外科學(xué)總論/燒傷創(chuàng)面處理
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燒傷創(chuàng)面處理是貫串于整個(gè)治療過(guò)程中的重要環(huán)節(jié) 。一般處理原則為保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出；預(yù)防和控制創(chuàng)面感染，選用適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面外用抗菌劑；盡快地清除失去活力的組織，并立即用各種方法封閉創(chuàng)面；積極預(yù)防燒傷后期瘢痕攣縮畸形，爭(zhēng)取最大程度地恢復(fù)功能和外貌。
（一）清創(chuàng)術(shù)：休克期以抗休克治療為主，在休克得到基本控制，全身情況允許時(shí)，及早進(jìn)行創(chuàng)面的清理。清創(chuàng)要在充分的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和無(wú)菌條件下進(jìn)行、操作要輕巧，絕不容許過(guò)分的洗刷，增加創(chuàng)面損傷因而引起疼痛導(dǎo)致或加重休克。
清創(chuàng)的方法與步驟：
1．簡(jiǎn)單清創(chuàng)法：適用于污染輕者。用1：2000新潔爾滅液或洗必太溶液等清洗創(chuàng)面及周圍皮膚，亦可用生理鹽水清洗創(chuàng)面后，周圍皮膚用75％酒精消毒，必要時(shí)剃去創(chuàng)面周圍毛發(fā)。
2．污染明顯者：用肥皂水加雙氧水輕輕拭洗創(chuàng)面及周圍皮膚，除去異物與油污，再以大量生理鹽水沖洗，按前述方法進(jìn)行皮膚消毒。
3．水泡：可作低位剪開(kāi)引流，讓積液排完后，表皮仍可保護(hù)創(chuàng)面，剪除已剝脫之表皮，但未剝脫者嚴(yán)禁撕去。
（二）各種創(chuàng)面處理原則：
Ⅰ度燒傷無(wú)需特殊處理。
淺Ⅱ度燒傷采用包扎療法。水皰皮未破者用75％酒精紗布包扎。水皰皮已破，清創(chuàng)后創(chuàng)面可用凡士林紗布，各類中藥制劑（如地白忍合劑，紫草油，虎杖煎劑等），磺胺嘧啶銀（鈰、鋅）霜?jiǎng)?a href="/w/%E7%B3%8A%E5%89%82" title="糊劑">糊劑涂布包扎。6-8天首次更換敷料，繼續(xù)包扎數(shù)天，多可愈合。如出現(xiàn)創(chuàng)面感染，及時(shí)去除水皰皮，清洗創(chuàng)面，取半暴露或包扎。
深Ⅱ燒傷，取暴露療法，外涂5-10％磺胺嘧啶銀洗必太糊劑，每日－2次，使壞死組織變成干痂，可最大程度地保留皮膚附件上皮，經(jīng)3周左右可獲痂下愈合。深Ⅱ度創(chuàng)面感染，應(yīng)及時(shí)去除痂皮，創(chuàng)面取半暴露或包扎。最好用異體皮，異種皮、凍干皮等覆蓋。超過(guò)3周或預(yù)計(jì)在3周內(nèi)不能自愈的深Ⅱ度燒傷，應(yīng)將創(chuàng)面壞死組織切除或消除，在新的基礎(chǔ)上植皮，以縮短愈合時(shí)間和獲得好的功能恢復(fù)。
Ⅲ度燒傷，面積較大的需要移植自體皮片才能消滅創(chuàng)面。傷后即取暴露療法，涂磺胺嘧啶銀或3％碘酊，每日－4次，烤干焦痂使之干透，干燥的焦痂可暫時(shí)保護(hù)創(chuàng)面，減少滲出，減輕細(xì)菌侵入。然后按計(jì)劃分期批地切除焦痂（壞死組織），植皮。已分離的壞死組織可剪去，如有殘存的壞死組織，繼續(xù)涂磺胺嘧啶 銀；如為肉芽創(chuàng)面，可用生理鹽水、抗菌藥液濕敷，感染一經(jīng) 制，即行植皮，消滅創(chuàng)面。
