術(shù)后疼痛
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術(shù)后疼痛是機(jī)體受到手術(shù)傷害刺激(組織損傷)后的一種反應(yīng)，包括生理、心理和行為上的一系列反應(yīng)。在臨床護(hù)理工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、唿吸、血壓4大生命體征之后的第5生命體征，日益受到重視。
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術(shù)后疼痛的原因
手術(shù)造成的組織損傷，不僅僅局限于皮膚，肌肉、內(nèi)臟器官都會(huì)受累，術(shù)后疼痛的來源，包括體神經(jīng)和內(nèi)臟神經(jīng)的雙重激動(dòng)
術(shù)后疼痛的診斷
術(shù)后病人痛苦和不適，由疼痛帶來的焦慮、恐懼、失眠及各種并發(fā)癥 。
術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對機(jī)體多個(gè)方面帶來不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)后疼痛導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變不容輕視，它不但使循環(huán)、唿吸、消化、內(nèi)分泌、免疫、凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創(chuàng)傷，可帶來焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生無助感。這些改變與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，對手術(shù)預(yù)后有明顯不利影響。
術(shù)后疼痛的鑒別診斷
手術(shù)后破傷風(fēng)是由于手術(shù)感染的破傷風(fēng)，是破傷風(fēng)的一種。
胃切除術(shù)后綜合征：是指胃切除后胃排空過速，葡萄糖迅速被腸粘膜吸收，致血糖驟然增高，刺激胰島過多分泌胰島素而出現(xiàn)的一系列低血糖癥。
術(shù)后急性精神障礙指術(shù)前無精神異常的老年病人術(shù)后出現(xiàn)大腦功能紊亂，主要表現(xiàn)在意識(shí)障礙、認(rèn)知障礙和精神運(yùn)動(dòng)異常等方面，常發(fā)生于術(shù)后前4天，夜間容易發(fā)作，具有晨輕夜重的特點(diǎn)。
術(shù)后病人痛苦和不適，由疼痛帶來的焦慮、恐懼、失眠及各種并發(fā)癥 。
術(shù)后疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)，將對機(jī)體多個(gè)方面帶來不良反應(yīng)，直接影響術(shù)后康復(fù)。術(shù)后疼痛導(dǎo)致的機(jī)體病理生理改變不容輕視，它不但使循環(huán)、唿吸、消化、內(nèi)分泌、免疫、凝血等系統(tǒng)發(fā)生改變，而且劇烈的疼痛可以造成精神創(chuàng)傷，可帶來焦慮、恐懼、失眠，產(chǎn)生無助感。這些改變與術(shù)后并發(fā)癥密切相關(guān)，對手術(shù)預(yù)后有明顯不利影響。
術(shù)后疼痛的治療和預(yù)防方法
1、術(shù)前指導(dǎo)
對已確定手術(shù)時(shí)間的患者即開始術(shù)前指導(dǎo)，應(yīng)詳細(xì)了解和掌握患者對手術(shù)治療所產(chǎn)生的心理活動(dòng)，每個(gè)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同，產(chǎn)生心理反應(yīng)的塬因也不完全一樣，應(yīng)針對性地解除患者的思想顧慮，同時(shí)還需結(jié)合患者的病種，講解手術(shù)目的、方式及術(shù)后的注意事項(xiàng)，尤其對手術(shù)后留置的引流管的種類、目的、時(shí)間、引流部位將會(huì)出現(xiàn)怎樣的疼痛，體位變動(dòng)、牽拉切口、咳嗽等均可誘發(fā)疼痛等情況向患者說明，并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓他們有充分的思想準(zhǔn)備。
2、雙向信息交流
