老年人糖尿病酮癥酸中毒
| A+醫(yī)學百科 >> 老年人糖尿病酮癥酸中毒 |
糖尿病酮癥酸中毒是指糖尿病患者在各種誘因的作用下，胰島素不明顯增加，升糖激素不適當升高，造成糖、蛋白質、脂肪以至于水、電解質、酸堿平衡失調而導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂、代謝性酸中毒等一個癥候群。
目錄 |
老年人糖尿病酮癥酸中毒的病因
(一)發(fā)病原因
本癥起于糖尿病。糖尿病分為1型或胰島素依賴型(IDDM)及2型或非胰島素依賴型(NIDDM)，1型糖尿病常有糖尿病酮癥酸中毒傾向，2型在一定誘因下也可發(fā)生。在有的糖尿病患者，可以DKA為首發(fā)表現(xiàn)。DKA的臨床發(fā)病大多有誘發(fā)因素，這些誘因多與加重機體對胰島素的需要有關。常見的誘因有：①感染：是DKA最常見的誘因。常見有急性上呼吸道感染、肺炎、化膿性皮膚感染，胃腸道感染，如急性胃腸炎、急性胰腺炎、膽囊炎、膽管炎、腹膜炎等。②注射胰島素的糖尿病患者，突然減量或中止治療。③外傷、手術、麻醉、急性心肌梗死、心力衰竭、精神緊張或嚴重刺激引起應激狀態(tài)等。④糖尿病未控制或病情加重等。
(二)發(fā)病機制
關于酮癥酸中毒的病理生理改變，國外有人提出酮癥酸中毒是一種“雙激素病”的觀念。這種觀念認為：引起酮癥酸中毒的原因，一方面是胰島素分泌相對或絕對不足，高血糖不能刺激胰島素的進一步分泌;另一方面是對抗胰島素的升糖激素分泌過多，高血糖不能抑制過多分泌的升糖激素，結果造成血糖進一步升高，并表現(xiàn)出酮癥或酮癥酸中毒。升糖激素包括胰升糖素、腎上腺素、糖皮質激素和生長激素，其中，胰升糖素的作用最強。胰升糖激素分泌過多是引起酮癥酸中毒發(fā)病的主要原因。由于胰島素及升糖激素分泌雙重障礙，患者體內(nèi)葡萄糖運轉功能降低，糖原合成與糖的利用率降低，糖原分解及糖異生加強，血糖顯著增高。同時，由于脂肪代謝紊亂，游離脂肪酸水平增加，給酮體的產(chǎn)生提供了大量前體，最終形成了酮癥酸中毒。酮癥酸中毒時機體病生理改變主要包括以下幾個方面：
1.高血糖 DKA患者的血糖呈中等程度的升高，常在300～500mg/dl范圍，除非發(fā)生腎功不全，否則多不超過500mg/dl。造成患者高血糖的原因包括胰島素分泌能力下降，機體對胰島素反應性降低，升糖激素分泌增多，以及脫水、血液濃縮等因素。
2.酮癥 酮體是脂肪β-氧化物不完全的產(chǎn)物，包括乙酰乙酸、β-羥丁酸和丙酮3種組分。其中乙酰乙酸為強有機酸，能與酮體粉發(fā)生顯色反應;β-羥丁酸為乙酰乙酸還原產(chǎn)物，亦為強有機酸，在酮體中含量最大，約占酮體總量的70%;丙酮則為乙酰乙酸脫羧產(chǎn)物，量最少，呈中性，無腎閾，可呼吸道排出。正常人血酮體不超過10mg/dl，酮癥酸中毒時可升高50～100倍，尿酮陽性。
3.酸中毒 酮癥酸中毒時，酮酸、乳酸等有機酸以及硫酸、磷酸等無機酸生產(chǎn)增多，腎臟排酸失堿加重，再加上脫水和休克造成機體排酸障礙，最終導致酸中毒的發(fā)生。
4.脫水 酮癥酸中毒時，血糖明顯升高，同時大量酸根產(chǎn)生，滲透性利尿及排酸失水，加上呼吸深快失水和可能伴有的嘔吐、腹瀉引起的消化道失水等因素，均可導致脫水的發(fā)生。
5.電解質紊亂 滲透性利尿、攝入減少及嘔吐、細胞內(nèi)外水分轉移血液濃縮均可以導致電解質紊亂，尤其是鉀的丟失。由于同時有電解質的丟失和血液濃縮等方面因素的影響，實際測定的血電解質水平可高、可低、亦可在正常范圍。酮癥酸中毒時，由于血脂水平增高，可使水溶性的電解質成分如血鈉假性降低。同時由于細胞分解代謝量增加，磷的丟失亦增加，臨床上可出現(xiàn)低血磷癥。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的癥狀
