甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)
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甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，簡稱甲亢，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多而引起的甲狀腺毒癥，其病因主要是彌漫性毒性甲狀腺腫（Graves病）、多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫和甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer病），其共同特征為甲狀腺激素分泌增加而導(dǎo)致的高代謝和交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加，病因不同者各有其不同的臨床表現(xiàn)。值的注意的是，甲亢的概念與甲狀腺毒癥是不一樣的，甲狀腺毒癥是指組織暴露于過量的甲狀腺激素而引起的特殊的代謝變化和組織功能的病理生理改變?？梢源致缘刂v，甲狀腺毒癥是一個(gè)結(jié)果，而甲亢只是導(dǎo)致這個(gè)結(jié)果的其中一個(gè)病因而已。二者并不等同。多數(shù)甲亢起病緩慢，亦有急性發(fā)病，發(fā)病率約為31/10萬，女性多見，男女之比約為1∶4～6 。
目錄 |
病因和發(fā)病機(jī)理
本病的病因和發(fā)病機(jī)理至今尚未完全闡明，有兩種學(xué)說：
①垂體促甲狀腺激素分泌過多學(xué)說，認(rèn)為本病是垂體促甲狀腺激素分泌過多所致，但通過測定患者血液中促甲狀腺激素偏低、促甲狀腺激素釋放興奮試驗(yàn)無反應(yīng)、垂體切除仍可發(fā)生甲亢等事實(shí)否定了這一傳統(tǒng)學(xué)說。
②免疫學(xué)說認(rèn)為甲亢是一種自身免疫性疾病，近代研究證明：本病是在遺傳的基礎(chǔ)上，因感染、精神創(chuàng)傷等應(yīng)激因素而誘發(fā)，屬于抑制性T淋巴細(xì)胞功能缺陷所致的一種器官特異性自身免疫病，與自身免疫性甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺疾病。曾有204例本病患者的調(diào)查表明，60%的患者有家族素質(zhì)傾向。 人體的免疫系統(tǒng)包括細(xì)胞免疫和體液免疫，正是由于這些免疫系統(tǒng)的存在，才能保護(hù)機(jī)體不受自然界各種因素的損害。自身免疫是指機(jī)體對自身組織成分或細(xì)菌抗原失去免疫耐受性，導(dǎo)致免疫效應(yīng)細(xì)胞或自身抗體的產(chǎn)生，并造成自身損害的過程。自身免疫在許多情況下是生理性的，除了防御自然界的損害外，還有機(jī)體內(nèi)部的監(jiān)視功能，能保護(hù)正常組織細(xì)胞，清除衰老和突變的細(xì)胞，當(dāng)自身免疫反應(yīng)超過了生理限度或持續(xù)時(shí)間過長，造成自身組織的損傷和功能障礙而導(dǎo)致疾病時(shí)，則稱為自身免疫性疾病。此種病變有的屬全身的，有的則僅涉及某些器官，而甲亢則屬于后者——器官特異性自身免疫病?！ ?/p>
最為常見的誘發(fā)因素
甲亢病的誘發(fā)與自身免疫、遺傳和環(huán)境等因素有密切關(guān)系，其中以自身免疫因素最為重要。遺憾的是，甲狀腺自身免疫的發(fā)生，發(fā)展過程迄今尚不清楚，因而很難找到預(yù)防的方法。
遺傳因素也很重要，但遺傳的背景和遺傳的方式也未被闡明，故也很難從遺傳方面進(jìn)行預(yù)防。