（三）包扎、暴露和半暴露療法
1．暴露療法：即在清創(chuàng)后置傷員于消毒或清潔的床單紗布?jí)|上，創(chuàng)面暴露在溫暖而干燥的空氣中（室溫250－300為宜）使創(chuàng)面烤干，有利于防治感染。大面積燒傷傷員睡翻身床，每日翻身4次，徹底暴露創(chuàng)面防止受壓是一個(gè)良好的辦法。實(shí)施暴露療法時(shí)，應(yīng)整頓室內(nèi)衛(wèi)生，定時(shí)流通空氣。做好床邊接觸隔離。接觸創(chuàng)面時(shí)，必須注意無(wú)菌操作。創(chuàng)面有滲出物，隨時(shí)用消毒棉球或吸干，保持創(chuàng)面干燥。床單或紗布?jí)|如浸濕應(yīng)隨時(shí)更換。淺Ⅱ度燒傷可選擇適當(dāng)中藥制劑外涂，深Ⅱ度及Ⅲ度創(chuàng)面涂磺胺嘧啶銀洗泌太糊劑、磺酊，保持創(chuàng)面干燥。
暴露療法適用于頭面部、會(huì)陰部及肢體一側(cè)燒傷，嚴(yán)重大面積燒傷，污染重的或已感染的燒傷創(chuàng)面，炎夏季節(jié)尤為適用。
暴露療法的優(yōu)點(diǎn)是創(chuàng)面干燥不利于細(xì)菌生長(zhǎng)，便于觀察創(chuàng)面，節(jié)省敷料。缺點(diǎn)是要求消毒隔離環(huán)境；寒冷季節(jié)需要保暖裝備；不適于后送。
2．包扎療法：即在清創(chuàng)后用中藥紗布或凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，加蓋多層消毒紗布與棉墊，以繃帶加壓包扎，全層敷料應(yīng)有3-5厘米厚，必要時(shí)上石膏托固定四肢于功能位。包扎時(shí)壓力應(yīng)均勻，患肢遠(yuǎn)側(cè)端雖無(wú)燒傷亦應(yīng)包扎在內(nèi)，防止腫脹。指（趾）尖應(yīng)露出，以便觀察血循環(huán)改變。抬高患肢，并保持敷料干燥。如敷料被滲透，應(yīng)及時(shí)加蓋消毒敷料包扎。如浸濕較廣泛，則可將外層敷料解除，在無(wú)菌操作下重行包扎。對(duì)于包扎療法的傷員，注意體溫變化、傷區(qū)有無(wú)疼痛加劇、臭味或膿性分泌物等。發(fā)現(xiàn)有感染可疑征象時(shí)，及時(shí)檢查創(chuàng)面更換敷料。如無(wú)感染現(xiàn)象，可延至10天左右更換敷料。
包括療法用于四肢或軀干部的燒傷、轉(zhuǎn)運(yùn)的傷員以及寒冷季節(jié)無(wú)條件使用暴露療法者。
優(yōu)點(diǎn)是護(hù)理方便，對(duì)病室環(huán)境要求較低；病員較舒適，肢體便于保持功能位；適于后送，缺點(diǎn)是炎熱季節(jié)或地區(qū)，傷員不易耐受，消耗大量敷料，不適于大批傷員，更換敷料時(shí)有一定的痛苦。
3．半暴露療法：半暴露是用單層的抗菌藥液紗布或凡士林紗布粘附于創(chuàng)面，任其暴露變干，用以保證去痂后的Ⅱ度創(chuàng)面，固定所植皮片，保護(hù)供皮區(qū)，控制創(chuàng)面感染等。
實(shí)施半暴露療法有與暴露療法相同的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)去痂后感染不太重，創(chuàng)面較淺的Ⅱ度燒傷，多可獲痂下愈合。如感染加重，出現(xiàn)肉芽創(chuàng)面，應(yīng)改用浸泡、淋洗、濕敷等方法控制感染，并及時(shí)植皮。
