舟骨
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舟骨是腕關(guān)節(jié)的一塊小骨頭。舟骨靠近排橈側(cè)，其狀如舟，故其名。但不規(guī)則，背面狹長(zhǎng)，粗糙不平，與橈骨形成關(guān)節(jié)。跌倒受傷時(shí)，掌心著地，舟骨首當(dāng)其沖，受壓于橈骨與頭狀骨之間，形成骨折。由于舟骨所處位置剪力大，血運(yùn)不良，故難于愈合。
舟骨骨折
舟骨骨折后應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院外科就診，限制活動(dòng)能盡快恢復(fù)。一般不留后遺癥。
腕舟骨骨折圖：http://www.mednet2000.com/yingxzd/guanjie/pic/szgz12.jpg （圖片地址）腕舟骨骨折。腕舟骨中部可見(jiàn)透亮線。
創(chuàng)傷機(jī)制：舟骨骨折為間接暴力致傷。多于摔倒時(shí)手掌著地，暴力從地面向上沖擊舟骨結(jié)節(jié)，而身體的重力通過(guò)橈骨遠(yuǎn)端傳導(dǎo)致舟骨近端，由此產(chǎn)生的剪式應(yīng)力造成舟骨骨折。
臨床表現(xiàn)：患側(cè)腕部橈側(cè)腫脹，腕部“鼻煙窩”變淺或消失，局部壓痛明顯。腕關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛，尤其是向橈側(cè)偏斜時(shí)明顯。沿第一、第二掌骨頭向腕部叩擊時(shí)疼痛加劇。
影像學(xué)表現(xiàn)：舟骨骨折按骨折發(fā)生的部位分為舟骨中段骨折、近段骨折和結(jié)節(jié)部骨折。舟骨骨折的骨折線如錯(cuò)位不明顯時(shí)，須留意下列可提示診斷的征象：①舟骨結(jié)節(jié)的骨皮質(zhì)斷裂；②舟骨結(jié)節(jié)部%
一、骨折原因及分類(lèi)
腕舟骨骨折比較常見(jiàn)，多發(fā)生青狀年，常由間接暴力致傷。跌倒手掌觸地，手腕強(qiáng)度背屈，輕微橈偏，橈骨背側(cè)緣切斷舟骨。
按骨折位置分型：1．腰部骨折，2．近端骨折，3．結(jié)節(jié)骨折。
二、部位與血液循環(huán)關(guān)系及愈合的影響
舟骨營(yíng)養(yǎng)血管主要從結(jié)節(jié)部和外側(cè)中部進(jìn)入。舟骨周?chē)蟛繛?a href="/w/%E8%BD%AF%E9%AA%A8" title="軟骨">軟骨面，無(wú)骨膜附著，骨折后靠?jī)?nèi)生骨痂才能連接，骨折后損傷營(yíng)養(yǎng)血管，近側(cè)斷端由于缺血易發(fā)生無(wú)菌壞死。臨床遇到這種情況缺乏滿(mǎn)意處理方法。
三、臨床表現(xiàn)及診斷
傷后局部腫脹，疼痛，腕關(guān)節(jié)活動(dòng)受限并疼痛加重。鼻咽窩處及舟骨結(jié)節(jié)處有壓痛。第2、3掌骨頭縱向叩擊痛。有時(shí)輕微骨折癥狀不明顯，與腕扭傷癥狀相似，易誤診忽略，腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜三種方位X片可確診骨折部位及方向。若骨折不清楚，臨床癥狀懷疑骨折時(shí)，應(yīng)暫按骨折處理，待二周后，復(fù)查X片。由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線能明顯認(rèn)出。
四、治療
（一）新鮮骨折 新鮮舟骨骨折，或者超過(guò)一個(gè)月以上骨折，治療原則是嚴(yán)格固定。一般采用短臂石膏管型。固定范圍從肘下至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨。固定中堅(jiān)持手指功能鍛煉，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰部骨折固定3～4月，有時(shí)半年甚至1年，每2～3月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定3～4月。
