臨床生物化學(xué)/妊娠的內(nèi)分泌檢查

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臨床生物化學(xué)

妊娠的臨床生物化學(xué)
- 妊娠的生物化學(xué)診斷
  - 妊娠的內(nèi)分泌檢查
  - 血清酶類檢查
  - 妊娠期血漿蛋白質(zhì)的變化及其臨床意義
  - 羊水的檢測及其臨床意義

（一）妊娠試驗

目前妊娠早期診斷開展最普遍的項目是測定血清及尿液絨毛膜促性腺激素（hCG）。早孕時hCG迅速上升，在受精卵著床后1.7-2天血清中hCG就增加一倍，一周后即從未妊娠時的25ng/ml（或低于此值）上升到100ng/ml。兩周后顯著增高，到12-13周達(dá)高峰，妊娠末期稍下降，hCG在早孕明顯升高的特點，已廣泛用于早孕的診斷。表14-3顯示了孕婦尿hCG測定情況。

表14-3　孕婦尿hCG測定

妊娠時間	尿hCG含量（IU/L）
排卵后17天	625
妊娠6周	5000
妊娠10-12周	8萬-32萬
妊娠12-14周后	1萬-2萬

血，尿hCG測定的其它臨床價值是：①雙胎妊娠血清hCG值比單胎增加一倍以上，妊娠10周的單胎妊娠婦女血清值為10000-12000ng/ml，而雙胎者為20000-40000ng/ml。②若孕婦血中hCG水平低值或連續(xù)測定呈下降趨勢，如妊娠55-110天時低于1000ng/ml者預(yù)示先兆流產(chǎn)。③放射免疫法測定hCG的β-亞基（hCG-β）能早期發(fā)現(xiàn)異常妊娠性hCG-β顯著高值可能為滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾病。葡萄胎、絨毛膜上皮細(xì)胞癌及合體滋養(yǎng)葉細(xì)胞壞死、崩解情況。④異位妊娠時hCG值低于同期正常妊娠值。

孕婦血尿中的hCG是內(nèi)分泌測定診斷妊娠的基礎(chǔ)。目前臨床測定血、尿中hCG常見方法為免疫學(xué)方法，可分為乳膠凝集抑制試驗、單紅細(xì)胞凝集抑制法、放射免疫法。測定時可進(jìn)行定性、定量、稀釋、濃縮試驗。定性試驗主要用于診斷早期妊娠、先兆流產(chǎn)預(yù)后的判定。稀釋試驗常用于診斷滋養(yǎng)層細(xì)胞腫瘤。濃縮試驗是葡萄胎流產(chǎn)后，惡性葡萄胎絨毛瘤化療或手術(shù)后隨訪治療結(jié)果，了解有否殘留病變或復(fù)發(fā)的重要檢查方法，如濃縮300ml尿試驗為陰性，一般認(rèn)為體內(nèi)無活躍的滋養(yǎng)層細(xì)胞。

（二）孕激素的測定

妊娠8周以后孕激素主要來源于胎盤，妊娠晚期孕酮的產(chǎn)生量為180-280mg/d，且孕酮量大致與產(chǎn)生它的胎盤重量成比例，故孕婦血中孕酮水平能反映胎盤的狀況。血清孕酮在妊娠各期的水平見表14-4。

孕酮的主要代謝產(chǎn)物孕烷二醇E₂經(jīng)尿液排泄，因此尿中孕烷二醇的排泄量與血中孕酮量成正比，測定尿孕烷二醇排出量能間接反映胎盤功能。妊娠期尿E₂值見表14-5。妊娠后尿中E₂排出量隨著妊娠周期數(shù)增加而增加，直至妊娠36周時達(dá)最高峰，以后保持恒定直至分娩，分娩后迅速減少，產(chǎn)后4-5天降至正常水平。

表14-4　妊娠期血孕酮量

妊娠周數(shù)	孕酮(nmol/L)
7	78.4
8	91.5
9-12	133
13-16	145.6
17-20	202.6
21-24	354.8
25-34	528.9
35-40	645

表14-5 妊娠尿E₂值

妊娠周數(shù)	尿E₂（μmol/d）
16	16-65
20	19-81
24	37-100
28	59-160
32	69-206
36	41-240
40	72-197

血中孕酮低值及尿液孕烷二醇低值可預(yù)示早產(chǎn)。但鑒于此法個體差異較大，在作胎盤功能的估計時，臨床意義不如雌三醇價值大。

（三）胎盤催乳素測定

目前認(rèn)為胎盤激素（hPL）是與胎兒生長有關(guān)的主要激素，并可作為胎盤功能測定的指標(biāo)。

由于在末次月經(jīng)后5-6周時，應(yīng)用放射免疫法即能檢測出血中胎盤催乳素（hPL），故可作為早孕診斷的檢查項目。hPL為胎盤獨(dú)有，半壽期較短，能迅速反映胎盤功能狀態(tài)。它在臨床上的實用價值是①診斷滋養(yǎng)葉細(xì)胞疾?。浩咸烟セ颊哐衕PL值較正常妊娠值低，但hCG值反而增高。所以hCG/hPL比值比正常妊娠時高100倍，而且在惡變時hPL更加降低，故同時測定這兩種激素可診斷葡萄胎與隨訪此病患者。②早孕時如連續(xù)測定hPL可衡量先兆流產(chǎn)的預(yù)后，hPL值偏低或呈下降趨勢，提示妊娠將要或已經(jīng)中止，可能會發(fā)生流產(chǎn)。③高危妊娠的監(jiān)護(hù)：用放射免疫法測定妊娠35周后孕婦血漿hPL，若其值低下4.0μg/ml提示有先兆子癇、胎盤功能不良或胎兒宮內(nèi)窒息等情況。必須注意到，hPL值和胎盤大小有一定關(guān)系，糖尿病合并妊娠和母兒血型不合病例，由于胎盤較大，hPL數(shù)值可以偏高。母兒血型不合時還由于溶血首先累及胎兒，其次才累及胎盤，故hPL改變較晚。