（四）深度創(chuàng)面的處理方法
1．早期切痂?、蠖葻齻桂瑁磯乃澜M織）對(duì)機(jī)體是一種異物。早期切痂至健康組織立即植皮是對(duì)這種異物積極處理的一種方法。對(duì)大面積Ⅲ度燒傷，切痂后采取異體篩狀植皮嵌入自體點(diǎn)狀皮片法、微粒皮片移法，與頭皮作供區(qū)多次供皮，大大地發(fā)揮了早期切痂植皮的效果，提高了治愈率，縮短了療程。目前，切痂植皮手術(shù)安全性顯著提高，且已普遍開(kāi)展，公認(rèn)療效良好。
適應(yīng)證 明確的Ⅲ度燒傷創(chuàng)面、四肢環(huán)形燒傷、功能部位燒傷、軀干燒傷等，均可作早期切痂植皮：①Ⅲ度燒傷10％以下，燒傷總面積不大，供皮區(qū)較多者，可在急診入院時(shí)或傷后5天左右，一次切除所有Ⅲ度焦痂，立即作自體網(wǎng)狀或植皮；②Ⅲ度燒傷20-29％之間，總面積49％以下，可在傷后5-10天，一次或分次切痂；③Ⅲ度燒傷30％以上，總面積50％以上，可在休克平穩(wěn)后水腫回吸收進(jìn)展良好時(shí)，認(rèn)真訂好手術(shù)計(jì)劃，5-15天分批切痂植皮，每次切痂面積一般以不超過(guò)20％較妥。當(dāng)然具體實(shí)施時(shí)，隨臨床情況有所變化，應(yīng)仔細(xì)考慮，傷員全身情況、醫(yī)務(wù)人員技術(shù)條件、有無(wú)質(zhì)量良好的異體皮或異種皮源，有無(wú)充足的血源以及麻醉選擇等，以保護(hù)早期切痂的安全和良好效果。
早期切痂的方法①切痂部位的選擇很重要，尤其是首次切痂的部位必須十分注意。一般是先切四肢，后切軀干，背臀部皮膚厚可考慮先保痂為主，胸前焦痂影響呼吸時(shí)先予切痂。還要結(jié)合創(chuàng)面感染情況去考慮，感染明顯或估計(jì)有大片肌肉壞死的部位，盡先切除；感染輕，焦痂干燥者，可稍向后延。②手術(shù)方法：將焦痂連同皮下脂肪一起切除，直達(dá)深筋膜淺面。如有肌肉壞死亦予切除。肢體肌肉廣泛壞死者，酌情考慮截肢術(shù)。創(chuàng)面止血要完善。同種異體皮的質(zhì)量一定要好。力爭(zhēng)植皮成活良好。大面積切痂植皮，若移植的異體皮失敗，可能招致嚴(yán)重后果。手術(shù)宜分組進(jìn)行，一或二組切痂，另一組準(zhǔn)備異體皮或小片自體皮等，爭(zhēng)取縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中做好創(chuàng)面止血與血容量的補(bǔ)充，可用兩靜脈通道分別輸血輸液，防止發(fā)生休克。估計(jì)切痂植皮手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)者，放留置導(dǎo)尿管以便術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量。
2．削痂 即在休克期后將深Ⅱ度或深Ⅱ度與Ⅲ度混合區(qū)的壞死組織，用滾軸取皮刀削除，直至健康的真皮創(chuàng)面。在止血帶下削痂者，健康真皮呈白色、致密、有光澤、無(wú)血管栓塞，放松止血帶則出血活躍，密布針尖樣出血點(diǎn)。如果組織灰暗無(wú)光或灰紅色，有血管栓塞，說(shuō)明削痂深度不夠，仍有壞死組織殘留。削痂后如出現(xiàn)黃色顆粒，表示已達(dá)脂肪層。已削成Ⅲ度的創(chuàng)面應(yīng)覆蓋自體皮。深Ⅱ度創(chuàng)面可覆蓋異體皮，液氮皮、凍干皮或人工皮等。覆蓋物脫落后可能遺留部分創(chuàng)面。由于削痂深度不易準(zhǔn)確，常常偏淺偏深，近年來(lái)臨床應(yīng)用已較少，僅用于手部、關(guān)節(jié)區(qū)的深Ⅱ度燒傷，削痂后立即自體植皮。