（二）陳舊骨折 無(wú)癥狀或輕微疼痛者，暫不治療，適當(dāng)減少腕關(guān)節(jié)活動(dòng)，隨訪觀察癥狀明顯但無(wú)缺血性壞死的，可繼續(xù)石膏固定，往往需6～12月才能愈合。已發(fā)生骨不連接或缺血性壞死者，根據(jù)情況采用鉆孔植骨術(shù)，橈骨莖突切除術(shù)或近端骨塊切除?！ ?/p>
舟骨骨折石膏固定
中醫(yī)正骨 2000年第2期卷 學(xué)術(shù)探討 (1999-03-27收稿，1999-05-18修回)
舟骨骨折石膏固定體位探討
作者：范廣峰
單位：江蘇省鹽城市中醫(yī)院224002
在腕骨諸骨中舟骨骨折最為常見(jiàn)，其中70%發(fā)生在舟骨腰部，舟骨結(jié)節(jié)及近端骨折各占10%～15%〔1〕。腕舟骨骨折很少移位，但由于其血液供應(yīng)較差，在舟骨腰部尤其是近端的骨折容易發(fā)生遲緩愈合、不愈合或缺血性壞死。因此骨折后良好的外固定極為重要。作者在臨床中發(fā)現(xiàn)關(guān)于腕舟骨骨折后石膏外固定的位置各家要求不一?！吨嗅t(yī)傷科學(xué)》五版教材中要求：“用短臂石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于背伸25～30°、尺偏10°、拇指對(duì)掌和前臂中立位”?！杜R床骨科手冊(cè)》〔2〕中要求：“將腕關(guān)節(jié)置于輕度屈曲及尺偏位包短臂石膏管形，包括第1掌指關(guān)節(jié)”。《實(shí)用骨科學(xué)》〔1〕中認(rèn)為：“保持腕部橈偏及掌屈，可以保持良好對(duì)位。無(wú)移位時(shí)用包括拇指近節(jié)的短臂石膏固定，有移位者復(fù)位后用包括拇指近節(jié)長(zhǎng)臂石膏固定”。固定于何種位置更利于骨折的愈合呢?我們不妨從以下幾點(diǎn)分析。
(1)腕舟骨局部解剖特點(diǎn)：舟骨屬于近排腕骨，細(xì)長(zhǎng)，長(zhǎng)軸斜向前外下方，腰部相當(dāng)于兩排腕骨間平面，血液供應(yīng)來(lái)自附著結(jié)節(jié)與腰部的韌帶中動(dòng)脈，近側(cè)無(wú)血管進(jìn)入。當(dāng)舟骨腰部骨折后，兩排腕骨間關(guān)節(jié)活動(dòng)就改為通過(guò)骨折線，產(chǎn)生很大剪應(yīng)力。
(2)腕舟骨骨折受傷機(jī)制：舟骨骨折多為跌倒手掌著地，腕關(guān)節(jié)強(qiáng)力背伸，暴力傳達(dá)，橈骨關(guān)節(jié)面背側(cè)緣擠切所致。根據(jù)手掌著地的位置不同而出現(xiàn)不同部位骨折，腰部最多見(jiàn)。
(3)骨折分類(lèi)：根據(jù)骨折線部位將腕舟骨骨折分為腰部、近端和結(jié)節(jié)部骨折。根據(jù)骨折線走向分為橈斜型(近橈側(cè)斜向遠(yuǎn)尺側(cè))、尺斜型(近尺側(cè)斜向遠(yuǎn)橈側(cè))、橫向型(骨折線幾乎呈橫向)。前二種屬不穩(wěn)定性骨折。
(4)固定要求：消除拇短展肌、腕橫韌帶、橈腕側(cè)副韌帶的不利作用和盡量減低骨折端的剪切應(yīng)力。
針對(duì)以上幾點(diǎn)，作者在臨床中對(duì)腕舟骨骨折采用石膏分型固定，取得滿(mǎn)意療效。舟骨結(jié)節(jié)骨折采用腕關(guān)節(jié)輕度掌屈、橈偏位短臂石膏管形固定包括拇指近節(jié)，固定10～12周。根據(jù)骨折線走向，將橫向型用短臂石膏管形固定腕關(guān)節(jié)于輕度掌屈中立位包括拇指近節(jié)10～12周；對(duì)橈斜型、尺斜型分別將腕關(guān)節(jié)置于輕度掌屈尺偏位、輕度掌屈橈偏位，前臂中立位長(zhǎng)臂石膏管形固定包括拇指近節(jié)，6周后改為短臂石膏管形繼固定4～6周。