環(huán)境因素主要包括各種誘發(fā)甲亢發(fā)病的因素，例如創(chuàng)傷、精神刺激、感染等，雖然不少甲亢的誘發(fā)主要與自身免疫，遺傳因素有關(guān)，但發(fā)不發(fā)病卻和環(huán)境因素有密切關(guān)系 。如遇到誘發(fā)因素就發(fā)病，而避免誘發(fā)因素就不發(fā)病。由此可見，部分甲亢病人的發(fā)病有可能在避免誘發(fā)因素的條件下得到預(yù)防。
分類
- 甲狀腺性甲亢,又分為：毒性彌漫性甲狀腺腫(Graves病)；毒性多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫；自主性高功能甲狀腺結(jié)節(jié)；甲狀腺癌(濾泡性甲狀腺癌)；新生兒甲亢；碘甲亢；
- 垂體性甲亢,又分為：垂體瘤(TSH瘤)致甲亢；非垂體瘤致甲亢(垂體型TH抵抗癥)；
- 伴腫瘤甲亢,又分為：絨毛膜上皮癌伴甲亢；葡萄胎伴甲亢；肺癌、消化系(胃、結(jié)腸、胰)癌等伴甲亢；
- 卵巢甲狀腺腫伴甲亢
- 甲狀腺炎性甲亢,又分為： 亞急性甲狀腺炎；橋本甲狀腺炎；放射性甲狀腺炎；
- 藥源性甲亢
臨床表現(xiàn)
（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)
- 高代謝綜合征：甲狀腺激素分泌增多導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增高和新陳代謝加速，患者常有疲乏無力、怕熱多汗、皮膚潮濕、多食善饑、體重顯著下降等。
- 精神神經(jīng)系統(tǒng)：多言好動、緊張焦慮、焦躁易怒、失眠不安、思想不集中、記憶力減退，手和眼瞼震顫。
- 心血管系統(tǒng)：心悸氣短、心動過速、第一心音亢進(jìn)。收縮壓升高、舒張壓降低，脈壓增大。合并甲狀腺毒癥心臟病時(shí)，出現(xiàn)心動過速、心律失常、心臟增大和心力衰竭。以心房顫動等房性心律失常多見，偶見房室傳導(dǎo)阻滯。
- 消化系統(tǒng)：稀便、排便次數(shù)增加。重者可以有肝大、肝功能異常，偶有黃疸。
- 肌肉骨骼系統(tǒng)：主要是甲狀腺毒癥性周期性癱瘓（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）。TPP在20～40歲亞洲男性好發(fā)，發(fā)病誘因包括劇烈運(yùn)動、高碳水化合物飲食、注射胰島素等，病變主要累及下肢，有低鉀血癥。TPP病程呈自限性，甲亢控制后可以自愈。少數(shù)患者發(fā)生甲亢性肌病，肌無力多累及近心端的肩胛和骨盆帶肌群。
- 造血系統(tǒng)：循環(huán)血淋巴細(xì)胞比例增加，單核細(xì)胞增加，但是白細(xì)胞總數(shù)減低?？梢园榘l(fā)血小板減少性紫癜。
- 生殖系統(tǒng)：女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)。男性陽痿，偶有乳腺增生（男性乳腺發(fā)育）。
（二）甲狀腺腫：大多數(shù)患者有程度不等的甲狀腺腫大。甲狀腺腫為彌漫性、對稱性，質(zhì)地不等，無壓痛。甲狀腺上下極可觸及震顫，聞及血管雜音。少數(shù)病例甲狀腺可以不腫大。
（三）眼征：并不是所有甲亢病人都會出現(xiàn)眼征。彌漫性毒性甲狀腺腫的眼部表現(xiàn)分為兩類：一類為單純性突眼，病因與甲狀腺毒癥所致的交感神經(jīng)興奮性增高有關(guān)；另一類為浸潤性眼征，發(fā)生在Graves眼?。ń陙矸Q為Graves眶病，Graves orbitopathy），病因與眶周組織的自身免疫炎癥反應(yīng)有關(guān)。單純性突眼包括下述表現(xiàn)：①輕度突眼：突眼度19～20mm；②Stellwag征：瞬目減少，炯炯發(fā)亮；③上瞼攣縮，瞼裂增寬；④von Graefe征：雙眼向下看時(shí)，由于上眼瞼不能隨眼球下落，顯現(xiàn)白色鞏膜；⑤Joffroy征：眼球向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；匿）Mobius征：雙眼看近物時(shí)，眼球輻輳不良。