3．自然脫痂 即在傷后取暴露療法，經(jīng)2-3周，焦痂與健康組織逐漸分離脫落，出現(xiàn)肉芽組織、應(yīng)盡快作自體植皮，做到逐步脫痂逐步植皮，以不使創(chuàng)面過(guò)多外露為原則。這種典型的自然脫痂植皮，只適用于未能確定的深Ⅱ度至Ⅲ度燒傷，早期切痂植皮后剩下的散在Ⅲ度燒傷，未作早期切痂的Ⅲ度燒傷或門(mén)診病人等。因其創(chuàng)面愈合時(shí)間較長(zhǎng)，植皮區(qū)遺留瘢痕攣縮與增生的機(jī)會(huì)較多，在許多情況下已被剝痂植皮法取代。
4．剝痂 可避免自然脫痂時(shí)間長(zhǎng)，感染重而采用的一種較積極主動(dòng)的辦法。即在燒傷12－16天左右，Ⅲ度焦痂開(kāi)始松動(dòng)或已有一些肉芽創(chuàng)面，將焦痂從開(kāi)始分離的平面剪除或切除。有時(shí)將殘余壞死組織削除，或甚至將創(chuàng)面自深筋膜淺面切除。術(shù)中多次沖洗創(chuàng)面，制造一個(gè)的感染輕的創(chuàng)基。
5．燒傷創(chuàng)面植皮法 植皮是消滅創(chuàng)面，從根本上防治創(chuàng)面感染，減少敗血癥的有效措施。大面積Ⅲ度燒傷，應(yīng)有計(jì)劃地分期批清除焦痂植皮，爭(zhēng)取在傷后6-7周內(nèi)基本消滅創(chuàng)面。
（1）自體篩狀植皮：用鼓式取皮機(jī)或徒手切皮刀取大片薄中厚皮片，以手術(shù)刀戳孔呈篩狀，孔的大小約0．5-1．0cm，密度視需要而定。這樣皮片既可擴(kuò)大面積，又有利于創(chuàng)面分泌物引流，以使皮片成活良好。此法適用于除顏面以外的切痂創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面，可以預(yù)防或減輕燒傷后畸形，遠(yuǎn)期效果良好。
（2）網(wǎng)狀植皮：將切取的大張薄中厚皮片，在網(wǎng)狀切皮機(jī)上切出規(guī)則而密集的網(wǎng)孔，皮片拉開(kāi)即成網(wǎng)狀，擴(kuò)大植皮面積。按所用切皮板不同，皮片可擴(kuò)大1．5、3、6、9倍,可用較小皮片覆蓋較大的創(chuàng)面。該法節(jié)省皮源，縮短手術(shù)時(shí)間，適用于深度燒傷切、削痂后的創(chuàng)面或肉芽創(chuàng)面。擴(kuò)大3倍者為最常用，1．5倍者適用于手部，6倍者用于非功能部位。為了減少網(wǎng)眼處創(chuàng)面暴露，常需用網(wǎng)狀異體皮，異體皮或人工皮作重疊覆蓋。
（3）自體小片植皮：將薄皮片剪切成0．3-0．5或1．0cm以下的方形或長(zhǎng)方形小塊，散在移植于創(chuàng)面，皮片間距0．5cm左右，又稱點(diǎn)狀植皮。點(diǎn)狀植皮操作簡(jiǎn)單，皮片生長(zhǎng)條件較低，常用于肉芽創(chuàng)面，可擴(kuò)大植皮面積，節(jié)省供皮區(qū)。但比較費(fèi)時(shí)且遠(yuǎn)期遺留斑狀瘢痕，易造成關(guān)節(jié)部位攣縮，外觀也不能令人滿意，因而最好僅限于非功能部位或隱蔽處。
