原卟啉病
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原卟啉病(protoporphyria)亦稱紅細(xì)胞肝性卟啉病，是一種常染色體顯性遺傳性卟啉代謝異常的疾病，其臨床特點(diǎn)為自幼年開始身體暴露部位的皮膚出現(xiàn)對(duì)日光過敏，在暴露處皮膚有灼熱發(fā)癢感和發(fā)紅、水腫等，在紅細(xì)胞和糞中原卟啉的含量過高，但尿內(nèi)不含尿卟啉。
目錄 |
原卟啉病的病因
(一)發(fā)病原因
1.原卟啉病的卟啉代謝紊亂發(fā)生于骨髓中的幼紅細(xì)胞和肝細(xì)胞 骨髓、肝臟、血液的網(wǎng)狀細(xì)胞和成纖維細(xì)胞內(nèi)的鐵螯合酶缺乏(血紅素生物合成過程中的最后一種酶)，因而導(dǎo)致原卟啉蓄積，患者此酶的活性只是正常人的10%～20%。
2.本病是一種常染色體顯性遺傳的疾病 具有不同的表現(xiàn)度或不全的外顯率。多數(shù)基因攜帶者并不出現(xiàn)癥狀，因而家族中，時(shí)?？梢园l(fā)現(xiàn)一些人雖然沒有臨床癥狀，但其紅細(xì)胞、血漿和糞中有較輕程度的生化異常。
3.遺傳因素所致生化的缺陷 使原卟啉和紅細(xì)胞的球蛋白結(jié)合很不牢固，游離的原卟啉從紅細(xì)胞和肝臟進(jìn)入血漿，在血漿中與白蛋白及血紅素結(jié)合。骨髓或肝臟或兩者產(chǎn)生過多的原卟啉，這種原卟啉能吸收光能，原卟啉分子在逐漸回復(fù)到原來的狀態(tài)時(shí)，吸收的光能便發(fā)出熒光并形成游離的化學(xué)基團(tuán)以及過氧化物。
(二)發(fā)病機(jī)制
本病為常染色體顯性遺傳，位于染色體18q21.3的亞鐵螯合酶基因缺陷，使催化原卟啉Ⅸ與亞鐵離子合成血紅素所需的亞鐵螯合酶缺乏，導(dǎo)致原卟啉Ⅸ在體內(nèi)蓄積過多。游離原卟啉可從紅細(xì)胞和肝臟進(jìn)入血液，在皮膚毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)沉積，引起皮膚光敏反應(yīng)。但原卟啉Ⅸ水溶性差，脂溶性強(qiáng)，對(duì)皮膚、骨、牙齒等組織親和力差，因而皮膚損害較輕，骨及牙齒無原卟啉沉積。亞鐵螯合酶缺陷是由于酶編碼區(qū)基因突變引起，攜帶同樣基因缺陷的家族成員中臨床和卟啉代謝表現(xiàn)差異很大，雖然大多數(shù)基因缺陷患者有卟啉代謝異常，但無臨床癥狀，而且父子遺傳者罕見。因而推測決定此病臨床表現(xiàn)的等位基因不止1個(gè)。此外，本病代謝異常男性較女性多見，原因不明。
原卟啉主要經(jīng)膽道從糞便中排出，本病所致肝損害為原卟啉在肝組織中沉積所致。肝臟可從血漿中清除大量的原卟啉，肝臟分泌大量原卟啉時(shí)可使毛細(xì)膽管阻塞造成膽汁淤積。原卟啉從毛細(xì)膽管上皮細(xì)胞排泄速度受限制，可使原卟啉在肝細(xì)胞內(nèi)蓄積，膽汁淤積干擾細(xì)胞內(nèi)氧化磷酸化反應(yīng)，導(dǎo)致細(xì)胞死亡，肝組織纖維化。
原卟啉病的癥狀
患者大多于幼年開始出現(xiàn)癥狀，在6歲前發(fā)病，少數(shù)可延遲至青春期。本病好發(fā)于日光強(qiáng)烈的夏季，隨晚秋至冬季日光強(qiáng)度變?nèi)?，癥狀逐漸消退。
主要的表現(xiàn)為皮膚對(duì)日光過敏。皮膚暴露于強(qiáng)烈的日光后，先感覺灼熱，接著便發(fā)癢，刺痛，并出現(xiàn)水腫、水皰、糜爛、發(fā)紅。各個(gè)病人的癥狀輕重很不一致。癥狀較輕者于12～24h內(nèi)退去，再暴露于日光，可以有反復(fù)發(fā)作。少數(shù)病例皮膚損害逐漸轉(zhuǎn)變成慢性濕疹，經(jīng)過數(shù)周才愈合結(jié)痂形成瘢痕。癥狀嚴(yán)重者在鼻和面頰處紅腫較重，并可出現(xiàn)皮膚壞死以至結(jié)痂，形成2～4mm大小蟲蝕樣表淺性凹陷性瘢痕或線條樣麻點(diǎn)樣瘢痕。成人后皮膚略微增厚，但沒有真正的瘢痕，一種特殊外表，蠟樣面部，鼻部呈橘子皮樣，手背皮膚厚而硬呈鵝卵石狀。皮膚癥狀僅限于暴露處。
一般病人并無全身癥狀。多數(shù)病人可有極輕度貧血。由于大量原卟啉從膽道排泄，少數(shù)病人年輕期可以并發(fā)膽石癥。