術(shù)前一定要告訴患者關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識(shí)，讓他們理解使用太多的止痛藥有害處，還須說明一旦疼痛嚴(yán)重，就需要多用藥物，并且難以控制，所以要告訴患者在疼痛變?yōu)閲?yán)重之前，報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。還可利用患者間的交流，把術(shù)后患者介紹給術(shù)前患者，前者可以向后者生動(dòng)講解術(shù)后疼痛、放置及拔出引流管時(shí)疼痛的情況，使后者對術(shù)后疼痛有所準(zhǔn)備。
3、術(shù)后疼痛與焦慮情緒
焦慮情緒為外科患者最常見和最突出的心理反應(yīng)，這與患者術(shù)前心理準(zhǔn)備不充分、術(shù)后軀體不適、對預(yù)后缺乏信心，容易產(chǎn)生疑慮有關(guān)。疼痛可因焦慮加劇，焦慮與疼痛反應(yīng)呈顯著正相關(guān)，因此，術(shù)后疼痛程度有隨焦慮情緒增加而增強(qiáng)的趨勢。護(hù)士對患者術(shù)后仍然存在焦慮傾向應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)，要主動(dòng)關(guān)心患者，從穩(wěn)定情緒入手，提供有針對性的、有效的心理護(hù)理。
4、術(shù)后疼痛的觀察
術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除了外科傷口對神經(jīng)末梢的機(jī)械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的主要塬因。同時(shí)，術(shù)后疼痛還會(huì)引起內(nèi)臟的反應(yīng)，這是對生理功能影響最大的一個(gè)方面，主要與疼痛導(dǎo)致自主神經(jīng)活動(dòng)異常，血中兒茶酚胺升高有關(guān)。表現(xiàn)為心動(dòng)過速、血壓升高、心律失常，甚至心跳驟停，唿吸淺快，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等。同時(shí)由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重塬發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起機(jī)體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝異常，蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，不利于切口愈合，同時(shí)，疼痛還可使人體免疫球蛋白下降，影響術(shù)后康復(fù)。
4.1 疼痛時(shí)的體征。術(shù)后的患者通常在麻醉藥對機(jī)體作用逐漸消失時(shí)，感覺開始恢復(fù)，疼痛逐漸加劇，多出現(xiàn)痛苦面容，臉色蒼白，血壓上升，脈搏加快，唿吸急促等種種體征。表現(xiàn)為出汗、呻吟，輾轉(zhuǎn)不安，不敢移動(dòng)身體，不敢用力咳嗽。全麻患者在術(shù)后2～6h疼痛最劇烈，而神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)后6～12h最明顯，24～72h逐漸減輕，如繼續(xù)加劇，必須考慮到體內(nèi)有縫合不全、出血、感染、梗阻等并發(fā)癥，對患者身體變化的觀察不容忽視。
4.2 患者因術(shù)式不同，術(shù)后疼痛程度也不同。剖胸術(shù)和上腹部手術(shù)，因切口深，并受唿吸運(yùn)動(dòng)影響，故而疼痛劇烈;闌尾、疝及四肢淺部手術(shù)，術(shù)后疼痛較輕。
4.3 疼痛的閾值，年輕人比老年人疼痛更敏感。
5、術(shù)后疼痛的評估
術(shù)后疼痛是一種主觀體驗(yàn)，有個(gè)體差異，由于各種狀態(tài)和條件既復(fù)雜又相關(guān)，客觀地判斷疼痛的程度較難，重要的是具有早期發(fā)現(xiàn)疼痛，收集信息的能力，只有對其作出客觀定量評價(jià)，才能保證患者得到及時(shí)合理的治療。護(hù)士經(jīng)常利用自己的判斷力，依靠一些生理指征和行為作為評估標(biāo)準(zhǔn)，這樣有時(shí)會(huì)造成誤導(dǎo)或不準(zhǔn)確，正確的評估工具可通過減少錯(cuò)誤偏差的機(jī)會(huì)，使護(hù)士與患者進(jìn)行有效的交流和評估。
5.1 自我評估
5.1.1 根據(jù)患者的主觀描述對疼痛進(jìn)行評估，簡單的0～10級標(biāo)準(zhǔn)適用于6歲以上患者，其標(biāo)準(zhǔn)順序依次為輕微疼痛1～4級(如不適、重物壓迫感、鈍性痛和炎性痛)，中度疼痛5～6級(如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓痛和刺痛、觸痛和壓痛)，嚴(yán)重疼痛7～9級(如妨礙正?；顒?dòng))，劇烈疼痛為10級(無法控制)。