（4）大張篩狀異體（種）皮嵌植點(diǎn)狀自體皮：大面積Ⅲ度燒傷早期切痂后，先移植大張篩狀異體皮，或用特制的打孔機(jī)切出許多“門(mén)”形孔，2-3天后打開(kāi)包扎，如異體皮片貼附良好，在孔洞中嵌植0．3-0．5cm大小的自體皮，這樣大張異體皮與點(diǎn)狀自體皮均在創(chuàng)面上存活，自體皮在異體皮下匐行生長(zhǎng)，逐漸擴(kuò)大，取代異體皮而融合成片，使創(chuàng)面愈合。這方法適用于皮源較缺乏的病人。
（5）自體及異體（種）皮相間移植：常用新鮮異體（種）皮，液氮儲(chǔ)存皮，剪成寬0．3-0．5cm點(diǎn)狀或條狀，兩者相間移植于切、剝痂或肉芽創(chuàng)面。異體（種）皮與自體皮生長(zhǎng)后，創(chuàng)面得到初步覆蓋，隨后出現(xiàn)排異反應(yīng)，由兩側(cè)的自體上皮擴(kuò)展而愈合。該法也適用于皮源較缺乏的病人，如異體皮質(zhì)量較好，自體皮移植間距合適，生長(zhǎng)擴(kuò)散后可獲得一次性封閉創(chuàng)面的良好效果。
（6）微粒皮片移植：將小片薄斷層自體皮剪成微粒，最大不超過(guò)1．0mm2，在等滲鹽水中驅(qū)散。傾注于綢布上，在托盤(pán)內(nèi)放一均勻布滿小孔的漏小盤(pán)，上放綢布、皮片，加生理鹽水達(dá)到漏盤(pán)的1／3-1／2。雙手提起托盤(pán)，緩緩傾斜，使微皮接觸到綢布后，再遇水則源于水面，此時(shí)絕大部分微皮的表面向上，使其均勻分散于水面，提起漏盤(pán)，鹽水經(jīng)綢布、漏盤(pán)孔緩緩流進(jìn)托盤(pán)，則微皮均勻地沉在綢布上，表皮面仍向上，取出綢布，覆蓋在同種皮片的真皮面上，微皮的真皮面向外，除去綢布即可移植到切、削痂后的創(chuàng)面。這樣供皮區(qū)與受皮區(qū)面積之比可達(dá)1：18，創(chuàng)面愈合時(shí)間5-8周。殘留創(chuàng)面需補(bǔ)充植皮。本法簡(jiǎn)便易行，效果良好可保持90％以上的微皮的方向與同種皮一致，易于存活。適用于自體皮源缺少的特大面積燒傷。
（7）自體表皮細(xì)胞培養(yǎng)與移植：是80年代發(fā)展的新動(dòng)向。據(jù)報(bào)道，取自體表皮基底細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)，3周左右在培養(yǎng)瓶內(nèi)擴(kuò)展生長(zhǎng)成一張復(fù)層表皮皮片。許多張培養(yǎng)皮片移植于部分燒傷創(chuàng)面，成功地治愈一些危重?zé)齻±?。移植?天形成角質(zhì)層，3個(gè)月后有10層表皮細(xì)胞，基底膜發(fā)育良好，表皮下網(wǎng)織纖維較完整。國(guó)內(nèi)許多單位正加緊進(jìn)行研究。由于表皮細(xì)胞培養(yǎng)傳代技術(shù)復(fù)雜，上皮細(xì)胞生長(zhǎng)中抗感染能力弱，過(guò)渡到臨床廣泛應(yīng)用尚需攻克一些難關(guān)，但其發(fā)展前景將使燒傷治療改觀。
（8）供皮部題：燒傷傷員的供皮區(qū)必須十分珍惜，應(yīng)做到有計(jì)劃合理利用，并盡可能照顧到晚期整復(fù)的需要。應(yīng)用頭皮作供皮區(qū)由于皮膚較厚、毛囊深，血供豐富，抗感染能力強(qiáng)，切取薄皮后能較快愈合，6-7天可以重復(fù)切皮，一般供皮10次以上仍然不影響頭發(fā)生長(zhǎng)。四肢軀干的非燒傷區(qū)，淺Ⅱ度及深Ⅱ度愈合區(qū)，亦可在首次供皮后2-3周重復(fù)供皮。
