糖尿病昏迷
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糖尿病昏迷是由糖尿病引起的一組以意識障礙為特征的臨床綜合征。它包括2種臨床類型，即糖尿病酮性酸中毒及糖尿病非酮性昏迷（高滲性昏迷），它們是糖尿病的最常見、最危險(xiǎn)的合并癥，若不及時(shí)處理，常導(dǎo)致死亡?！ ?/p>
目錄 |
癥狀體征
體檢注意失水程度，有無呼吸深而速、呼氣酮味及周圍循環(huán)衰竭?！ ?/p>
疾病病因
注意既往糖尿病病史，近期治療情況，有無急性感染、腹瀉、飲食失調(diào)、食糖過多，以往未發(fā)現(xiàn)糖尿病而誤用糖過多、嚴(yán)重精神刺激、停用或大量減少胰島素、大量服用雙胍類降糖藥等情況?！ ?/p>
診斷檢查
1.入院后立即查血糖、酮體、乳酸、二氧化碳結(jié)合力、尿素氮、血pH、血鉀、血鈉、血氯、血漿滲透壓〔或用公式計(jì)算：2(Na+＋K＋)mmol/L+(葡萄糖mg／d1÷18)+(尿素氮mg／d1÷2.8)］、尿糖及酮體，以后每1～4h復(fù)測1次，直至血生化檢驗(yàn)值恢復(fù)正常為止。
3.分類
①血糖明顯增高，血酮增高，血二氧化碳結(jié)合力及pH值下降，尿酮陽性為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。
②血糖極高(可近1000mg／d1或更高)、高血鈉、高血漿滲透壓，無明顯酮癥酸中毒者，為高滲透性非酮癥性昏迷；常見于老年患者。
③因休克或服用雙胍類降糖藥，血乳酸增高、酸中毒、一般無高血糖、無酮癥者，為糖尿病乳酸性酸中毒?！ ?/p>
治療方案
1.依昏迷護(hù)理常規(guī)施行，測血壓每小時(shí)1次
2.糖尿病酮癥酸中毒昏迷治療
(1)注射普通胰島素
為防止治療過程中因血糖下降過快、酸中毒糾正過速，導(dǎo)致腦水腫甚而致死的惡果，可應(yīng)用“小劑量胰島素”治療方案：初次RI靜滴(于生理鹽水中)，劑量按5～10U／h計(jì)算(0.1U／kg?h)，同時(shí)肌注10～20U。嚴(yán)密觀察血糖情況，待血糖降至13.9mmol／L(250mg／d1)時(shí)，胰島素改為每2h皮下注射一次，劑量按尿糖++++16U、+++12U，++8U，+4U。如果用胰島素及液體治療2～3h后血糖仍不下降，則可能有胰島素抵抗，應(yīng)將每小時(shí)胰島素劑量加倍。治療中應(yīng)避免胰島素用量過大、操之過急而發(fā)生低血糖，或因血糖下降過速，導(dǎo)致腦水腫及低血鉀。
(2)糾正失水、電解質(zhì)紊亂、酸中毒
①補(bǔ)生理鹽水：初2～4h補(bǔ)液2000ml，第一日共4000ml左右。年老及心腎功能不全者補(bǔ)液不宜過快過多。至血糖下降至13.9mmol／L(250mg／d1)以下，改用5％葡萄糖液，或5％葡萄糖液4／5份及生理鹽水1／5份。當(dāng)患者能進(jìn)食時(shí)，鼓勵(lì)進(jìn)流食、半流食。
②及時(shí)補(bǔ)鉀：如血鉀低或正常，尿量充分，于治療開始即靜滴氯化鉀l～1.5g／500ml，第一日可補(bǔ)鉀6～9g。治療前有高血鉀者，于治療后3～4h注意補(bǔ)鉀。補(bǔ)鉀時(shí)宜在心電圖監(jiān)護(hù)下進(jìn)行，或2～3h測血鉀，防止產(chǎn)生高血鉀。當(dāng)血鉀在5mmol/L以上時(shí)，終止補(bǔ)鉀。
③糾正酸中毒：血pH＞7.15時(shí)不用堿劑，pH＜7.0時(shí)用5％碳酸氫鈉150ml，pH7.0～7.15時(shí)用半量。
3.高滲性非酮癥性昏迷治療
