屈髖屈膝及外旋畸形
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股骨頸骨折患者肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。股骨頸骨折常發(fā)生于老年人，隨著人的壽命延長(zhǎng)，其發(fā)病率日漸增高，以50—70歲者為最多。
目錄 |
屈髖屈膝及外旋畸形的原因
(一)發(fā)病原因
造成老年人發(fā)生骨折有2個(gè)基本因素，內(nèi)因骨強(qiáng)度下降，多由于骨質(zhì)疏松;雙量子密度儀證實(shí)股骨頸部張力骨小梁變細(xì)，數(shù)量減少甚至消失，最后壓力骨小梁數(shù)目也減少，加之股骨頸上區(qū)滋養(yǎng)血管孔密布(據(jù)200根成人股骨頸上區(qū)觀察測(cè)量平均14.6±0.22個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差為3.1)，均可使股骨頸生物力學(xué)結(jié)構(gòu)削弱，使股骨頸脆弱。另外，因老年人髖周肌群退變，反應(yīng)遲鈍，不能有效地抵消髖部有害應(yīng)力，加之髖部受到應(yīng)力較大(體重2～6倍)，局部應(yīng)力復(fù)雜多變，因此不需要多大的暴力，如平地滑倒，由床上跌下，或下肢突然扭轉(zhuǎn)，甚至在無(wú)明顯外傷的情況下都可以發(fā)生骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷如車(chē)禍或高處跌落致傷，偶有因過(guò)度過(guò)久負(fù)重勞動(dòng)或行走，逐漸發(fā)生骨折者，稱(chēng)之為疲勞骨折。而青壯年股骨頸骨折，往往由于嚴(yán)重?fù)p傷所致。另外股骨頭的血運(yùn)情況也是造成骨折不愈合和股骨頭壞死的原因之一。
(二)發(fā)病機(jī)制
股骨頸骨折多發(fā)生于老年人，女性發(fā)生率高于男性。由于老年人多有不同程度的骨質(zhì)疏松，而女性活動(dòng)相對(duì)較男性少，由于生理代謝的原因骨質(zhì)疏松發(fā)生較早，故即便受傷不重，也會(huì)發(fā)生骨折。Atkin(1984)84%的股骨頸骨折病人，有不同程度的骨質(zhì)疏松，Barth等人給股骨頸骨折病人做人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，取下股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)進(jìn)行組織學(xué)觀察，與對(duì)照組相比，發(fā)現(xiàn)骨單位明顯減少，哈弗管變寬。Frangakis研究了老年女性股骨頸骨折與骨質(zhì)疏松的關(guān)系,認(rèn)為在65歲女性中，50%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。在85歲女性中，100%的骨骼礦物質(zhì)含量低于骨折臨界值。目前普遍認(rèn)為，盡管不是惟一的因素，骨質(zhì)疏松是引起股骨頸骨折的重要因素，甚至有些學(xué)者認(rèn)為，可以將老年人股骨頸骨折看作為病理骨折。骨質(zhì)疏松的程度對(duì)于骨折的粉碎情況(特別是股骨頸后外側(cè)粉碎)及內(nèi)固定后的牢固與否有直接影響。
大多數(shù)老年人股骨頸骨折創(chuàng)傷較輕微，年輕人股骨頸骨折則多為嚴(yán)重創(chuàng)傷所致。Kocher認(rèn)為損傷機(jī)制可分為2種：①跌倒時(shí)大粗隆受到直接撞擊。②肢體外旋。在第2種機(jī)制中，股骨頭由于前關(guān)節(jié)囊及髂股韌帶牽拉而相對(duì)固定，股骨頭向后旋轉(zhuǎn)，后側(cè)皮質(zhì)撞擊髖臼而造成頸部骨折。此種情況下，常發(fā)生后外側(cè)骨皮質(zhì)粉碎。年輕人中造成股骨頸骨折的暴力多較大，暴力延股骨干直接向上傳導(dǎo)，常伴軟組織損傷，骨折也常發(fā)生粉碎。
屈髖屈膝及外旋畸形的診斷
1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。
2.體征
(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
(2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。
(3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
(4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車(chē)。對(duì)這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無(wú)移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折。患肢短縮，在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