并發(fā)癥
甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)如果沒有妥善治療，長期控制，嚴(yán)重者可能造成許多合并癥：
- 心臟衰竭：長期不治療，心跳持續(xù)快速，最后會導(dǎo)致心房纖維顫動，引起心臟衰竭。
- 肌肉病變：甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)，因?yàn)榇x快，能量消耗快，可能引起肌肉萎縮，造成肌肉無力，尤其是近端肌肉（例如大腿、上臂）。
- 骨質(zhì)疏松：因?yàn)榧谞钕贆C(jī)能亢進(jìn)，會增加骨骼的代謝，所以長期下來會引起骨質(zhì)疏松。小孩如果甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)不治療會造成X腿（膝蓋無法承受重量會相撞）。
- 皮膚病變：皮膚粗糙，沒有彈性，特別是腳的皮膚。
- 眼睛病變：眼求突出，眼皮蓋不緊，可能引起角膜受傷，視力受損?；蛘咭?yàn)?a href="/w/%E7%9C%BC%E7%90%83" title="眼球">眼球肌肉腫大壓迫視神經(jīng)，造成視力減退。
診斷
如以血糖定義糖尿病一樣，甲亢也是以血中甲狀腺激素(TH)水平定義的，血中TH水平增高、高代謝癥候群、甲狀腺腫大(甲腫)、突眼、脛前粘液水腫、甲狀腺病肢端征、高甲狀腺自身抗體等是甲亢的典型表現(xiàn)，但它們可以單獨(dú)出現(xiàn)或相繼出現(xiàn)，因而使臨床表現(xiàn)形形色色，產(chǎn)生許多非典型或特殊類型甲亢，帶來許多診斷與鑒別診斷問題。一般根據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查可作出診斷。
實(shí)驗(yàn)室檢查
- TH檢測：TH（甲狀腺素）根據(jù)血TH水平除可區(qū)別正常、甲亢、甲減外，結(jié)合臨床尚可區(qū)分甲狀腺功能正常性甲亢(euthyroid Graves diseasc)、T4甲亢、T3甲亢，以及甲狀腺病態(tài)綜合征(Thyroid sick syndrome)與FT4和或FT3綜合征。
- TSH檢測：TSH（促甲狀腺激素）可有效地區(qū)別正常、甲亢、甲減，有時(shí)TH沒有變化而S-TSH已有升高(亞臨床甲減)、降低(亞臨床甲亢)，是群體調(diào)研的篩選檢查項(xiàng)目。
- 自身抗體：TRAb檢測尚未普及，現(xiàn)多行甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)檢測。自身免疫性甲狀腺疾病多為陽性，且隨病情緩解而陰轉(zhuǎn)。
上述三類檢查構(gòu)成了目前臨床甲狀腺功能檢查的主體，但形態(tài)學(xué)上檢查尚需影象學(xué)檢查和病理活檢。
影象學(xué)檢查
臨床上使用最多的是無創(chuàng)性B型超聲檢查以及甲狀腺放射性同位素(131碘或99m锝)成象(ECT掃描)，它可判斷甲狀腺大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)、血供情況，有無結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)大小、數(shù)量、性質(zhì)。由于B超的普遍應(yīng)用使許多臨床體檢不能發(fā)現(xiàn)的結(jié)節(jié)(0.3cm)均可發(fā)現(xiàn)。根據(jù)需要臨床可以選用，但不宜作常規(guī)檢測,以免加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
