臨床生物化學(xué)/糖代謝特點

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臨床生物化學(xué)

妊娠的臨床生物化學(xué)
- 妊娠期母體生物化學(xué)特征
  - 妊娠期營養(yǎng)需要的特點
  - 糖代謝特點
  - 脂類代謝特點
  - 蛋白質(zhì)代謝特點
  - 礦物質(zhì)代謝與酸堿平衡特點

葡萄糖不僅是胎兒主要的能量物質(zhì)，而且也是胎兒合成糖原、脂肪及非必需氨基酸的原料。胎兒的葡萄糖全部依靠母體供給，足月胎兒每日約需攝取26-30g葡萄糖。葡萄糖可以自由地通過胎盤從母血運送到胎兒血循環(huán)中。妊娠期母體內(nèi)分泌的改變使孕婦體內(nèi)糖代謝發(fā)生變化，血糖和糖耐量試驗與非孕期不同，以孕中、末期更加顯著。

從早孕最初幾周開始，胎兒-胎盤單位分泌的雌孕激素增多，胰島逐漸胎大，β細胞增生使胰島素釋放增加，血漿胰島素水平進行性升高，組織對胰島素的敏感性也增強，機體對葡萄糖利用加速，使空腹血糖濃度降低。孕婦空腹血糖為3.0-3.3mmol/L，比非孕期大約低0.82-1.1mmol/L，此時常易發(fā)生饑餓性低血糖。在妊娠中期，孕婦的早孕反應(yīng)減輕、食欲增加、胰島素釋放增多；但同時胎盤分泌的人類胎盤催乳素（hPL）和人類胎盤絨毛膜促性腺激素（hCG）以及其它蛋白類、固醇類激素合成增加，垂體泌乳素、可的松和胰高血糖素分泌也增加，對抗胰島素的作用加強，使血葡萄糖上升以供應(yīng)胎兒需要。晚期妊娠時，胎盤抗胰島素激素的敏感性僅為非孕期的1/5，胰島素清除葡萄糖的能力卻減低，血糖升高，使有充分的葡萄糖供給胎兒。總之，妊娠期機體對胰島素的需要量增加，胰島細胞增殖分泌較多胰島素，同時此期胎盤甾體激素增加，皮質(zhì)醇等抗胰島素分泌增多均可引起胰島素分泌亢進，使孕婦外周血中胰島素含量升高。孕婦靜脈注射葡萄糖后，血中胰島素含量升高要比非孕婦高，說明孕婦胰島β細胞功能活躍，分泌旺盛。孕婦注射胰島素后血糖下降要比非孕婦少，說明孕婦對胰島素的作用不敏感。這些變化確保了母體能源源不斷地供給胎兒足夠的葡萄糖。

妊娠期孕婦血糖變化的特點是：①孕婦空腹血糖濃度的基線值下降，而且分娩前下降得更多，如非孕婦女空腹血糖基線值為4.62mmol/L，而妊娠34-36周時則降至4.29mmol/L，分娩前甚至降到3.85mmol/L。②孕婦餐后血糖呈持續(xù)性升高，且升高的峰值較非孕婦女高。即孕婦餐后1-2小時血糖值可達7.7mmol/L，而非孕婦女僅高到6.6mmol/L左右，但在下一次餐前，孕婦血糖往往又低于非孕婦女。孕后血糖水平的這種改變?yōu)樘簭哪阁w吸取葡萄糖創(chuàng)造了有利條件，飯后持續(xù)高血糖可使母血中的葡萄糖順濃度差不斷地轉(zhuǎn)運給胎兒，以致餐前孕婦血糖呈低值。胎兒消耗葡萄糖的量可大到足以使母體產(chǎn)生低血糖的程度。

孕婦口服50g葡萄糖后的耐量試驗也會發(fā)生兩種變化：一是高峰遲緩現(xiàn)象，即血糖達到最高值的時間推遲。二是血糖最高值高于非孕婦女。這是由于妊娠時孕婦血中升高血糖的激素水平都增高，它們拮抗胰島素的降血糖功能，而且胎盤產(chǎn)生的胰島素降解酶使胰島素降解加快。雖然這些激素促使胰島β細胞分泌亢進，胰島分泌量比未孕時增高60％-80％，但機體仍處于胰島素相對不足的狀態(tài)，對葡萄糖的不耐受性增加。如果孕婦胰島素分泌的潛力不足則可發(fā)生妊娠期糖尿病。

雖然妊娠時胰島分泌亢進是維持孕婦糖代謝及胎兒葡萄糖供應(yīng)的重要生理性反應(yīng)，但是妊娠期因多種激素及代謝的改變，致使有很強的致糖尿病傾向，甚至認為妊娠本身就是一個致糖尿病因子。當(dāng)胰島功能不全如隱性或輕型糖尿病患者，在早孕時胰島功能尚可代償，可以滿足產(chǎn)生較非孕時多的胰島素保持母體血糖穩(wěn)定。但到妊娠后期由于胰島功能不足，滿足不了逐漸增長的需要，即產(chǎn)生相對性胰島素不足，導(dǎo)致血糖增高，臨床出現(xiàn)糖尿病。產(chǎn)后當(dāng)胰島的應(yīng)激狀態(tài)被解除，血糖又可以恢復(fù)正常。糖尿病患者妊娠后可使病情加重或復(fù)雜化，妊娠晚期常發(fā)生酮癥酸中毒和低血糖。酮癥酸中毒是孕婦和圍產(chǎn)兒死亡的主要原因。

妊娠期血容量增加血液稀釋，使血胰島素濃度相對下降：同時由于腎小球濾過率增加，腎小管回吸收率不增加或受抑制而減少，自妊娠4個月起腎小球對葡萄糖的濾過率多已超過腎小管的回吸收率，使腎糖閾降低，且孕末期可有乳糖排出，因此，約有20％-30％的正常孕婦出現(xiàn)間隙性糖尿，其中75％的糖耐量正常。如果尿中排糖量增加顯著，還可導(dǎo)致孕婦低血糖。

約一半婦女口服避孕藥后可以出現(xiàn)輕度的糖耐量降低，可通過口服或靜脈葡萄糖耐量試驗檢測。空腹血糖一般尚不受影響，大多數(shù)婦女停藥后這個現(xiàn)象即消失。這一現(xiàn)象主要由于避孕藥中雌激素的組分所致。