酮癥酸中毒按其程度可分為輕度、中度及重度3種情況。輕度實際上是指單純酮癥，并無酸中毒，有輕中度酸中毒者可列為中度;重度則是指酮癥酸中毒伴有昏迷，或雖無昏迷但二氧化碳結合低于10mmol/L，后者很易進入昏迷狀態(tài)。較重的酮癥酸中毒臨床表現(xiàn)包括以下幾個方面：
2.胃腸道癥狀 包括食欲下降、惡心嘔吐。有的患者，尤其是1型糖尿病患者可出現(xiàn)腹痛癥狀，有時甚至被誤為急腹癥。造成腹痛的原因尚不明了，有人認為可能與脫水及低血鉀所致胃腸道擴張和麻痹性腸梗阻有關。
3.呼吸改變 酸中毒所致，當血pH<7.2時呼吸深快，以利排酸;當pH<7.0時則發(fā)生呼吸中樞受抑制。部分患者呼吸中可有類似爛蘋果氣味的酮臭味。
4.脫水與休克癥狀 中、重度酮癥酸中毒患者常有脫水癥狀，脫水達5%者可有脫水表現(xiàn)，如尿量減少、皮膚干燥、眼球下陷等。脫水超過體重15%時則可有循環(huán)衰竭，癥狀包括心率加快、脈搏細弱、血壓及體溫下降等，嚴重者可危及生命。
5.神志改變 神志改變的臨床表現(xiàn)個體差異較大，早期有頭痛、頭暈、委靡，繼而煩躁、嗜睡、昏迷，造成昏迷的原因包括乙酰乙酸過多，腦缺氧，脫水，血漿滲透壓升高，循環(huán)衰竭。
6.誘發(fā)疾病表現(xiàn) 各種誘發(fā)疾病均有特殊表現(xiàn)，應予以注意，以免與酮癥酸中毒互相掩蓋，貽誤病情。
根據(jù)糖尿病酮癥酸中毒的臨床表現(xiàn)和實驗室檢查所見，不難及時做出正確診斷。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的診斷
老年人糖尿病酮癥酸中毒的檢查化驗
4.血酸堿度 血二氧化碳結合力及pH值下降，剩余堿水平下降，陰離子間隙明顯升高。(正常12～16mmol/L)，根據(jù)各項指標的差異，可將酸中毒分為輕、中、重三個等級(表1)個別人可同時伴有呼吸性堿中毒。
臨床上偶可見到pH不低，甚至堿血癥的酮癥酸中毒?；颊叨嘣?a href="/w/%E4%BB%A3%E8%B0%A2%E6%80%A7%E7%A2%B1%E4%B8%AD%E6%AF%92" title="代謝性堿中毒">代謝性堿中毒、嚴重嘔吐、攝入利尿劑或堿性物質過多等情況，應予以鑒別。
5.其他 ①血常規(guī)：粒細胞及中性粒細胞水平可增高，反應血液濃縮、感染或腎上腺皮質功能增強;②尿常規(guī)：可有泌尿系感染表現(xiàn);③血脂：可升高，重者血清可呈乳糜狀;④胸透、有利于尋找誘發(fā)或繼發(fā)疾病;⑤心電圖：有利于尋找誘因(如心肌梗死)，可幫助了解血鉀水平。
心電圖：因右心房壓力負荷一時性加重，可出現(xiàn)暫時性高尖P波。低血鉀時，T波普遍低平。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的鑒別診斷
1.其他糖尿病急性并發(fā)癥，包括糖尿病高滲性昏迷、乳酸性酸中毒和低血糖昏迷。
3.其他原因引起的酮癥酸中毒，如饑餓性酮癥及酒精性酮癥酸中毒。但血糖一般正常或偏低，或僅略高于正常。
4.各種急腹癥，如急性胰腺炎、膽囊炎可并發(fā)酮癥酸中毒。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的并發(fā)癥