有學(xué)者認(rèn)為腕舟骨結(jié)節(jié)骨折傳統(tǒng)尺偏固定會(huì)使結(jié)節(jié)骨塊受腕橫韌帶、橈腕側(cè)副韌帶牽拉而分離，影響骨折愈合；橈斜型、尺斜型骨折通過(guò)尺偏和橈偏可使斜形骨折線接近水平，減少剪應(yīng)力，有利于骨折端的穩(wěn)定和加壓〔3〕。對(duì)超過(guò)16周未治療或保守治療無(wú)效者行手術(shù)治療。作者近3年來(lái)采用石膏分型固定治療新鮮腕舟骨骨折26例，跟蹤隨訪，除1例近端骨折發(fā)生延遲愈合外，無(wú)1例不愈合。
參考文獻(xiàn)
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舟骨骨折臨床報(bào)道（論文）
中醫(yī)正骨 2000年第5期卷 臨床報(bào)道
Colle’s骨折伴腕舟骨骨折66例報(bào)告
韓魯寧 王之?！×喉樑d 張申慶 梁冬煒 梁振興 尹遜菊
韓魯寧（山東省寧陽(yáng)縣中醫(yī)院）；王之海（河北省萬(wàn)全縣醫(yī)院）；梁順興 張申慶 梁冬煒 梁振興 尹遜菊（山東省肥城市中醫(yī)醫(yī)院 271600）
關(guān)鍵詞：Colle’s骨折；并發(fā)癥；腕舟骨骨折；診斷與治療；病例報(bào)告
Colle’s骨折同時(shí)伴腕舟骨骨折的報(bào)道雖然不多，但此種損傷并非少見(jiàn)。自1983～1999年，作者通過(guò)對(duì)1015例Colle's骨折的嚴(yán)格檢查后發(fā)現(xiàn)有66例伴不同程度的腕舟骨骨折，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料 本組66例中男41例，女25例；年齡最小23歲，最大68歲，平均37.5歲；左側(cè)27例，右側(cè)38例，雙側(cè)1例。其中腕舟骨結(jié)節(jié)部骨折3例，腰部骨折60例，近端骨折3例。伴多腕骨骨折并脫位者2例，伴尺骨莖突或橈骨莖突骨折者23例。新鮮骨折57例，其中有移位者18例，無(wú)明顯移位者39例；陳舊性骨折9例，有移位者3例，無(wú)明顯移位者6例，骨壞死2例，早期1例，晚期1例。
1.2 診斷依據(jù) 所有的病例除具有Colle's骨折的特征外，均有鼻煙窩凹陷消失和壓痛，腕舟骨結(jié)節(jié)壓痛，第1、2掌骨縱軸叩擊痛及腕關(guān)節(jié)橈偏背伸活動(dòng)受限和疼痛。腕關(guān)節(jié)正側(cè)斜位X線片除見(jiàn)有明顯的橈骨遠(yuǎn)端骨折外，可見(jiàn)腕舟骨有橫穿對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)的骨折線。
1.3 治療方法 先整復(fù)Colle's骨折，一般腕舟骨骨折能隨之復(fù)位，但應(yīng)注意防止無(wú)移位骨折發(fā)生移位。若復(fù)位不佳，可由助手控制已復(fù)位的橈骨遠(yuǎn)端，術(shù)者一拇指按住鼻煙窩，另一手虎口卡住手背，食指抵住尺骨小頭，拇指置舟骨結(jié)節(jié)處向尺側(cè)擠壓并微微活動(dòng)一下腕關(guān)節(jié)，舟骨即可緊密吻合復(fù)位。敷貼接骨膏后按照Colle's骨折的固定方法掌側(cè)放1塊杉皮板，背側(cè)放瓦型紙殼超腕固定于掌屈30°略尺偏位。鼻煙窩不放壓墊。4周后更換簡(jiǎn)易法維持2～3周以利患腕做輕微活動(dòng)。固定解除后用中藥燙洗，進(jìn)行以握拳活動(dòng)為主的功能鍛煉。數(shù)月內(nèi)仍應(yīng)注意避免強(qiáng)力背伸和橈偏活動(dòng)。按三期原則服用傷科藥。1個(gè)月內(nèi)的陳舊性骨折可重新整復(fù)，1個(gè)月以上及骨壞死者僅以藥物治療不做特殊處理。