廣泛Ⅲ度燒傷傷員皮源不足，或因病情嚴(yán)重一時(shí)不能取自體皮時(shí)，采用異體（種）皮移植是挽救生命的重要措施。能成活2-4周左右，暫時(shí)覆蓋創(chuàng)面、預(yù)防感染，減少體液和蛋白質(zhì)的丟失，為救治爭(zhēng)得時(shí)間。
異體皮主要取自新鮮尸體，特別是死嬰。一般在死后6小時(shí)內(nèi)切取，愈早愈好。寒冷季節(jié)在死后12小時(shí)內(nèi)仍可采用。因傳染病，腫瘤皮膚病、感染、中毒致死者不可選用。常用的異種皮為小白豬中厚皮片，其效果不如異體皮。
此外，各種方法貯存的皮片，如液氮儲(chǔ)存皮為保存著皮膚活力的代用品。冷凍干燥異種皮、凍干軟化戊二醛皮，輻照異種皮等，為沒(méi)有活力的代用品。還有其他生物膜、合成代用品、如羊膜、人工皮等，作為代作品，各有其適應(yīng)范圍，臨床應(yīng)用均可取得一定效果。
（五）創(chuàng)面用藥：
燒傷外用中草藥 我國(guó)各地應(yīng)用中草藥治療燒傷創(chuàng)面的方劑很多，有用于止痛、消炎、收斂的；有用于化腐、拔毒、促進(jìn)壞死組織脫落的；有用于生肌、 收口、促進(jìn)上皮生長(zhǎng)加速愈合、減少疤痕形成的。可根據(jù)淺二度、深二度、三度創(chuàng)面的情況、暴露或包扎療法，以及藥物就地取材等去選用。下面介紹幾種應(yīng)用于二度創(chuàng)面的制劑。
地白忍合劑：地榆、白芨、忍冬藤各一斤，加水8000毫升，熬成4000毫升，過(guò)濾靜置。為第一次濾液。藥渣再加水5000毫升，熬至2000毫升，過(guò)濾，為第二次濾液。收第一、二液6000毫升，濃縮至1500毫升即成為糊劑。加入適量的凍片、備用。
紫草油：紫草、白芷、忍冬藤、地榆各一兩，黃蠟一兩，凍片5分，香油一斤。上藥四味入香油內(nèi)炸枯去渣，再入黃蠟溶化，過(guò)濾，待涼后加入冰片，攪勻即可。適用于包扎或暴露療法。
燒傷藥粉：酸棗樹(shù)皮4份，地榆三分，黃柏三份，甘草少量，分別加工成細(xì)粉，過(guò)110目篩，混勻，裝瓶高壓滅菌后備用。
虎杖煎劑：虎杖80克、黃連2．5克、金銀花6克。將虎杖洗凈切碎，加水三份大火煮沸，后改文火煎制隨時(shí)攪拌，半小時(shí)后加入他藥煮兩小時(shí)以上，得100毫升煎液。
虎杖糊劑，虎杖粉100克、白芨粉1．5克、地榆粉15克、黃連粉20克高壓滅菌，用時(shí)以濃茶水調(diào)成糊狀，并加冰片少許。
其他抗菌藥物：
（1）磺胺嘧啶銀（AgSD）：對(duì)綠膿桿菌有良好的抗菌作用。主要是銀離子被細(xì)胞攝入，與菌體中的DAN結(jié)合，改變其結(jié)構(gòu)，從而抑制了細(xì)菌的繁殖。
用法：常用1：2000洗泌太溶液加入磺胺嘧啶銀，臨用時(shí)調(diào)配成5-10%磺胺嘧定銀洗必太糊劑，外涂Ⅱ度或Ⅲ度創(chuàng)面，每日－2次，用于暴露療法。配成1％磺胺嘧啶銀溶液，浸濕單層紗布外敷創(chuàng)面，用于Ⅱ度創(chuàng)面的包扎療法。
磺胺嘧啶銀需用銀為原料 ，價(jià)格較貴，國(guó)內(nèi)已報(bào)道用鈰，鋅制成磺胺嘧啶鈰、磺胺嘧啶鋅、并已初步應(yīng)用于臨床，可供選用。
（2）磺胺米隆：常用其醋酸鹽，抗菌作用不受對(duì)氨苯甲酸的影響，能滲入燒焦痂，對(duì)化膿和有壞死組織的創(chuàng)傷感染也有作用，抗菌譜較廣，可用于綠膿桿菌的創(chuàng)面感染。
用法：臨用時(shí)配成10％水溶液或冷霜軟膏，外用。
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