主要并發(fā)顱壓增高、腦水腫、癲癇、循環(huán)衰竭等。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的預防和治療方法
具體預防措施如下：
1.積極控制糖尿病。
2.認真避免誘發(fā)因素。包括：①感染;②精神創(chuàng)傷;③嘔吐、腹瀉等胃腸道病;④急性心肌梗死和心力衰竭;⑤外傷;⑥手術和麻醉等。
3.遇有感染時，即使為非胰島素依賴型糖尿病，也應補充胰島素作為應急措施。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的西醫(yī)治療
(一)治療
1.常規(guī)治療 對于糖尿病酮癥酸中毒來說，應堅持防重于治的原則。首先應加強有關酮癥酸中毒的教育工作，增強糖尿病患者、家屬及一般人群對酮癥酸中毒的認識，以利于及早發(fā)現(xiàn)和治療本病。其次應嚴格控制好糖尿病，及時防治感染等誘因，以預防酮癥酸中毒的發(fā)生與發(fā)展。
在治療方面，對于輕度的酮癥酸中毒患者應鼓勵進食進水，用足胰島素，以利血糖下降和酮體消除;中度和重度酮癥酸中毒應用小劑量胰島素療法，必要時糾正水、電解質及酸堿平衡。治療過程的始終，都應注意去除誘因，這不僅有利于酮癥酸中毒的治療，而且可防治酮癥酸中毒的復發(fā)。
(1)小劑量胰島素療法：此療法是指按每千克體重(按標準體重計算)每小時0.1U/kg體重的劑量，經(jīng)靜脈、肌肉或皮下給予胰島素，成人通常用4～6U/h，一般不正超過10U/h。使血糖以75～100mg/h的速度下降。治療的主要目的是消除酮體，小劑量胰島素療法即可對酮體生成產(chǎn)生最大抑制，而又不至引起低血糖及低血鉀，低血糖不利于酮體消除。小劑量胰島素使用過程中應注意：①胰島素可皮下給藥，但較重者末梢循環(huán)差，皮下用藥效果不佳，常需靜脈給藥;②可用沖擊量20u左右，尤其是采用胰島素皮下給藥時;③血糖低于250mg/dl時，可按胰島素∶葡萄糖=1∶4～1∶6給藥，即500ml 5%葡萄糖液中加入胰島素4～6u;④靜脈給藥者停止輸液后應及時皮下注射胰島素，否則由于靜脈胰島素代謝清除率高，作用難以持久，如果造成酮癥酸中毒的誘因尚未完全消除，可能導致酮癥酸中毒的復發(fā)。
(2)補液：對重癥酮癥酸中毒患者十分重要，不只利于失水的糾正，而且有助于血糖的下降和酮體的消除。成年酮癥酸中毒患者一般失水3～6L，原則上前4h應補足水量的1/3～1/2，以糾正細胞外脫水及高滲問題;以后則主要糾正細胞內(nèi)脫水并恢復正常的細胞功能和代謝。
(3)糾正電解質紊亂：鈉和氯的補充可通過輸入生理鹽水而實現(xiàn)，因對本癥患者糾正電解質紊亂主要是補鉀，患者總體鉀丟失往往較嚴重，而且胰島素的使用和血pH值升高可促使鉀進入細胞內(nèi)，血容量補充能利尿排鉀，都可加重鉀的缺乏。常用10%氯化鉀，每瓶液1.5g。值得注意的是高血鉀可引起嚴重的后果，如心跳驟停等，必須加以預防。補鉀時應加注意：①血鉀低或正常而且有尿者可立即補鉀;②血鉀高或無尿者第2、3瓶液體內(nèi)應加鉀;③24h補氯化鉀3～6g;④可輔以口服10%氯化鉀，以減少靜脈補鉀量，有人主張補磷。
(4)糾正酸中毒：首先值得強調的是只有重度酸中毒方需補堿。由于堿性物質難以通過血腦屏障，補堿過于積極可因體循環(huán)pH值下降，機體排酸機制的受抑而加重顱內(nèi)酸中毒和組織缺氧。補堿過于積極還可促進鉀進入細胞而加重低血鉀。糾正酸中毒時不宜使用乳酸鈉，以免加重可能存在的乳酸性酸中毒，常5%碳酸氫鈉100～200ml(2～4ml/kg體重)。輸入堿液時應注意避免與胰島素使用同一條通路，以防胰島素效價的下降。