本病的主要診斷依據(jù)是臨床表現(xiàn)中皮膚在日光下明顯的光敏性損害。實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞中游離原卟啉的濃度增高。紅細(xì)胞中原卟啉和大便中原卟啉的增高亦有參考價(jià)值，但因結(jié)果不很一致，故對(duì)診斷的重要性不及紅細(xì)胞原卟啉的測定。熒光顯微鏡下檢查發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞紅色熒光反陽性，尿中原卟啉陰性。根據(jù)以上條件，可以做出診斷。
原卟啉病的診斷
原卟啉病的檢查化驗(yàn)
1.血象 血紅蛋白和紅細(xì)胞比容可略低于正常。MCV低于正常或正常，MCH輕度減低。紅細(xì)胞的壽命時(shí)間正常。
2.骨髓象 骨髓增生程度和骨髓細(xì)胞造血均在正常范圍。
3.紅細(xì)胞中游離的原卟啉超過正常范圍，多在5.4～81.0μmol/L是本病的主要診斷依據(jù)。血漿中原卟啉增加，大便中原卟啉增加或正常。用熒光顯微鏡檢查周圍血或骨髓的紅細(xì)胞可見到紅色熒光。此方法簡便易行且可靠。
4.其他檢查 鐵動(dòng)力學(xué)檢查示血漿鐵的轉(zhuǎn)換率和鐵的利用均屬正常。尿顏色正常，不含原卟啉。
紅細(xì)胞內(nèi)游離原卟啉(FEP)顯著增高，多在5.4～81.0μmol/L(正常<0.9)，而缺鐵性貧血所致FEP很少超過5.4μmol/L。在無臨床癥狀的基因缺陷攜帶者，F(xiàn)EP在0～3.6μmol/L;在伴有嚴(yán)重原卟啉肝臟疾病患者，F(xiàn)EP一般超過24μmol/L。外周血在熒光顯微鏡下可見紅細(xì)胞發(fā)出紅色熒光，占5%～25%，血中原卟啉陽性，尿色正常，不含卟啉，糞中原卟啉明顯增加。
根據(jù)臨床表現(xiàn)癥狀、體征可選擇做B超、心電圖、X線檢查。
原卟啉病的鑒別診斷
1.缺鐵性貧血和鉛中毒等疾病紅細(xì)胞內(nèi)原卟啉含量也有增高 紅細(xì)胞熒光反應(yīng)檢查陽性結(jié)果亦可出現(xiàn)于缺鐵性貧血和鉛中毒等疾病，但沒有皮膚的光敏感的臨床表現(xiàn)。缺鐵性貧血的血清鐵低，骨髓外鐵可消失等，鉛中毒的血和尿鉛過多等，均可以鑒別診斷。
2.細(xì)胞生成性卟啉病患者對(duì)日光也過敏 其皮膚損害的表現(xiàn)也相似，但后者為常染色體隱性遺傳，其發(fā)病年齡多在1歲以內(nèi)，紅細(xì)胞不含過多原卟啉，而是含有過多尿卟啉，尿色發(fā)紅呈棕紅色或褐色，尿卟啉檢查陽性。皮膚常有多毛癥和色素沉著。
原卟啉病的并發(fā)癥
主要是并發(fā)膽結(jié)石，個(gè)別病例可有慢性肝內(nèi)膽汁游積而發(fā)生肝硬化。
原卟啉病的西醫(yī)治療
(一)治療
1.避光 患者應(yīng)盡可能避免直接暴露于日光下，穿深色衣服，或穿特殊鈦、鋅防護(hù)服，也可外用雙羥苯宗(二羥基丙酮)，指甲花素防護(hù)劑。
2.胡蘿卜素 進(jìn)食含有高胡蘿卜素食物，或者直接服倍他胡蘿卜素(β-胡蘿卜素)，這種藥物對(duì)光敏感者的皮膚能起保護(hù)作用，加強(qiáng)皮膚對(duì)日光的耐受性，其明確的作用機(jī)制并不清楚，20～60mg/次，3次/d，口服?？筛鶕?jù)病人對(duì)藥物的療效或血液胡蘿卜素的含量，適當(dāng)增減劑量?；颊呖捎谌展鈴?qiáng)烈的春、夏季服藥。療效最大出現(xiàn)于服藥后1～3個(gè)月，停藥后療效還可以維持1～2個(gè)月，一般無明顯的不良反應(yīng)。
3.正鐵血紅素 正鐵血紅素通過抑制δ-氨基酮戊酸合成酶的活性，減少原卟啉的產(chǎn)生。劑量為4mg/(kg.d)，靜脈滴注，1個(gè)療程用6天。
4.考來烯胺 因可以結(jié)合原卟啉并通過糞便排出體外，部分減少原卟啉的肝腸循環(huán)，降低紅細(xì)胞和血漿的原卟啉水平，同時(shí)還可以使原卟啉所致的肝臟損害得到改善。用法：4g/次，3次/d，口服。
5.其他藥物 過去用某些抗瘧藥如米帕林、羥氯喹等治療，對(duì)部分病例也有一定療效。藥用炭的吸附作用可以阻斷卟啉的肝腸循環(huán)，使臨床癥狀得以完全緩解，4g/次，3次/d，涼開水調(diào)成糊狀口服，連用9個(gè)月。部分病人用一磷酸腺苷或肌苷治療也可以取得好的療效。
(二)預(yù)后
大多數(shù)患者預(yù)后良好，一般不會(huì)形成永久殘疾和影響壽命。并發(fā)膽石癥者較多，個(gè)別病例有慢性肝內(nèi)膽汁淤積，可以發(fā)生肝硬化，應(yīng)注意并發(fā)癥的防治。
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