(1)糾正高滲性失水、電解質(zhì)喪失：立即靜滴生理鹽水，在開始2h內(nèi)用2～3L，以后亦可從胃管中注入相當(dāng)量溫開水；若血容量恢復(fù)，血壓升至正常，而滲透壓不降，特別是高血鈉時(shí)，可輸?shù)蜐B溶液(0.45％或0.6％氯化鈉)500～1500ml／d；待血糖下降至16.7mmol(300mg／d1)以下時(shí)，改用5％葡萄糖液靜滴。血鉀<5mmol即開始補(bǔ)鉀,使血鉀維持于4-5mmol/L。
(2)胰島素：用量應(yīng)較酮癥酸中毒昏迷為小(4～6U／h)，一般用普通胰島素，可參考上述“小劑量”方案，靜滴。但強(qiáng)調(diào)早期診斷和治療。在24～48h內(nèi)不應(yīng)使血糖低于13.9mmol／L(250mg／d1)。
（3）去除誘因治療，并注意監(jiān)測生命體癥，血、尿糖，電解質(zhì)，BUN等。
4.乳酸性酸中毒治療
(1)積極抗休克，改善微循環(huán)灌注，糾正組織缺氧。
(2)積極糾正酸中毒，可予靜滴1.5％或5％碳酸氫鈉，用量較大，一般用5％碳酸氫鈉200～1000ml，力爭在8h內(nèi)將血pH提高到正常，初24h內(nèi)可用100mmol。注意避免低血鉀。老年、有心腎功能不全者須用透析療法。亦可用氨基丁三醇(THAM)，但禁用乳酸鈉。
(3)有高血糖者，用RI治療；無高血糖者須同時(shí)加用葡萄糖。
5.停止應(yīng)用雙胍類藥物
6.一般治療應(yīng)先控制誘因
有感染者速用抗生素控制。有休克者積極抗休克措施，必要時(shí)可輸血漿或全血，忌用去甲腎上腺素?！ ?/p>
安全提示
1、如果患者意識尚清醒，并能吞咽的話，那么對于低血糖性昏迷最有效的辦法是讓患者喝甜水或吃糖塊、甜糕點(diǎn)之類
2、對高血糖性昏迷的有效方法是喝點(diǎn)加鹽的茶水或低鹽蕃茄汁等。
3、若患者意識已經(jīng)喪失，應(yīng)將病人放平，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢?！ ?/p>
護(hù)理措施
1、糖尿病患者發(fā)生昏迷時(shí)，若不及時(shí)搶救，很可能有生命危險(xiǎn)，護(hù)理人員及家屬必須隨時(shí)觀察病人的病情變化；
2、記住患者的液體出入量，如飲水量或輸液量、尿量等；
3、當(dāng)病人脫離危險(xiǎn)，恢復(fù)意識后，應(yīng)積極治療糖尿病，調(diào)節(jié)飲食，合理使用胰島素，使體內(nèi)代謝正常，避免糖尿病性昏迷的再度發(fā)生；
4、糖尿病是一種慢性而需要長期治療的疾病，患者及家屬都要消除顧慮，樹立信心，學(xué)習(xí)有關(guān)糖尿病的知識，對患者大有益處；
5、為預(yù)防萬一，糖尿病患者應(yīng)經(jīng)常隨身攜帶標(biāo)有“患有糖尿病”等字樣的卡片，且卡片上還可記錄一些治療方法及患者姓名、住址等，以便突然意識喪失時(shí)供旁人及醫(yī)生參考。
急救措施
1．先找出引起昏迷的原因，區(qū)別出高血糖性昏迷或者是低血糖性昏迷。
2．出現(xiàn)低血糖時(shí)，患者先是感到心慌頭昏、饑餓手抖、冒冷汗等，進(jìn)一步發(fā)展會出現(xiàn)煩躁、抽搐、精神失常，最后陷入糖尿病昏迷。如果患者尚能吞咽的話，對于低血糖性昏迷，則是讓患者喝糖水或吃糖塊、甜食等。
3．對高血糖性昏迷，可先讓患者喝些鹽茶水，同時(shí)送醫(yī)院搶救。
4．如很難判斷出糖尿病患者昏迷的原因時(shí)，不要盲目采取措施，因?yàn)楦哐桥c低血糖兩種原因引起昏迷的治療方法是完全相反的。
5．如果患者意識已喪失，應(yīng)將患者放平，解開衣領(lǐng)，保證呼吸道通暢，并立即送至醫(yī)院搶救?！ ?/p>
