腎外梗阻
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梗阻包括腎內(nèi)梗阻和腎外梗阻：前者主要有尿酸結(jié)晶和大量本-周蛋白沉淀阻塞腎小管，另外，近年來嚴(yán)重腎病綜合癥導(dǎo)致腎小管-間質(zhì)水腫壓迫腎小管特別引起重視，是腎病綜合癥合并ARF重要的原因之一;腎外梗阻主要有尿路結(jié)石、前列腺肥大或增生，糖尿病患者?？梢?a href="/w/%E8%82%BE%E4%B9%B3%E5%A4%B4%E5%9D%8F%E6%AD%BB" title="腎乳頭壞死">腎乳頭壞死而引起尿路梗阻。
目錄 |
腎外梗阻的原因
梗阻性腎病是指因?yàn)槟蛄髡系K而導(dǎo)致腎臟功能和實(shí)質(zhì)性損害的疾病。本病可以急性發(fā)生，也可慢性發(fā)生，病變常為單側(cè)性，但不少情況也可以是雙側(cè)性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因，但如果該梗阻并未影響到腎實(shí)質(zhì)時(shí)一般并不稱為梗阻性腎病，而稱為阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。腎盂積水通常是梗阻性腎病時(shí)的臨床發(fā)現(xiàn)，但許多梗阻性腎病(例如腎內(nèi)梗阻)并不一定有腎盂積水。同時(shí)許多情況特別是先天性輸尿管畸形等，在檢查時(shí)可以有腎盂擴(kuò)張，但不一定有腎盂積水。
造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身，以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內(nèi)梗阻，以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結(jié)石為腔內(nèi)梗阻最常見原因，可發(fā)生在輸尿管任何一處但以三處自然轉(zhuǎn)折或狹窄處最多，也可在腎內(nèi)的小管腔內(nèi)。腎內(nèi)結(jié)石多由許多代謝障礙疾病引起，常見于尿酸結(jié)晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發(fā)性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著于腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統(tǒng)出血形成血塊也可能阻塞尿路，后二者情況大多在腎外為主。
輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸管常因運(yùn)行肌不能正常運(yùn)行而致，可因輸尿管縱行肌或環(huán)狀運(yùn)行肌障礙，致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多，在小兒大多是雙側(cè)性，左側(cè)腎常較嚴(yán)重，因此表現(xiàn)常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主，也以男性為多，大多為單側(cè)性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環(huán)狀肌相對(duì)正常，既往曾有人認(rèn)為其機(jī)制與巨腸癥相似，而目前大多數(shù)人認(rèn)為二者機(jī)制并不相同。
膀胱功能障礙導(dǎo)致尿路梗阻的原因大多為神經(jīng)病源性，可因先天性肌肉發(fā)育不全或脊髓功能障礙等引起。后天性常見于糖尿病、腦血管病變、多發(fā)性硬化癥或巴金森病等。
尿路以外造成梗阻常因生殖系統(tǒng)、肋腸系統(tǒng)，以及血管或后腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發(fā)病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起。克隆氏病或胃腸其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導(dǎo)致梗阻。腹膜后病變可因炎癥、腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移等)引起。
腎外梗阻的診斷
尿常規(guī)、超聲波、X線檢查常不僅可以確立診斷，還可明確病因。
尿液檢查中尿量情況已于前述。常規(guī)中依病因不同也可不同。大多數(shù)病例有蛋白尿，但為量一般不多。紅、白細(xì)胞常可觀察到。由結(jié)石腫瘤等引起者，戲細(xì)胞可以甚多，有時(shí)有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細(xì)胞。腎乳頭壞死引起者，尿中不僅可有較多紅細(xì)胞，也多伴有較多白細(xì)胞。此時(shí)典型的尿液色呈“洗肉水”樣，紅紗布濾過后可看到壞死組織。管型檢查?？商崾静∫?，例如由磺胺糊藥，尿酸等引起，其特殊結(jié)晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果經(jīng)常值在7.5以上者大多提示梗阻時(shí)間已久，且病變已較慢性。
B超檢查除可測得腎臟大小外，還可探得腎盂積水情況，不少結(jié)石也可探得。如果檢查中發(fā)現(xiàn)排尿后膀胱內(nèi)潴尿仍然很多，則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成。