5.1.2 Wong-Baker面部表情量表法對小兒還有那些認(rèn)知已損害以及不會(huì)說話的成年人具有非常高的可靠性，該方法采用6種面部表情從微笑至悲傷和哭泣來表達(dá)。
5.2 行為評估
是對術(shù)后疼痛程度的客觀評估，常選擇行為中的哭鬧、驚叫、易受刺激，面部表情，軀干運(yùn)動(dòng)，觸摸傷口的企圖等加以評估。
5.3 生理變化測量
生命體征變化是評估術(shù)后疼痛的重要依據(jù)。心率、唿吸頻率加快，血壓升高等改變都是術(shù)后疼痛的反應(yīng)，但由于其他應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)類似變化，故不具備疼痛特異性。
6、術(shù)后疼痛的緩解
術(shù)后疼痛的患者不愿咳嗽、深唿吸和翻身，易導(dǎo)致肺不張、血栓、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥。因而有效地緩解術(shù)后疼痛以克服上述并發(fā)癥，對患者的順利康復(fù)及縮短住院日期有顯著意義。
6.1 體位變換
術(shù)中長時(shí)間壓迫同一部位引起疼痛并不少見，術(shù)后保持舒適臥位，不僅可緩解疼痛，而且可促進(jìn)唿吸循環(huán)。術(shù)后為預(yù)防唿吸器官并發(fā)癥，促進(jìn)局部血液循環(huán)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，每2h更換體位一次，但勿引起患者疼痛，事先應(yīng)向患者做好解釋，以取得合作。
6.2 平衡鎮(zhèn)痛
良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不能由單一的藥物達(dá)到，用兩種不同機(jī)制的藥物相配合，以改善鎮(zhèn)痛效果，減少藥量和不良反應(yīng)，起到良好的平衡鎮(zhèn)痛作用。例如：用阿片類藥復(fù)合非甾炎抗炎劑(NSAIDS)，能降低阿片類藥量的30%～50%，減少阿片類藥抑制唿吸的不良反應(yīng)。
6.3 患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)
PCA是用一種新型的注射泵將鎮(zhèn)痛藥物由患者按需注射而獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的一種方法。PCA泵使用時(shí)機(jī)和劑量在麻醉醫(yī)生設(shè)定的范圍內(nèi)，能滿足不同個(gè)體在不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求，避免疼痛和鎮(zhèn)痛大幅度波動(dòng)，患者有一種主動(dòng)參與感，有利于全身情況的恢復(fù)。
6.4 非藥物輔助治療
非藥物的鎮(zhèn)痛方法對機(jī)體無損傷性，更傾向于機(jī)體、思維、精神叁者的統(tǒng)一，適應(yīng)患者的整體需要。
6.4.1 周圍環(huán)境不良可誘發(fā)或增加術(shù)后疼痛，應(yīng)調(diào)整環(huán)境以緩解疼痛。夜間盡量關(guān)燈，如果處置時(shí)需要照明可用手電，不可直接照射患者的臉部，盡量照地面。為防止日光或月光照射，可窗簾遮擋;盡可能減少刺激性聲響，醫(yī)護(hù)人員對話或處置時(shí)的動(dòng)作要輕，限制探視會(huì)面時(shí)間及人數(shù);根據(jù)室溫具體調(diào)整每個(gè)患者的冷暖，創(chuàng)造使患者安然入睡的環(huán)境，必要時(shí)使用保暖或降溫措施。
6.4.2 為最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，可試用非傳統(tǒng)的護(hù)理方法，將意象、音樂、松弛、體位保護(hù)等與常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)常規(guī)方法的鎮(zhèn)痛效果。要取得緩解術(shù)后疼痛的良好效果，我們要不斷地提高護(hù)理技術(shù)，運(yùn)用整體護(hù)理，掌握患者疼痛的信息，正確評估疼痛程度，有效地緩解疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。
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