如果懷疑有惡變可能，可以細(xì)針穿刺以行病理活檢。
治療
發(fā)現(xiàn)以上癥狀應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，西醫(yī)治療甲亢有三種方法：藥物治療、手術(shù)切除和同位素治療。服用抗甲狀腺藥物是主要的治療手段，但一定要在醫(yī)生的指導(dǎo)下選用抗甲狀腺藥物，并按照醫(yī)生的要求定期到醫(yī)院檢查，以便確定和調(diào)整用藥的劑量，一般應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持服藥一年半到兩年，患者不要自己隨意減少劑量或停藥，以免疾病復(fù)發(fā)。手術(shù)治療和同位素治療應(yīng)根據(jù)患者的實(shí)際狀況由醫(yī)生決定。
抗甲狀腺藥物
藥物治療是基礎(chǔ)，但是單純藥物治療的治愈率僅有50％左右，復(fù)發(fā)率高達(dá)50％～60％?？辜谞钕偎幬镆雷饔每煞殖桑?/p>
- 抑制TH（甲狀腺素）合成的藥物；
- 抑制TH釋放的藥物；
- 降低外周血中TH作用的藥物。
最常用的是甲狀腺過氧化物酶(TPO)抑制劑，有硫脲類的丙基硫氧嘧啶(PTU)，咪唑類的甲巰咪唑(MMI、他巴唑)和卡比馬唑(CMZ、甲亢平)。以抗甲狀腺藥物作為主藥治療，現(xiàn)多主張用藥1年半、2年或更長。
外科治療
甲亢外科治療適應(yīng)癥、禁忌癥的掌握、手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇、甲狀腺切除量的多少常引起爭論。隨著近代手術(shù)技術(shù)的提高和麻醉學(xué)進(jìn)步，手術(shù)引起甲狀腺危象、甲狀旁腺誤切或喉返神經(jīng)損傷已很少見。目前仍存在甲狀腺保留量多，甲亢易再發(fā);保留量少，易致亞臨床或臨床甲減和結(jié)節(jié)增生。術(shù)后應(yīng)用L-T4補(bǔ)充治療可預(yù)防甲亢復(fù)發(fā)和治療甲減與結(jié)節(jié)性甲腫。
- 適應(yīng)證：①中、重度甲亢，長期服藥無效，或停藥復(fù)發(fā)，或不能堅(jiān)持服藥者；②甲狀腺腫大顯著，有壓迫癥狀；③胸骨后甲狀腺腫；④多結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢。手術(shù)治療的治愈率95％左右，復(fù)發(fā)率為0.6％～9.8％。
- 禁忌證：①伴嚴(yán)重Graves眼病；②合并較重心臟、肝、腎疾病，不能耐受手術(shù)；③妊娠初3個(gè)月和第6個(gè)月以后。
- 手術(shù)方式：通常為甲狀腺次全切除術(shù)，兩側(cè)各留下2～3g甲狀腺組織。主要并發(fā)癥是手術(shù)損傷導(dǎo)致甲狀旁腺功能減退癥和喉返神經(jīng)損傷，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生操作時(shí)發(fā)生率為2％，普通醫(yī)院條件下的發(fā)生率達(dá)到10％左右。
同位素碘治療
放射性碘治療在美國是甲亢的首選治療方法，其主要副作用是治療后早期或后期出現(xiàn)甲減。放射性碘治療對妊娠婦女絕對禁忌，也不宜用于哺乳期婦女；對兒童甲亢因疑慮增多放射性血液病相對禁忌外，現(xiàn)適應(yīng)癥有擴(kuò)大，甚至有人主張輕、中度甲亢不經(jīng)抗甲狀腺藥物控制即應(yīng)用131碘治療。L-T4(左旋甲狀腺素）對早期或后期出現(xiàn)的甲減能有效治療。
預(yù)防
由于甲狀腺功能亢進(jìn)的病因尚未完全清楚，可能跟免疫有關(guān)，所以也無從談起預(yù)防本病發(fā)作。關(guān)鍵是早發(fā)現(xiàn)，早治療。
中醫(yī)認(rèn)識甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)(甲亢)
中醫(yī)將本病歸于“癭瘤”范疇，其發(fā)病原因首先在于患者素體陰虧，腎陰不足，水不涵木，肝陰失斂。在此基礎(chǔ)上，復(fù)遭情志失調(diào)，精神創(chuàng)傷?！?a href="/w/%E8%AF%B8%E7%97%85%E6%BA%90%E5%80%99%E8%AE%BA" title="諸病源候論">諸病源候論?癭候》說：“癭者，由憂恚氣結(jié)所生”。說明中醫(yī)早就認(rèn)識到情緒和精神因素對甲亢發(fā)生的影響。情志抑郁，肝失疏泄，氣郁化火，若原來體質(zhì)就肝腎陰虧，則更易煉液成痰，壅滯經(jīng)絡(luò)，結(jié)于項(xiàng)下而成癭。
中醫(yī)認(rèn)為，由于七情不遂，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，上攻于頭，故甲亢患者急躁易怒，面紅目赤，口苦咽干，胃陰，胃火熾盛，故消谷善饑；脾氣虛弱，運(yùn)化無權(quán)，則消瘦乏力；肝郁氣滯，影響沖脈，故月經(jīng)不調(diào)，經(jīng)少，經(jīng)閉；腎陰不足，相火妄動，則男子遺精、陽痿；腎陰不足，水不涵木，則肝陽上亢，手舌震顫；心腎陰虛，則心慌、心悸，失眠多夢，多汗；陰虛內(nèi)熱，則怕熱，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)?；颊咚伢w陰虛，遇有氣郁，則易化火，灼傷陰血?？傊?，患者氣郁化火，煉液為痰，痰氣交阻于頸前，則發(fā)于癭腫；痰氣凝聚于目，則眼球突出。
素體，是指與生俱來，或幼時(shí)因某種原因而引起的體質(zhì)。如先天遺傳缺陷，或（后天）幼時(shí)曾患重病，未能及時(shí)調(diào)治，導(dǎo)致臟腑受到難以改變的功能缺陷，從而形成一種長久的體質(zhì)，中醫(yī)叫“素體”。素體的表現(xiàn)，可分為陰虛型體質(zhì)、陽虛型體質(zhì)、氣虛型體質(zhì)等。
甲亢病位在頸部，臨床上呈現(xiàn)的頸腫、怕熱汗出、心悸心煩、消谷善饑、性急易怒、指舌顫動、形體消瘦等癥狀，是一個(gè)多臟腑受病、多病機(jī)并存的復(fù)雜的病理過程，中醫(yī)治療上常通過疏肝理氣、清肝瀉火、健脾化痰、滋陰降火、滋補(bǔ)肝腎、寧心安神、祛痰散結(jié)、活血通絡(luò)、驅(qū)除邪毒等多種方法、多個(gè)環(huán)節(jié)，借以達(dá)到調(diào)整人體內(nèi)環(huán)境失調(diào)的病理狀態(tài)。有人綜合國內(nèi)有關(guān)資料，結(jié)合現(xiàn)代科技總結(jié)出中醫(yī)治療甲亢的機(jī)制為：（1）調(diào)整機(jī)體的免疫功能。（2）調(diào)節(jié)神經(jīng)與體液系統(tǒng)的功能活動。（3）抑制能量代謝。（4）抑制甲狀腺素的分泌。
甲狀腺功能亢進(jìn)的發(fā)病原因主要是免疫失常和神經(jīng)精神因素所導(dǎo)至的一種多系統(tǒng)綜合癥，從中醫(yī)的理論來說，甲亢的發(fā)病與情志和體質(zhì)有直接的關(guān)系（也可以說與肝、腎、心、脾有直接的關(guān)系），中醫(yī)所說的情志因素是指：突然受到劇烈的精神創(chuàng)傷或長期思想憂郁，精神壓抑、七情不遂而導(dǎo)致肝郁氣滯，氣郁化火，火隨氣竄，上攻于頭，所以患者表現(xiàn)出急躁易怒、面紅耳赤、口苦咽干、頭暈、眼花等癥狀；倘若肝火旺盛灼傷胃陰，胃火積盛則消谷善饑，所以患者有飯量增高大便次數(shù)增多的現(xiàn)象；脾為后天之本，如果脾氣虛弱，四肢肌肉便得不到充足的營養(yǎng)，就會表現(xiàn)出消瘦、乏力；肝與腎同源，肝陰虧損腎陰就不足，所以導(dǎo)致男同志遺精甚至陽痿；如果長期憂慮則傷心，心腎陰虛、神失內(nèi)守，就會有心悸、心慌、失眠多夢等癥狀；體質(zhì)因素是指素體陰虛，特別是女同志，因?yàn)樘幵诎l(fā)育、妊娠、哺乳期的女性體質(zhì)較虛弱，一旦有氣郁，就容易化火，肝火亢盛則灼傷陰血，這樣就容易至病。
甲亢病，根據(jù)我們多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及對甲狀腺疾病更深層次的研究，具體掌握了甲狀腺疾病的誘發(fā)病因病理。
甲亢病的誘發(fā)與精神因素關(guān)系最為密切，情感不舒，肝氣郁滯，肝郁脾虛，或肝郁化火均可凝聚為疾。凝結(jié)于眼部則目突；肝火旺盛則性情急躁、易怒；火盛則耗氣傷陰；橫逆脾胃則胃火亢盛；心陰虛則怕熱、心悸；下及腎陰、后期會出現(xiàn)腎陰不足等癥狀。
甲亢病的誘發(fā)與自身免疫、遺傳和環(huán)境等因素有密切關(guān)系，其中以自身免疫因素最為重要。遺憾的是，甲狀腺自身免疫的發(fā)生，發(fā)展過程迄今尚不清楚，因而很難找到預(yù)防的方法。遺傳因素也很重要，但遺傳的背景和遺傳的方式也未被闡明，故也很難從遺傳方面進(jìn)行預(yù)防。
環(huán)境因素主要包括各種誘發(fā)甲亢發(fā)病的因素，例如創(chuàng)傷、精神刺激、感染等，雖然不少甲亢的誘發(fā)主要與自身免疫，遺傳因素有關(guān)，但發(fā)不發(fā)病卻和環(huán)境因素有密切關(guān)系 。如遇到誘發(fā)因素就發(fā)病，而避免誘發(fā)因素就不發(fā)病。由此可見，部分甲亢病人的發(fā)病有可能在避免誘發(fā)因素的條件下得到預(yù)防。
在甲亢調(diào)養(yǎng)過程中，患者的飲食尤其重要。因?yàn)榧卓翰∪擞捎诖x亢進(jìn)，營養(yǎng)物質(zhì)需求明顯增加，如果營養(yǎng)補(bǔ)充不足，消瘦會更為明顯，甚至出現(xiàn)類似晚期癌癥的癥狀，因此，飲食是否得當(dāng)十分重要。
患者飲食應(yīng)從以下幾個(gè)方面加以注意：每日進(jìn)食的熱量，男性至少2400千卡，女性至少2000千卡。多吃高蛋白食物，年輕患者還需多吃脂肪類食物，多吃含維生素豐富的水果、蔬菜、少吃辛辣事物、如辣椒、蔥、姜、蒜等。少吃含碘多的食品，如海帶、海蝦、海魚等。盡量不吸煙，不引酒，少喝濃茶，咖啡，患者特別注意心理情緒及精神生活水平自我調(diào)節(jié)，保持心情舒暢、精神愉快、情緒穩(wěn)定，避免受風(fēng)感冒，勞累過度，高度發(fā)燒?！ ?/p>
參看
- 治療甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的藥品列表
- 治療甲狀腺功能亢進(jìn)(甲亢)的藥品列表
- 《內(nèi)分泌學(xué)》- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 《默克家庭診療手冊》- 甲狀腺功能亢進(jìn)癥
- 甲狀腺素
- 促甲狀腺素
- 促甲狀腺素釋放激素
- 甲狀腺高功能腺瘤
- 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫
- 甲狀腺危象
參考文獻(xiàn)
- 《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》陳灝珠、林果為主編
- 《西氏內(nèi)科學(xué)》第22版
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
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