1.4 治療結(jié)果 57例鮮骨折復(fù)位優(yōu)良者55例，間隙稍大者1例，遠(yuǎn)端向尺側(cè)傾移者1例；9例陳舊性骨折5例位置較好，4例較差(其中3例未予整復(fù))，1例骨壞死中斷治療，1例早期壞死治療10個(gè)月痊愈。隨訪1～9年，平均2年5個(gè)月。隨訪結(jié)果陳舊性骨折4例中1例功能恢復(fù)較好，3例較差且遇冷、勞累時(shí)有酸痛；新鮮骨折32例功能全部恢復(fù)正常，均無(wú)畸形，無(wú)自覺(jué)癥狀，無(wú)1例發(fā)生骨壞死。
2 討論與體會(huì)
2.1 診斷問(wèn)題 Colle's骨者伴腕舟骨骨折臨床并不少見(jiàn)，只是腕舟骨骨折常易被忽略〔1〕。作者對(duì)1015例Colle's骨折經(jīng)精心檢查后發(fā)現(xiàn)有66例并發(fā)舟骨骨折，約占6%，應(yīng)引起注意。提示臨床不要見(jiàn)Colle's骨折就急著治療而漏診腕舟骨骨折。由于兩者愈合速度不同，需要固定的時(shí)間長(zhǎng)短也不一樣，如果舟骨骨折未被發(fā)現(xiàn)按Colle's骨折處理，過(guò)早解除固定就有可能使無(wú)移位的舟骨骨折發(fā)生移位，甚至形成不愈合及骨壞死。一旦發(fā)生骨壞死中藥雖能取效，但療程太長(zhǎng)而使人難以堅(jiān)持；假體置入目前尚不太過(guò)關(guān)，不可輕易采?。黄渌中g(shù)方法也很難保證腕關(guān)節(jié)功能徹底恢復(fù)。因此，最好的辦法是勿忘檢查舟骨，做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療。對(duì)兩者同時(shí)骨折的可能性缺乏認(rèn)識(shí)是漏誤診的重要原因。兩者具有相同的致傷機(jī)制，同時(shí)骨折的可能性應(yīng)該是能夠考慮到的，由于教科書(shū)和專(zhuān)著多系單獨(dú)敘述，對(duì)同時(shí)骨折的記載較少，有關(guān)的報(bào)導(dǎo)也少見(jiàn)，故而至今未能引起臨床上的注意。第一印象的誤導(dǎo)也是漏誤診的原因之一。Colle's骨折的臨床表現(xiàn)明顯大于并掩蓋了舟骨骨折的臨床表現(xiàn)，給人第一印象的腕部餐叉畸形，最先把人的注意力吸引并局限到Colle's骨折上，從而疏漏了對(duì)舟骨的檢查。另外X線片清晰度差或位置不標(biāo)準(zhǔn)都會(huì)給診斷帶來(lái)困難，2～3周間是最佳攝片檢查時(shí)間，其間由于骨折處骨質(zhì)吸收，骨折線多能明顯認(rèn)出〔2〕，疏忽了此時(shí)檢查常造成漏診。作者曾對(duì)1例可疑者在3周之內(nèi)做過(guò)5次片，最終明確了診斷。此外，閱片欠認(rèn)真細(xì)致也容易漏診。有時(shí)骨折線很難辨認(rèn)，需要反復(fù)辨認(rèn)或借助放大鏡對(duì)比觀察，必要時(shí)可行CT檢查。
2.2 固定體位 對(duì)于Colle's骨折的治療普遍的做法是掌屈尺偏位固定。絕大多數(shù)腕舟骨骨折是在與Colle's骨折相同的受傷機(jī)制下形成的，所以也應(yīng)該固定在掌屈尺偏位。兩種骨折同時(shí)發(fā)生，固定在掌屈尺偏位是理所當(dāng)然的。臨床實(shí)踐證明采取這種體位固定效果良好并無(wú)不妥。然而教科書(shū)和不少專(zhuān)著卻認(rèn)為舟骨骨折應(yīng)固定在腕背伸30°位〔3〕，作者認(rèn)為這不符合一般骨折治療的機(jī)理。倘若如此，那么兩者同時(shí)骨折時(shí)就要一個(gè)背伸一個(gè)掌屈固定了，誠(chéng)然這是行不通的。但是掌屈尺偏的度數(shù)如果過(guò)大時(shí)，容易導(dǎo)致成角畸形應(yīng)予以注意。