(5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。
股骨頸骨折分類(lèi)方法有多種，概括起來(lái)可分為3類(lèi)：①根據(jù)骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。
①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認(rèn)為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認(rèn)為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見(jiàn)。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類(lèi)分型已很少應(yīng)用。
②按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個(gè)問(wèn)題，第一，投照X線片時(shí)股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時(shí)骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會(huì)改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對(duì)應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。
③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無(wú)移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對(duì)100例股骨頸骨折分別請(qǐng)8位醫(yī)生進(jìn)行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對(duì)于移位與否的爭(zhēng)議占33%。由此可見(jiàn)，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。
④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類(lèi)為股骨近端骨折中的B型。
B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°。③無(wú)嵌插。
B2型：經(jīng)頸型，①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內(nèi)收。③頸中部，剪切。
B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。
【診斷】
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在Nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷。
屈髖屈膝及外旋畸形的鑒別診斷
在鑒別診斷方面，本病最主要是要與股骨粗隆間骨折相鑒別。
股骨粗隆間骨折和股骨頸骨折的受傷姿勢(shì)，臨床表現(xiàn)大致相同，兩者容易混淆，應(yīng)注意鑒別診斷，一般說(shuō)來(lái)，粗隆間骨折因局部血運(yùn)豐富、腫脹、瘀斑明顯，疼痛亦較劇烈，都比股骨頸骨折嚴(yán)重;前者的壓痛點(diǎn)在大粗隆部，后者的壓痛點(diǎn)在腹股向韌帶中點(diǎn)的外下方。X線片可幫助鑒別。
【臨床表現(xiàn)】
1.癥狀 老年人跌倒后訴髖部疼痛，不敢站立和走路，應(yīng)想到股骨頸骨折的可能。
2.體征
(1)畸形：患肢多有輕度屈髖屈膝及外旋畸形。
(2)疼痛：髖部除有自發(fā)疼痛外，移動(dòng)患肢時(shí)疼痛更為明顯。在患肢足跟部或大粗隆部叩打時(shí)，髖部也感疼痛，在腹股溝韌帶中點(diǎn)下方常有壓痛。
(3)腫脹：股骨頸骨折多系囊內(nèi)骨折，骨折后出血不多，又有關(guān)節(jié)外豐厚肌群的包圍，因此，外觀上局部不易看到腫脹。
(4)功能障礙：移位骨折病人在傷后就不能坐起或站立，但也有一些無(wú)移位的線狀骨折或嵌插骨折病例，在傷后仍能走路或騎自行車(chē)。對(duì)這些病人要特別注意。不要因遺漏診斷使無(wú)移位穩(wěn)定骨折變成移位的不穩(wěn)定骨折?；贾炭s，在移位骨折，遠(yuǎn)端受肌群牽引而向上移位，因而患肢變短。
(5)患側(cè)大粗隆升高，表現(xiàn)在：①大粗隆在髂-坐骨結(jié)節(jié)聯(lián)線(Nelaton線)之上②大粗隆與髂前上棘間的水平距離縮短，短于健側(cè)。