(5)其他：
①去除誘因：如使用抗生素控制感染。
②列表記錄血及尿化驗結果，出入液量，葡萄糖、鉀及胰島素使用量，每天至少小結2次，以指導治療。
2.擇優(yōu)方案 對于酮癥酸中毒昏迷持續(xù)小劑量胰島素輸注，糾正酮癥及酸中毒尤為重要，而補液相對高滲昏迷來說要少些，且也較為重要，補鉀、補堿、預防感染及去除誘因亦不可少。
(1)采用胰島素泵持續(xù)輸注，可予以每小時5～6U，直至酸中毒糾正及酮體消失，改為胰島素分次注入或皮下注射或口服降糖藥治療。
(2)對于昏迷患者予以胃管補液，經(jīng)胃管每4h注入溫開水300～400ml，直至能主動飲水。如酮癥酸中毒尚未糾正，應鼓勵患者主動飲水。24h飲水1500～2000ml，直至酮癥酸中毒糾正。
(3)積極配合補鉀、糾正酸中毒、預防或控制感染及去除誘因治療。
(二)預后
一般糖尿病酮癥酸中毒病死率為5%～10%，而老年糖尿病人患酮癥酸中毒的病死率達50%以上。因此，應重視預防酮癥酸中毒的發(fā)生。
老年人糖尿病酮癥酸中毒的護理
在治療糖尿病時，應加強有關糖尿病知識的宣傳教育，強調預防。尤其對1型糖尿病，應強調要求嚴格胰島素治療制度，不能隨意中斷胰島素治療或減少胰島素劑量，且對胰島素必須注意妥善保存(2～8℃)，尤其是夏季高溫季節(jié)，以免失效。2型糖尿病病人，應隨時警惕，防止各種誘因的發(fā)生，尤其感染和應激等。不論是1型還是2型糖尿病，即使在生病期間如發(fā)熱、厭食、惡心、嘔吐等，不能因進食少而停用或中斷胰島素治療。糖尿病合并輕度感染，院外治療時，應注意監(jiān)測血糖、血酮或尿酮體;合并急性心肌梗死、外科急腹癥手術及重度感染時，應及時給予胰島素治療。重度2型糖尿病用口服降血糖藥物失效者，應及時換用胰島素治療，以防酮癥發(fā)生。
1.確診酮癥酸中毒后，絕對臥床休息，應立即配合搶救治療。
2.快速建立靜脈通路，糾正水、電解質及酸堿平衡失調，糾正酮癥癥狀。
3.遵醫(yī)囑運用正規(guī)胰島素。小劑量胰島素應用時抽吸劑量要正確，以減少低血糖、低血鉀、腦水腫的發(fā)生。
4.協(xié)助處理誘發(fā)病和并發(fā)癥，嚴密觀察生命體征、神志、瞳孔(見昏迷護理常規(guī))，協(xié)助做好血糖的測定和記錄。
5.飲食護理禁食，待昏迷緩解后改糖尿病半流質或糖尿病飲食。
6.預防感染必須做好口腔及皮膚護理，保持皮膚清潔，預防褥瘡和繼發(fā)感染，女性患者應保持外陰部的清潔。
7.血管病變的護理滁按糖尿病一般護理外，根據(jù)不同部位或器官的血管病變進行護理。
8.神經(jīng)病變的護理，控制糖尿病，應用大量維生素B，局部按摩及理療，對皮膚感覺消失者應注意防止損傷。
9.做好保健指導，使患者或家屬掌握有關糖尿病治療的知識，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。
老年人糖尿病酮癥酸中毒吃什么好？
老年人糖尿病酮癥酸中毒食療方(僅供參考，具體詢問醫(yī)生)
食療方一
【原料】嫩豆角250克，香菇4個，麻醬5克，香油5克，精鹽4克，味精1克。
【烹調步驟】(1)將香菇用溫水發(fā)好，洗凈后切成細絲，放沸水鍋內(nèi)燙熟撈出，瀝水備用。
(2)將摘去蒂和頂尖的豆角洗凈，放沸水中燙熟(燙時不加鍋蓋)，撈出，放冷水中漂涼。撈出瀝水，斜切成細絲，放入盤內(nèi)，撒上精鹽拌勻。
(3)將麻醬用少許涼開水慢慢調勻，加入味精調勻后倒入豆角盤內(nèi)。
(4)將香菇絲放入豆角盤內(nèi)，淋上香油，拌勻即成。
食療方二