2.3 固定時(shí)間 對(duì)于舟骨骨折的固定時(shí)間，教科書(shū)也好，專(zhuān)著也好，觀點(diǎn)基本上都是一致的，即強(qiáng)調(diào)長(zhǎng)期固定，少則2個(gè)月，多則4個(gè)月甚至更長(zhǎng)〔4〕。對(duì)此作者有不同認(rèn)識(shí)。骨折治療應(yīng)以現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式為出發(fā)點(diǎn)，不能把有生命的骨頭當(dāng)作木頭來(lái)治療。對(duì)任何骨折來(lái)說(shuō)無(wú)謂的長(zhǎng)期固定，尤其是絕對(duì)固定都是有害無(wú)益的。腕舟骨是關(guān)節(jié)內(nèi)骨更不例外。長(zhǎng)期固定關(guān)節(jié)易造成粘連，加重缺血致骨質(zhì)疏松，影響骨折愈合，甚至形成不愈合及骨壞死。臨床中不難見(jiàn)到這樣的事實(shí)，即一個(gè)位置良好的Colle's骨折經(jīng)超長(zhǎng)時(shí)間的固定后，其X線片會(huì)顯示出所有腕關(guān)節(jié)組成骨的骨質(zhì)疏松，甚至出現(xiàn)低密度囊狀改變，骨間隙也變得模糊不清。如果復(fù)位不良，這種情況將會(huì)加重。若同時(shí)伴有舟骨骨折，舟骨的愈合將可想而知。因此，固定一旦達(dá)到目的即應(yīng)及時(shí)減弱或解除，以利關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。唯有運(yùn)動(dòng)方能使筋血舒活，筋血舒活方能有利于骨的生長(zhǎng)和健壯。Colle's骨折4周即有較好的連接，舟骨雖然愈合慢，但此時(shí)也已有纖維性連接，在此基礎(chǔ)上再進(jìn)行2～3周的簡(jiǎn)單固定就足夠了。這種簡(jiǎn)單固定松范圍小，有利于做無(wú)損傷性的輕微活動(dòng)，既保證了骨折的相對(duì)穩(wěn)定性，又有利于血液循環(huán)。實(shí)踐證明其總體固定時(shí)間以不超過(guò)7～8周為宜。只是應(yīng)提醒患者，在解除固定后的數(shù)月內(nèi)仍不要做有損于舟骨的強(qiáng)力橈偏背伸活動(dòng)。作者擺脫了舊框框的束縛，從骨的生理需要和臨床實(shí)踐出發(fā)，大膽地縮短了固定時(shí)間，取得了良好的效果，使功能恢復(fù)的時(shí)間大大提前，同時(shí)避免了腕舟骨壞死的發(fā)生。
2.4 壓墊的應(yīng)用 有人主張鼻煙窩處放置小壓墊〔5〕，許多人也就自覺(jué)不自覺(jué)地將其視為一種必然的治法而接受之。對(duì)此作者持有不同觀點(diǎn)，認(rèn)為使用小壓墊弊大利小不用為好。首先因鼻煙窩處血管神經(jīng)豐富，又有拇指肌腱通過(guò)，如果用手指按一下一個(gè)正常人的鼻煙窩時(shí)，就會(huì)立刻感到酸麻脹痛，此處若長(zhǎng)期放置壓墊定會(huì)影響血液運(yùn)行而不利于骨折愈合。此外，對(duì)小壓墊的作用應(yīng)持懷疑態(tài)度。舟骨骨折主要是腕關(guān)節(jié)處于橈偏背伸位時(shí)，橈骨的背側(cè)緣或莖突切于舟骨造成的，掌屈尺偏位致傷因素解除，骨折已經(jīng)復(fù)位，只要患腕不做橈偏背伸活動(dòng)舟骨就能保持穩(wěn)定，故無(wú)須使用小壓墊。
2.5 醫(yī)囑問(wèn)題 術(shù)后應(yīng)當(dāng)把注意事項(xiàng)詳細(xì)地告訴患者，如功能鍛煉的時(shí)間和方式、應(yīng)當(dāng)避免和禁止的活動(dòng)等等。這對(duì)于Colle's骨折伴舟骨骨折的預(yù)后至關(guān)重要。不同患者有著不同的性格和心理因素，無(wú)所顧及地莽動(dòng)和過(guò)分嬌氣地拒動(dòng)都有違醫(yī)理，預(yù)后難測(cè)。只有在完整醫(yī)囑指導(dǎo)下盡可能取得患者的合作，才能防患于未然。
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