防治糖尿病的四種昏迷
在糖尿病的治療過程中，可因失治誤治或生活調(diào)理不當(dāng)出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒昏迷、非酮癥高滲性糖尿病昏迷、乳酸性酸中毒昏迷、糖尿病低血糖昏迷四種急危重癥，若不及時(shí)搶救，會有性命之憂。
糖尿病酮癥酸中毒昏迷是由于嚴(yán)重的胰島素缺乏，使脂肪分解加速，脂肪酸在肝臟內(nèi)氧化產(chǎn)生的酮體大量增加，導(dǎo)致酮體聚積，出現(xiàn)酮癥酸中毒。在此基礎(chǔ)上出現(xiàn)昏迷的，稱為糖尿病酮癥酸中毒昏迷。多見于突然中斷胰島素治療的糖尿病病人和未經(jīng)任何治療的初診糖尿病人。癥見煩渴，多尿，神疲，乏力，納呆，嘔惡，呼吸加深加快而后變淺變慢，呼氣中可有爛蘋果味，頭暈，頭疼，甚至休克、嗜睡、昏迷。治療以補(bǔ)液、使用胰島素、糾正電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)為主。
非酮癥高滲性糖尿病昏迷是指糖尿病患者在嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、血液或腹膜透析、使用利尿劑或腎上腺皮質(zhì)激素過程中，出現(xiàn)的以嚴(yán)重高血糖、血液高滲狀態(tài)、脫水、昏迷為臨床特征的病癥。癥見高熱煩渴，多飲多尿，神疲乏力，嘔惡納呆，皮膚干燥、彈性降低，唇舌干裂，眼球凹陷，血壓下降等脫水表現(xiàn)甚至休克，呼吸淺速，心率加快，頭腦昏沉，四肢抽搐，神志恍惚，定向障礙，煩躁或淡漠乃至昏迷，癲癇樣大發(fā)作，偏癱失語，偏盲或眼球震顫，病理反射陽性等。治療以迅速大量補(bǔ)液、使用胰島素、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡、防治感染為主。
糖尿病乳酸性酸中毒昏迷糖尿病病人乳酸性酸中毒常見于合并心、肺、肝、腎嚴(yán)重疾病的患者錯(cuò)誤地使用雙胍類藥物降糖靈的病例。降糖靈等可增加糖的無氧酵解，使乳酸生成增加，當(dāng)乳酸增加的數(shù)量超過了肝臟和肌肉的攝取以及腎臟的排泄極限時(shí)，就會發(fā)生乳酸性酸中毒。癥見惡心，嘔吐，腹痛，腹脹，倦怠，乏力，呼吸加深加快，逐漸陷入昏迷狀態(tài)。治療以停用降糖靈等可引起乳酸性酸中毒的藥物，使用胰島素、5%碳酸氫鈉注射液，控制感染，糾正脫水和休克，利尿排酸，糾正水電解質(zhì)紊亂，給氧，補(bǔ)鉀，必要時(shí)用不含乳酸根的透析液進(jìn)行血液或腹膜透析為主。
糖尿病低血糖昏迷見于糖尿病患者節(jié)食過度，注射胰島素劑量過大，口服降糖藥使用不當(dāng)?shù)惹闆r下。癥見饑餓乏力，頭昏頭痛，冷汗淋漓，心慌氣短，心動(dòng)過速，惡心嘔吐，視物模糊，周身發(fā)抖，甚至精神錯(cuò)亂，行為異常，嗜睡昏迷，四肢抽搐乃至死亡。低血糖可發(fā)于白天，也可發(fā)于夜間。夜間處于睡眠狀態(tài)的低血糖發(fā)作可使病人從夢中驚醒，伴有冷汗淋漓，煩躁不安，心動(dòng)過速。如有低血糖癥狀，應(yīng)及時(shí)監(jiān)測血糖，盡快進(jìn)糖水、糖果、水果、餅干、點(diǎn)心、饅頭等含糖食物，并及時(shí)到醫(yī)院輸注葡萄糖，給氧，進(jìn)行血糖、血壓、心率、呼吸、體溫監(jiān)測，觀察神志變化，并給予相應(yīng)的處理，以免發(fā)生意外。
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