測定hPL的方法有放射免疫法、血細(xì)胞凝集抑制反應(yīng)、補(bǔ)體結(jié)合試驗等，這些方法均可進(jìn)行微量測定。

（四）雌激素的測定

雌激素的測定是卵巢與胎盤功能檢查的主要項目。雌激素在人體卵巢、腎上腺、胎盤內(nèi)產(chǎn)生，到肝內(nèi)滅活，經(jīng)腎由尿液排出，故可供檢查雌激素的標(biāo)本有血、尿及羊水。雌激素可分為雌酮、雌二醇、雌三醇。雌三醇是前二者的代謝產(chǎn)物，為檢查的重點。未孕婦女雌激素檢查常用于判斷卵巢功能，而妊娠期其測定意義就廣泛得多。

孕婦血與尿液雌激素的測定，是判斷胎兒、胎盤功能及預(yù)測胎兒預(yù)后較可信的方法。應(yīng)用放射免疫法測定孕婦血中雌三醇（E₃）值可了解胎兒狀態(tài)。妊娠中期、末期尿液E₃系雌激素排泄量的500-1000倍，E₃的前體脫氫表雄酮硫酸酯、16α-羥脫氫表雄酮等均來自胎兒，故隨妊娠月份增長尿液E₃排泄量也相應(yīng)增加。妊娠20周時E₃排泄量最低值為2mg/24小時尿液，以后每2周至少增加1mg，至妊娠40周時E₃排泄量至少為12mg/24小時尿液，一般正常妊娠時應(yīng)在30mg左右。若低于12mg/24小時尿液，提示胎盤功能不良，出現(xiàn)宮內(nèi)胎兒生長遲緩、先兆子癇、胎兒畸形、先天性肝、腎上腺功能不全及葡萄胎等情況。

由于血漿E₃含量隨妊娠進(jìn)展而增加，到妊娠22-23周時已達(dá)8μg/dl，33-39周時為20μg/dl，直到40周時其含量才稍降。因此有人主張測定血清E₃值監(jiān)護(hù)胎兒安全。當(dāng)孕婦血清E₃下降而雌二醇（E₂）反見增高時預(yù)示早產(chǎn)。

對于高危妊娠的監(jiān)護(hù)須連續(xù)測定E₃才有診斷價值，過期妊娠的E₃值下降緩慢，先兆子癇與宮內(nèi)生長遲緩則E₃下降較快。糖尿病孕婦常易發(fā)生胎兒-胎盤功能急驟變化，致胎兒突然死亡，故需每日作E₃測定，并以測定血漿游離E₃為妥。目前提倡高危妊娠時于妊娠26周就需作E₃的測定。

除測血、尿中的E₃外，尿中雌四醇（E₄）對于判斷胎肝發(fā)育有特殊價值。因為雌四醇前體主要為雌二醇（或雌三醇），雌二醇經(jīng)胎肝獨(dú)有的15α、16α-羥化酶作用生成雌四醇。如孕婦血、尿中雌四醇低值，常意味胎肝先天性缺陷，可發(fā)生宮內(nèi)死胎。因此測定婦女尿中雌四醇排泄量可作為宮內(nèi)診斷（intrautering diagnosis）指征，能了解胎肝發(fā)育狀況。

臨床上常以雌三醇來表示雌激素的含量，這是因為：妊娠期雌三醇主要由胎兒胎盤復(fù)合體產(chǎn)生，測定孕婦尿中雌三醇的排泄量，可以反映胎兒胎盤的功能狀態(tài)；雌三醇在妊娠32周后尿中排量急劇上升，正常足月妊娠時尿中雌三醇的排出量平均值約24.4mg/24h尿（15.35-33.25mg/24h尿），而雌酮與雌二醇極少，尿中雌三醇可以代表雌激素整體水平。

尿中雌三醇含量減少常見于：①胎兒腎上腺皮質(zhì)功能減退，如先天性腎上腺皮質(zhì)發(fā)育不全、無腦兒、孕婦服用皮質(zhì)類激素致胎兒腎上腺被抑制。②胎盤缺乏硫酸酯酶，不能產(chǎn)生雌三醇。③孕婦肝腎功能不全。④生活在高原區(qū)的孕婦。

尿中雌三醇含量增多的原因有：①多胎妊娠及胎兒體重大，腎上腺皮質(zhì)功能增加。②胎兒患先天性腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)癥。③糖尿病合并妊娠時胎兒體重過大，雌三醇排出量偏高（可正常）。④母兒血型不合。

由于血漿中雌三醇值逐日變化很大，測定方法不夠普及，故有待進(jìn)一步實踐。

（五）硫酸脫氫表雄酮負(fù)荷試驗

給孕婦靜脈注射硫酸脫氫表雄酮（DHEAS）50mg，注射前后分別測定24小時尿雌三醇（E₃）及17酮類固醇（17-Ks），觀察E₃/17-Ks比值的變化。正常妊娠末期注射DHEAS后E₃、17-Ks同時顯著增高，但E₃增高的幅度大，E₃/17-Ks比值從注射前的3.3上升到注射后的5.97，說明胎盤功能正常，胎兒安全。若E₃/17-Ks比值下降，則說明胎盤轉(zhuǎn)化DHEAS為E₃的能力下降，提示胎盤功能不佳，易發(fā)生低體重兒、新生兒窒息、死胎等惡果。