿性疾病、闌尾炎穿孔，膿液常發(fā)生在右膈下；胃穿孔、脾切除術(shù)后感染，膿腫常發(fā)生在左膈下。 小的膈下膿腫經(jīng)非手術(shù)治療可被吸收。較大的膿腫．可因長期感染使身體消耗以至衰竭，死亡率甚高。膈下感染可引起反應(yīng)性胸腔積液，或經(jīng)淋巴途徑蔓延到胸腔引起胸膜炎；亦可穿入胸腔引起膿胸。個(gè)別的可穿透結(jié)腸形成內(nèi)瘺而“自家”引流。也有因膿腫腐蝕消化道管壁而引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺者。如病人的身體抵抗力低下可發(fā)生膿毒血癥?！ ?/p>
診斷檢查
急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎性疾病經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手 術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者，均應(yīng)想到本病，并作進(jìn)—步檢查。X線透視可見患側(cè)膈肌 升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積液。X線片顯示胸膜反應(yīng)、胸腔積液、 肺下葉部分不張等；膈下可見占位陰影。左膈下膿腫，胃底可受壓下降移位；膿腫含氣 者可有液氣平面。B超檢查或CT檢查對(duì)膈下膿腫的診斷及鑒別診斷幫助較大。特別 是在B超指引下行診斷性穿刺，不僅可幫助定性診斷，而且對(duì)于小的膿腫可在吸膿后 注入抗生素進(jìn)行治療。需要提出的是，穿刺陰性者不能排除有膿腫的可能。
治療原則
1.早期應(yīng)用大劑量抗生素控制感染，加強(qiáng)支援療法，糾正水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡?？股氐倪x擇以膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果作依據(jù)，在培養(yǎng)未獲結(jié)果以前，應(yīng)選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常選用慶大酶素，氨芐青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應(yīng)注意合并應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。
2.膿腫形成后，原則上應(yīng)手術(shù)切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的。根據(jù)膿腫的大小，部位選擇如下術(shù)式：經(jīng)皮穿刺置管引流術(shù)；經(jīng)前肋緣下部手術(shù)引流；經(jīng)后腰部引流；經(jīng)側(cè)胸部引流。
治療方案
過去，膈下膿腫基本上采用手術(shù)引流。近年多采用經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù)，并 取得較好的治療效果。治療前，均應(yīng)進(jìn)行充分的術(shù)前準(zhǔn)備，包括補(bǔ)液、輸血、營養(yǎng)支持和抗生素的應(yīng)用等。
1．經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是，手術(shù)創(chuàng)傷小、可在局部麻醉下施行、一般不會(huì)污染游離腹腔和引流效果較好等。
適應(yīng)證：與體壁貼近的、局限的單房膿腫。穿刺插管須由外科醫(yī)師和超聲醫(yī)師或故射科醫(yī)師配合進(jìn)行．如穿刺失敗或發(fā)生并發(fā)癥，便于及時(shí)手術(shù)治療。
操作方法：根據(jù)超聲檢查或CT所顯示的膿腫位置，確定穿刺的部位、方向和深度。 這個(gè)部位應(yīng)是膿腫距腹壁最近處，其間無內(nèi)臟。選定部位后，常規(guī)消毒，鋪巾。局部麻醉下切開皮膚少許。由超聲導(dǎo)引，將20號(hào)四氟乙烯套管針向膿腫刺入，拔出針芯，抽出膿液約5-l0ml送細(xì)菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗(yàn)。從套管插人細(xì)的血管造影導(dǎo)針直達(dá)膿腔后，即將套管拔出，再用血臂擴(kuò)張器經(jīng)此導(dǎo)針擴(kuò)張針道，然后放入一較粗的多孔導(dǎo)管，拔出導(dǎo)針，吸盡膿液，固定導(dǎo)管。導(dǎo)管可接床邊重力引流瓶，也可用無菌鹽水或抗生素溶液定期沖洗。臨床癥狀消失，B超檢查顯示膿腔明顯縮小甚至消失，膿液減少至每日l0ml以內(nèi)后，即可拔管。吸盡膿液后，也可不留置導(dǎo)管。因有的病人經(jīng)一次抽膿后，臨床癥狀即可消失，殘留的少量膿液可慢慢被吸收，膿腔也隨之消失。 經(jīng)過這種方法治療，約有80％的膈下膿腫可以治愈。
2．切開引流術(shù) 應(yīng)根據(jù)膿腫所在的位置來選擇適當(dāng)?shù)那锌?。術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行B超檢查，或通過CT來確定膿腫的位置。膈下膿腫的切開引流可以通過多種切口和途徑進(jìn)行，目前常用的有兩種。 經(jīng)前腹壁肋緣下切口 適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 此途徑較安全而最常用。缺點(diǎn)是膈下膿腫多數(shù)偏后方，此法引流不暢。加用負(fù)壓袋吸引可彌補(bǔ)其不足。在局麻或硬膜外麻醉下沿前肋緣下切口，切開腹壁各層至腹膜，穿刺確定膿腫的部位，在吸出膿的部位進(jìn)入膿腔，可用手指或鈍器插入，吸凈膿液后，用低壓灌冼，放置多孔引流管或雙套管并用負(fù)壓吸引。膿腫周圍一般都有粘連，只要不分破粘連．膿腫不會(huì)流入腹腔或擴(kuò)散。 經(jīng)后腰部切口 適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。在第12肋下緣作切口。骨膜下切除第12肋，平第1腰椎橫行切開肋骨床，然后進(jìn)入腹膜后間隙。檢查肝下、肝后，左側(cè)切口檢查脾下及牌后有無膿腫。用針穿刺抽吸，吸到膿后再切開膿腔，放多孔引流管或雙套管，要注意避免誤入胸腔?！ ?/p>
用藥原則
膈下雖有感染，但未形成膿腫者，給予抗生素控制感染，增加營養(yǎng)（含特需藥物），增強(qiáng)機(jī)體抵抗力抗生素的選擇以膿液的細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)的結(jié)果作依據(jù)，在培養(yǎng)未獲結(jié)果以前，應(yīng)選擇廣譜抗生素，膈下感染以革蘭氏陰性桿菌為主，常選用慶大酶素，氨芐青酶素及頭孢菌素等抗生素，在治療中應(yīng)注意合并應(yīng)用抗厭氧菌的抗生素（滅滴靈）。膿腫一旦形成，原則上應(yīng)手術(shù)切開排膿或穿刺置管引流，這是任何藥物治療代替不了的。
疾病預(yù)防
腹內(nèi)感染的有效控制。
膈下膿腫常是繼發(fā)于臟器穿孔、炎癥等腹膜炎的并發(fā)癥。但有時(shí)穿孔或炎癥初起，即被機(jī)體所局限，并無腹膜炎表現(xiàn)。當(dāng)膿腫較大時(shí)診斷并不困難，但病變初起或膿腫很小時(shí)，往往不易肯定，需反復(fù)檢查，細(xì)致觀察，方能發(fā)現(xiàn)。膈下膿腫與膿胸，肝膿腫等因部位接近有時(shí)不易區(qū)分，但詳加分析也能鑒別。膈下膿腫起始于感染，如能抗感染治療，則能預(yù)防膿腫形成。膿腫較小時(shí)，非手術(shù)治療或穿刺吸膿有時(shí)能使膿腫吸收消失，較大的膿腫具有較重的癥狀時(shí)必須及早手術(shù)引流。因?yàn)椴坏撃[使病情逐日加重，并且易產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥造成危及生命的后果。
參看
| 關(guān)于“膈下膿腫”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |