自律性房性心動過速
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自律性房性心動過速(automatic atrial tachycardia，AAT)是指心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性強(qiáng)度中度增高觸發(fā)機(jī)制所引起的房性心動過速。
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自律性房性心動過速的病因
(一)發(fā)病原因
急性自律性房性心動過速可發(fā)生于任何年齡組，但多發(fā)生于成年人。常在器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)上發(fā)作，如急性心肌梗死、心肌病、慢性阻塞性肺疾病(尤其是伴急性感染時)、肺心病等。洋地黃過量、低鉀血癥常是自律性房性心動過速發(fā)作的重要原因。此外，心肌缺血、代謝紊亂、飲酒、缺氧等常為誘發(fā)因素。自律性房性心動過速伴房室傳導(dǎo)阻滯常與洋地黃中毒有關(guān)。臨床上，許多房室傳導(dǎo)阻滯的室上性心動過速可能都屬于自律性增強(qiáng)所致(包括洋地黃中毒)。個別見于無器質(zhì)性心臟病的正常人。
(二)發(fā)病機(jī)制
AAT的發(fā)生機(jī)制是心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)自律性增高，其強(qiáng)度屬于4級中度增高，發(fā)放激動的頻率加快。可因心房肌細(xì)胞舒張期自動除極速度加快，或病變心房肌部分除極及(或)舒張震蕩電位所致。心房內(nèi)傳導(dǎo)束動作電位4相自動除極上升速度增快，坡度變陡、或心房肌病變使快反應(yīng)電位轉(zhuǎn)變?yōu)槁磻?yīng)電位而出現(xiàn)異常自律性，產(chǎn)生房性心動過速?，F(xiàn)認(rèn)為觸發(fā)機(jī)制屬肌袖性房性心律失常。自律性房性心動過速是一種介于加速的房性逸搏心律與心房撲動之間的房性快速性心律失常。
自律性房性心動過速的癥狀
AAT具有突然發(fā)作、突然終止的特點(diǎn)。發(fā)作時患者有胸悶不適、心悸、頭暈等癥狀。少數(shù)患者伴有低血壓、心源性休克等。心率為100～180次/min，大多為160次/min，<250次/min。
1.適時的房性期前收縮不能誘發(fā)或終止發(fā)作。
2.頻率<250次/min，一般在100～180次/min。
3.P′波出現(xiàn)在QRS波之前，RP′/P′R>1，也可見R后P′波的房性心動過速。
4.心動過速開始時有頻率加速現(xiàn)象，即“溫醒”現(xiàn)象，但心動過速持續(xù)時頻率一般不改變。
5.興奮迷走神經(jīng)的方法如頸動脈竇按壓等，不能終止心動過速。
6.可合并房室傳導(dǎo)阻滯使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。
自律性房性心動過速的診斷
自律性房性心動過速的檢查化驗(yàn)
1.心電圖特點(diǎn)
(1)典型心電圖特點(diǎn)：
①P′波形態(tài)與竇性P波不同，而和其后心動過速中的P波形態(tài)相同。P′-R間期>0.12s。
②房性心動過速的頻率：一般在100～180次/min，<250次/min。
③P′波出現(xiàn)在QRS波之前：RP′/P′R>1。也可見于R后P′波的房性心動過速。QRS波為室上性圖形。
④心動過速開始可見速率逐漸加快的現(xiàn)象，此即異位灶的“溫醒”現(xiàn)象。
⑤AAT發(fā)作呈突發(fā)、突止，常自動發(fā)生，由舒張晚期房性期前收縮開始形成期外收縮性房性心動過速。適時的房性期前收縮電刺激不能誘發(fā)及終止發(fā)作。按摩頸動脈竇不能終止發(fā)作。也不能被電刺激超速抑止，甚或出現(xiàn)超速加速。
⑥可合并房室傳導(dǎo)阻滯使心室率慢于心房率，但心動過速不終止。
(2)對典型心電圖特點(diǎn)的詳細(xì)描述：
①在同一AAT患者的不同時間房性心動過速的頻率可以有明顯變化。
②心動過速發(fā)作時初始幾個P′-P′間距有逐漸縮短現(xiàn)象(溫醒現(xiàn)象)，然后穩(wěn)定于一水平，固定不變，通常P′-P′間距相差不超過20ms。終止前逐漸減速，終止時有較長的代償間歇。
③心動過速呈陣發(fā)性發(fā)作，可歷時數(shù)秒鐘、數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天乃至10余天。
④心動過速每次發(fā)作時第1個P′波與其前1個竇性P波的聯(lián)律間期不固定。
⑤心動過速發(fā)作時如有房性期前收縮的插入，可使房性心動過速的頻率加快。
⑥心動過速發(fā)作時可伴有房室傳導(dǎo)阻滯，可為2∶1、3∶1或3∶2或文氏型傳導(dǎo)阻滯。尤其是應(yīng)用洋地黃、奎尼丁等藥物時更易發(fā)生。
⑦由于病灶在房內(nèi)，心房以下的組織并未參與，所以發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時，并不影響心動過速的頻率，或發(fā)生束支阻滯時亦并不改變P′-R間期或R-P′間期，除非伴有H-V間期延長。
⑧按壓頸動脈竇或壓迫眼球等刺激迷走神經(jīng)方法不能使房性心動過速終止。但可引起房室傳導(dǎo)阻滯。藥物治療AAT可使心動過速減慢，但不易終止其發(fā)作。電擊也不易奏效。
⑨可根據(jù)對心房內(nèi)異位起搏點(diǎn)射頻消融靶點(diǎn)的結(jié)果對照，從12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖上初步判斷異位起搏點(diǎn)的位置。其部位特點(diǎn)與房內(nèi)折返性心動過速相似。
2.電生理檢查特點(diǎn)
(1)房性期前收縮刺激通常不能誘發(fā)和終止自律性房性心動過速，但能重整其頻率。
(2)心動過速的發(fā)作與房內(nèi)或房室傳導(dǎo)延緩無關(guān)。
(3)心房激動順序與竇性心律時不同。
(4)A-H間期與心動過速的頻率有關(guān)。
(5)心動過速的第1個P′波與心動過速其后連續(xù)的P′波相同。
(6)自律性房性心動過速不被超速起搏抑止，但起搏刺激通常不能終止心動過速，有人認(rèn)為反可使其頻率加快。
自律性房性心動過速的鑒別診斷
竇性P波與異位房性P波的鑒別：高位房性P波可完全符合竇性P波的心電圖診斷標(biāo)準(zhǔn)(P波在Ⅱ?yàn)檎颍赼VR導(dǎo)聯(lián)上負(fù)向，P-R≥0.12s)，在心電圖上仔細(xì)比較各導(dǎo)聯(lián)上P波與竇性心律時的形態(tài)有助于鑒別，有時房性P波在某些導(dǎo)聯(lián)上可與竇性P波相似而在同步記錄的另一些導(dǎo)聯(lián)則有區(qū)別。多導(dǎo)記錄以區(qū)分竇性P波與房性P波有助于提高竇房結(jié)不應(yīng)期及竇房結(jié)恢復(fù)時間測定的可靠性。在室上性心動過速時，P波往往重疊于其他成分中，無法與竇性心律時進(jìn)行形態(tài)學(xué)的比較。這時可用兩種方法解決：①利用PEP-PED-Pv1所反應(yīng)的心房激動時序進(jìn)行比較(即在兩個單極食管導(dǎo)聯(lián)與V1同步記錄中觀察其P波波峰的時相關(guān)系);②利用單極與雙極食管導(dǎo)聯(lián)P波的形態(tài)與竇性心律時進(jìn)行比較。此兩種方法均能更有把握地將異位房性P波與竇性P波區(qū)別開來，從而有助于房內(nèi)折返性(或自律增高性)心動過速與竇房折返性心動過速(或慢性非陣發(fā)性竇性心動過速的鑒別)，也有助于竇房折返與房內(nèi)折返所致心房回波的鑒別。
自律性房性心動過速的并發(fā)癥
如心動過速發(fā)生在器質(zhì)性心臟病的基礎(chǔ)之上或發(fā)作時間過長，會出現(xiàn)暈厥、低血壓、心源性休克或誘發(fā)心力衰竭等并發(fā)癥。
自律性房性心動過速的西醫(yī)治療
(一)治療
1.急性自律性房性心動過速的治療較為困難。迷走神經(jīng)刺激不能終止發(fā)作。藥物的療效不明顯。ⅠA類奎尼丁、普魯卡因胺效果不理想。
2.對于無器質(zhì)性心臟病的患者用維拉帕米或普萘洛爾(心得安)似有一定的療效。
3.如由洋地黃引起的AAT，則應(yīng)停用洋地黃、補(bǔ)充鉀鹽和鎂離子，應(yīng)用苯妥英鈉等。如果是非洋地黃引起的單源性AAT或伴有心力衰竭的AAT時，可選用洋地黃(毛花苷C)以減慢心房率和延長房室傳導(dǎo)，以降低心室率。
4.對伴有血流動力學(xué)障礙的患者，可行同步直流電復(fù)律及用升壓藥物。此外，應(yīng)重點(diǎn)治療原發(fā)病，去除誘發(fā)因素。
近來有報告，采用ICD治療對頻繁發(fā)作者有明顯效果。
(二)預(yù)后
導(dǎo)管射頻消融術(shù)能根治AAT，可結(jié)合心內(nèi)膜起搏標(biāo)測，成功率可達(dá)80%～95%,復(fù)發(fā)率約為10%。未見嚴(yán)重并發(fā)癥報告。
自律性房性心動過速的護(hù)理
1.慢性治療期間，藥物治療可能通過直接作用于折返環(huán)，或通過抑制觸發(fā)因素，如自發(fā)性期前收縮而控制復(fù)發(fā)，藥物慢性治療的適應(yīng)證包括發(fā)作頻繁、影響正常生活或癥狀嚴(yán)重而又不愿或不能接受導(dǎo)管射頻消融治療的患者。對于偶發(fā)、發(fā)作短暫、或者癥狀輕的患者可不必用藥治療，或者在心動過速發(fā)作需要時給予藥物治療。
2.藥物對折返的抑制作用，可因交感神經(jīng)興奮而被抵消，在體力活動、焦慮時，藥物的作用幾近消失。因此在日常生活和工作中避免精神緊張或過度疲勞，做到生活規(guī)律、起居有常、精神樂觀、情緒穩(wěn)定均可減少本病的復(fù)發(fā)。
自律性房性心動過速吃什么好？
忌食辛辣、刺激食物;戒煙酒、咖啡;食宜清淡。
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