【原料】雞肉150克，蕓豆20個，海米5克，蛋清1個，雞蛋2個，黃瓜10克，胡蘿卜10克，植物油40克，香油5克，精鹽5克，味精2克，水淀粉15克，面粉15克，蔥、姜末各5克。
【烹調步驟】(1)將蕓豆從一邊片開，放入沸水鍋內(nèi)焯至八成熟，撈入涼水中。雞肉剁碎，加入海米末、蔥末、姜末、精鹽、味精、香油、雞蛋清，攪勻成餡。黃瓜、胡蘿卜切丁。
(2)將蕓豆打開，把餡均勻放在里邊，然后沾上由面粉、雞蛋、水淀粉合成的糊，用油煎至兩邊呈金黃色取出，上籠蒸10分鐘。
(3)將鍋置火上，放50克水，加入味精、黃瓜、胡蘿卜丁、精鹽，燒開，用水淀粉勾芡，淋入香油少許，澆在蕓豆上即成。
食療方三
【原料】粳米飯500克，鮮豌豆200克，雞脯肉150克，花生油50克，番茄醬10克，精鹽8克，紫菜5克，味精2克，料酒3克，蔥、姜各適量。
【烹調步驟】(1)將姜洗凈切片，蔥洗凈切成小段，豌豆去皮洗凈;番茄醬放入碗內(nèi)，加少許水調稀備用。
(2)將洗凈的雞脯肉，放入開水鍋內(nèi)，加入蔥段、姜片、料酒煮熟，撈出切成小丁。
(3)將炒鍋置火上，放入花生油，燒熱后下入豌豆、少許精鹽炒熟備用。
(4)將炒鍋內(nèi)放入余下的花生油，燒熱后，倒入米飯和雞丁，加入精鹽炒透，再倒入豌豆和番茄汁，炒勻后盛入碗內(nèi)。
(5)盛一碗煮雞的熱湯，撈凈蔥、姜，加入紫菜和味精，與炒飯一同食用。
食療方四
【原料】凈蔥頭200克，牛脊肉200克，雞蛋半個，香油12克，醬油12克，干淀粉6克，水淀粉7克，精鹽5克，味精1克，白糖少許，料酒10克，蘇打2克，胡椒粉0暢5克，花生油500克(實耗80克)。
【烹調步驟】(1)將牛肉洗凈剔去筋膜，切成5厘米長的薄片;蔥頭切成片。
(2)將牛肉片放入碗內(nèi)，加入80克清水、精鹽、蘇打、胡椒粉、雞蛋，攪拌上勁，使牛肉片吸足水分，再放入干淀粉拌勻，最后加入香油拌勻。
(3)將炒鍋置火上燒熱，放入花生油，燒至五成熱，下入牛肉片滑散，撈出瀝油。
(4)原鍋置火上，加30克油，投入蔥頭煸炒至發(fā)黃、出香味，加入醬油、料酒、白糖、味精及適量水燒沸后，用水淀粉勾芡，倒入牛肉片，淋入少量明油，翻炒均勻，盛入盤內(nèi)即成。
老年人糖尿病酮癥酸中毒吃什么好?
食欲不佳，應供給患者易于消化的單糖、雙糖類食物，如水果汁、加糖果醬、蜂蜜等流質食物。每日所供應的糖類總量應根據(jù)其使用胰島素的數(shù)量及患者具體情況而定，一般應少于200克?；颊卟∏榉€(wěn)定好轉后，可以加米粥、面包等含碳水化合物的主食。但要嚴格限制脂肪和蛋白質的每日入量，以防體內(nèi)產(chǎn)生新的酮體，加重病情。經(jīng)過藥物治療和飲食的控制，待尿中酮體完全消失后，蛋白質和脂肪的供應量才可以逐步增加。當空腹血糖下降，尿糖減少，酮體轉為陰性，酮癥酸中毒得到徹底糾正以后，可按重癥糖尿病的膳食原則安排患者的膳食。
按要求制訂出個體化飲食方案，合理餐次安排，均衡的飲食結構，合理控制總熱能、蛋白質、脂肪碳水化合物三大營養(yǎng)物質比例適當，無機鹽和維生素應滿足機體需要，保證充足的食物纖維等。
老年人糖尿病酮癥酸中毒不適宜吃什么?
易于使血糖迅速升高的食物：白糖、紅糖、冰糖、葡萄糖、麥芽糖、蜂蜜、巧克力、奶糖、水果糖、蜜餞、水果罐頭、汽水、果汁、甜飲料、果醬、冰淇淋、甜餅干、蛋糕、甜面包及糖制糕點等。
易使血脂升高的食物：牛油、羊油、豬油、黃油、奶油、肥肉，對富含膽固醇的食物，更應特別注意，應該不用或少用。
參看
|
||||||||||||||
| 關于“老年人糖尿病酮癥酸中毒”的留言： |  訂閱討論RSS
|
|
目前暫無留言 | |
| 添加留言 | |