股骨頸骨折分類(lèi)方法有多種，概括起來(lái)可分為3類(lèi)：①根據(jù)骨折的解剖部位。②骨折線的方向。③骨折移位程度。
①按解剖部位分型：許多作者曾根據(jù)骨折的解剖部位將股骨頸骨折分為3型：頭下型、經(jīng)頸型和基底型。其中頭下型和經(jīng)頸型屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，而基底型則屬于關(guān)節(jié)囊外骨折。頭下型是指位于股骨頸中部的骨折，基底型是指位于股骨頸基底部與粗隆間的骨折。Klenerman、Garden等人認(rèn)為在X線片上由于投照角度不同，很難區(qū)分頭下型與經(jīng)頸型。Klenerman、Marcuson及Banks均認(rèn)為單純的經(jīng)頸型骨折極為罕見(jiàn)。由于經(jīng)頸型骨折發(fā)生率很低，各型X線表現(xiàn)受投照角度影響很大，目前此類(lèi)分型已很少應(yīng)用。
②按骨折線方向分型(Pauwels分型)：1935年，Pauwels根據(jù)股骨頸骨折線的方向?qū)⒐晒穷i骨折分為3型(圖2)：Ⅰ型骨折線與水平線夾角為30°;Ⅱ型骨折線與水平線夾角為50°;Ⅲ型骨折線與水平線夾角為70°。Pauwels認(rèn)為，夾角越大，即骨折線越垂直，骨折端受到剪式應(yīng)力，骨折越不穩(wěn)定，不愈合率隨之增加。該分型存在2個(gè)問(wèn)題，第一，投照X線片時(shí)股骨頸與X線片必須平行，這在臨床上難以做到。病人由于疼痛等原因，在攝X線片時(shí)骨盆常發(fā)生傾斜，而骨折線方向便會(huì)改變。同一股骨頸骨折，由于骨盆傾斜程度的不同，在X線片上可以表現(xiàn)出自Pauwels Ⅰ型至Pauwels Ⅲ型的不同結(jié)果。第二，Pauwels分型與股骨頸骨折不愈合及股骨頭缺血壞死無(wú)明顯對(duì)應(yīng)關(guān)系。Boyd、George、Salvatore等人發(fā)現(xiàn)在140例Pauwels Ⅰ型病人中不愈合率為0，股骨頭缺血壞死率為13%。295例Pauwels Ⅱ型的病人中不愈合率為12%，股骨頭缺血壞死率為33%。在92例PauwelsⅢ型的病人中，不愈合率僅為8%，股骨頭缺血壞死率為30%。由于Pauwels分型受X線投照影響較大，與骨折不愈合率及股骨頭缺血壞死率缺乏對(duì)應(yīng)關(guān)系，目前較少應(yīng)用。
③骨折移位程度分型(Garden分型)：Garden根據(jù)骨折移位程度，將股骨頸骨折分為4型(1961)(圖3)。Ⅰ型不全骨折，股骨頸下方骨小梁完整，該型包括所謂“外展嵌插型骨折;Ⅱ型完全骨折，但無(wú)移位;Ⅲ型完全骨折，部分移位，該型骨折X線片上可以看到骨折遠(yuǎn)端上移、外旋，股骨頭常后傾，骨折端尚有部分接觸;Ⅳ型完全骨折，完全移位。該型骨折X線片上表現(xiàn)為骨折端完全無(wú)接觸，而股骨頭與髖臼相對(duì)關(guān)系正常。Garden分型中自Ⅰ型至Ⅳ型，股骨頸骨折嚴(yán)重程度遞增，而不愈合率與股骨頭缺血壞死率也隨之增加。Garden分型在國(guó)際上已被廣泛應(yīng)用。Frandsen等人對(duì)100例股骨頸骨折分別請(qǐng)8位醫(yī)生進(jìn)行Garden分型，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，8位醫(yī)生分型后的相互符合率只有22%。對(duì)于移位與否的爭(zhēng)議占33%。由此可見(jiàn)，Garden分型中移位的判斷與主觀因素有密切關(guān)系。Eliasson等人(1988)建議將股骨頸骨折簡(jiǎn)單地分為無(wú)移位型(Garden Ⅰ、Ⅱ型)及移位型(Garden Ⅲ、Ⅳ型)。
④AO分型：AO將股骨頸骨折歸類(lèi)為股骨近端骨折中的B型。
B1型：頭上型，輕度移位。①嵌插，外翻15°②嵌插，外翻<15°。③無(wú)嵌插。
B2型：經(jīng)頸型，①經(jīng)頸部基底。②頸中部，內(nèi)收。③頸中部，剪切。
B3型：頭下型，移位。①中度移位，內(nèi)收外旋。②中度移位，垂直外旋。③明顯移位。
【診斷】
外傷史,髖部疼痛,不能站立行走,患肢典型的屈髖、屈膝及外旋畸形，患側(cè)大粗隆在Nelaton線之上，大粗隆與髂前上棘間的水平距離較健側(cè)縮短，X線片及CT檢查，能確立診斷。
屈髖屈膝及外旋畸形的治療和預(yù)防方法
目前對(duì)本病尚無(wú)有效的預(yù)防措施，對(duì)本病的預(yù)防重點(diǎn)在防止并發(fā)癥的發(fā)生上。主要是提倡早期無(wú)創(chuàng)復(fù)位。遵循早期無(wú)創(chuàng)傷的解剖復(fù)位，選擇合理有效的內(nèi)固定器材及方法，減少局部血供破壞改善血流灌注促使骨折早期愈合，恢復(fù)和建立跨越骨折線的血管迅速參與壞死骨的修復(fù)，避免股骨頭壞死的發(fā)生。
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