腹部平片可以探測出陽性尿路結(jié)石，由結(jié)核桿菌引起者則可在腹腔內(nèi)及腎區(qū)可見到鈣化灶，同時(shí)也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外，還可檢出有否集合管系統(tǒng)擴(kuò)張的情況。特點(diǎn)是如果由腫瘤(腎內(nèi)或腎外)、腹腔后病變等引起者，則對(duì)確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經(jīng)靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。
梗阻性腎病可發(fā)生在任何年齡，幼兒，兒童，成人，老年人。在腎臟疾病的鑒別診斷中應(yīng)經(jīng)常想到它。因?yàn)?a href="/w/%E8%82%BE%E5%8A%9F%E8%83%BD" title="腎功能">腎功能的損害和恢復(fù)與梗阻程度、部位、病因及梗阻久暫有關(guān)，因此早期診斷比較困難，但早期診斷及時(shí)處理又至關(guān)重要，關(guān)系到治療結(jié)果和病情恢復(fù)。
診斷時(shí)首先確定是否有梗阻性腎病，而后查明其梗阻的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。
病史中應(yīng)了解以往手術(shù)史、服藥史、婦科和腸道疾病史、膀胱癥狀及尿量變化。體檢應(yīng)注意脅腹部腫塊，下腹部膀胱漲大，并行直腸指檢和盆腔婦科檢查。為了明確梗阻部位和范圍，需要?jiǎng)佑靡陨细鞣N實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)、超聲波、核素腎圖檢查。如有相應(yīng)改變可明確診斷。
腎外梗阻的鑒別診斷
需與以下癥狀相互鑒別：
栓塞性腎炎：栓塞性腎炎是感染性心內(nèi)膜炎腎損害中腎臟表現(xiàn)的之一
慢性腎損害： 慢性腎衰竭(CRF)不是一種獨(dú)立的疾病，是各種原因引起的腎臟損害進(jìn)展惡化達(dá)終末期的表現(xiàn)，腎功能接近正常人10%左右時(shí)，出現(xiàn)一系列綜合征。一般有比較長的病程，按其腎功能損害程度分腎功能不全代償期;腎功能不全失代償期又稱氮質(zhì)血癥期;腎功能衰竭期;終末期又稱尿毒癥期。
腎動(dòng)脈阻塞：腎盂腫瘤和輸尿管腫瘤的腎動(dòng)脈造影可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)動(dòng)脈變細(xì)或阻塞，常說明已有浸潤。
尿常規(guī)、超聲波、X線檢查常不僅可以確立診斷，還可明確病因。
尿液檢查中尿量情況已于前述。常規(guī)中依病因不同也可不同。大多數(shù)病例有蛋白尿，但為量一般不多。紅、白細(xì)胞?？捎^察到。由結(jié)石腫瘤等引起者，戲細(xì)胞可以甚多，有時(shí)有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細(xì)胞。腎乳頭壞死引起者，尿中不僅可有較多紅細(xì)胞，也多伴有較多白細(xì)胞。此時(shí)典型的尿液色呈“洗肉水”樣，紅紗布濾過后可看到壞死組織。管型檢查常可提示病因，例如由磺胺糊藥，尿酸等引起，其特殊結(jié)晶可附在管型上。合并感染者的病例，其尿pH常升高，如果經(jīng)常值在7.5以上者大多提示梗阻時(shí)間已久，且病變已較慢性。
B超檢查除可測得腎臟大小外，還可探得腎盂積水情況，不少結(jié)石也可探得。如果檢查中發(fā)現(xiàn)排尿后膀胱內(nèi)潴尿仍然很多，則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成。
腹部平片可以探測出陽性尿路結(jié)石，由結(jié)核桿菌引起者則可在腹腔內(nèi)及腎區(qū)可見到鈣化灶，同時(shí)也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測得腎臟大小以外，還可檢出有否集合管系統(tǒng)擴(kuò)張的情況。特點(diǎn)是如果由腫瘤(腎內(nèi)或腎外)、腹腔后病變等引起者，則對(duì)確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經(jīng)靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。
梗阻性腎病可發(fā)生在任何年齡，幼兒，兒童，成人，老年人。在腎臟疾病的鑒別診斷中應(yīng)經(jīng)常想到它。因?yàn)槟I功能的損害和恢復(fù)與梗阻程度、部位、病因及梗阻久暫有關(guān)，因此早期診斷比較困難，但早期診斷及時(shí)處理又至關(guān)重要，關(guān)系到治療結(jié)果和病情恢復(fù)。
診斷時(shí)首先確定是否有梗阻性腎病，而后查明其梗阻的病因、病變部位、程度、有無感染以及腎功能損害的情況。
病史中應(yīng)了解以往手術(shù)史、服藥史、婦科和腸道疾病史、膀胱癥狀及尿量變化。體檢應(yīng)注意脅腹部腫塊，下腹部膀胱漲大，并行直腸指檢和盆腔婦科檢查。為了明確梗阻部位和范圍，需要?jiǎng)佑靡陨细鞣N實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)、超聲波、核素腎圖檢查。如有相應(yīng)改變可明確診斷。
腎外梗阻的治療和預(yù)防方法
本病有多種病因引起，預(yù)防應(yīng)首先明確引起梗阻的原因，并給予特殊治療，盡量解除尿路梗阻使尿路暢通病情改善。對(duì)不能去除梗阻的疾病，可通過輸尿管回腸吻合術(shù)轉(zhuǎn)移尿流，必要時(shí)需考慮梗阻腎切除術(shù)。只有明確梗阻原因并積極予以恰當(dāng)?shù)闹委?，方能保護(hù)腎功能并延長患者的生存期。
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