動(dòng)靜脈瘺
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動(dòng)脈和靜脈之間存在異常通道，稱為動(dòng)靜脈瘺（arteriovenous fistula）。由于動(dòng)脈的血液正?？椎懒魅氚樾械?a href="/w/%E9%9D%99%E8%84%89" title="靜脈">靜脈，可造成瘺的局部血管病變和瘺局部、周圍循環(huán)和全身系統(tǒng)的血流動(dòng)力學(xué)變化?？上忍齑嬖诨蚝筇煲?a href="/w/%E5%A4%96%E4%BC%A4" title="外傷">外傷所致。單發(fā)或后天性患者應(yīng)積極采取外科手術(shù)修復(fù)或切除的方法，先天性多發(fā)患者多采取保守治療。另外，接受血液透析的患者需要人為制造動(dòng)靜脈瘺?！ ?/p>
目錄 |
病因?qū)W
一）先天性原因：先天性動(dòng)靜脈瘺形成于胚胎發(fā)育期，在胎兒血管發(fā)育的中期，動(dòng)脈不僅與伴隨靜脈同行，且與周圍的毛細(xì)血管間有廣泛的吻合。出生后上述吻合支逐漸閉合代以動(dòng)靜脈各行其道的主干，如果原始的叢狀血管結(jié)構(gòu)殘存，即成大小數(shù)目和瘺型不一的動(dòng)靜脈間異常通道，在嬰幼兒期呈隱匿狀態(tài)，至學(xué)齡期后隨著活動(dòng)量增加和進(jìn)入發(fā)育期則迅速發(fā)展和蔓延。
二）貫通傷：絕大多數(shù)后天性動(dòng)靜脈瘺是貫通傷引起。如各種穿刺傷，特別是高速子彈、鈉鐵和玻璃碎片飛擊傷。在受傷的當(dāng)時(shí)，同一鞘內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈一起受損傷。閉合性骨折由于尖銳的骨折端或碎骨片刺破鄰近血管。經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈造影和手術(shù)時(shí)創(chuàng)傷是最常見的病因。第四，五腰椎間盤靠近髂血管，作椎間盤切除手術(shù)時(shí)，易造成髂血管損傷引起髂動(dòng)靜脈瘺。一般貫通傷外口很小，因鄰近的肌肉和軟組織阻止了大量出血，在局部軟組織內(nèi)形成血腫，血腫機(jī)化后形成動(dòng)靜脈瘺的囊壁。
三）擠壓傷： 平行的動(dòng)脈和靜脈同時(shí)受擠壓可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。醫(yī)源性損傷例如脾切除和腎切除，大塊結(jié)扎脾蒂和腎蒂；截肢時(shí)股動(dòng)靜脈結(jié)扎；甲狀腺切除時(shí)，上極動(dòng)靜脈大塊結(jié)扎，均可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。外來(lái)的暴力作用于軟組織，將軟組織擠壓在骨骼上，如肩部、臀部挫傷可引起局部動(dòng)靜脈瘺，顱骨骨折可引起腦膜血管的動(dòng)靜脈瘺等。
四）其他原因： 動(dòng)脈瘤逐漸產(chǎn)生粘連、腐蝕，最后穿破伴行靜脈，甚至腫瘤潰瘍破到大的血管壁都可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺。
病理改變
動(dòng)脈和靜脈的交通可分直接和間接兩種。鄰近動(dòng)的靜脈同時(shí)受傷時(shí)，創(chuàng)緣彼此直接對(duì)合，在數(shù)天之內(nèi)就可直接交通，稱為直接動(dòng)靜脈瘺。如動(dòng)脈靜脈的創(chuàng)口不能直接對(duì)合，而在二者之間有血腫存在，以后血腫機(jī)化，形成貫通于動(dòng)脈和靜脈之間的囊或管，稱間接瘺。瘺的近端動(dòng)脈進(jìn)行性擴(kuò)張和伸長(zhǎng)；動(dòng)脈壁初期有些增厚，后期發(fā)生退行性改變，平滑肌纖維萎縮，彈力纖維減少，管壁變薄，以及粥樣斑塊形成。如瘺孔大，鄰近瘺口主干動(dòng)脈可膨脹而形成動(dòng)脈瘤。遠(yuǎn)端的動(dòng)脈因血流量減少而縮小。
靜脈逐漸擴(kuò)張，遠(yuǎn)端可達(dá)最后一個(gè)瓣膜，近端可達(dá)腔靜脈。如瘺孔大，靜脈內(nèi)壓力驟增，外傷幾星期后就可見到局部由于靜脈膨脹而形成一個(gè)搏動(dòng)性腫塊，很象是假性動(dòng)脈瘤。瘺孔小時(shí)，在瘺管處?kù)o脈逐漸擴(kuò)張，靜脈內(nèi)膜增厚，纖維組織增生，由于靜脈壁逐漸增厚，形成“動(dòng)作樣壁”。所以，外傷后半年左右從外形上很難區(qū)分是動(dòng)脈或靜脈。靜脈壁也發(fā)生變性，內(nèi)彈力層繼裂和消失。遠(yuǎn)端靜脈擴(kuò)張和抻長(zhǎng)，隨后，靜脈瓣膜關(guān)閉不全更加重靜脈機(jī)能不全。動(dòng)靜脈瘺促進(jìn)大量側(cè)支循環(huán)形成，靜脈側(cè)支循環(huán)甚至比動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)更多，淺表靜脈廣泛曲張。 動(dòng)靜脈之間的瘺口呈單純性比較少見，多數(shù)外傷性動(dòng)脈瘤，其部位可在動(dòng)脈側(cè)，靜脈側(cè)，或者在動(dòng)靜脈之間?！ ?/p>
臨床表現(xiàn)
急性動(dòng)靜脈瘺可在受傷后立即出現(xiàn)，或者是在動(dòng)靜脈溝通外填塞血塊溶解后出現(xiàn)，在損傷局部有血腫，絕大多數(shù)有震顫和雜音。大多數(shù)病人在動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端的肢體仍能捫及動(dòng)脈搏動(dòng)，但比健側(cè)弱。下肢股淺動(dòng)脈伴有股深動(dòng)脈損傷時(shí)，不能捫及足足背動(dòng)脈搏動(dòng)，且有肢體缺血癥狀。
慢性動(dòng)靜脈瘺病人的患肢腫脹、麻木、疼痛、乏力。在搏動(dòng)性腫塊局部有嗡嗡聲。心力衰竭可有胸悶、心悸、氣急。
常見體征有：
①瘺區(qū)有雜音和震顫，不管動(dòng)靜脈瘺口徑大小，在動(dòng)靜脈瘺部位都可以聽到典型、粗糙而持續(xù)的隆隆聲，稱為“機(jī)器樣”雜音。雜音在心臟收縮期增強(qiáng)，并沿著主干血管近側(cè)和遠(yuǎn)端傳導(dǎo)。這種雜音和假性動(dòng)脈瘤引起微弱的舒張期雜音以及動(dòng)脈狹窄引起的收縮期雜音鑒別，
②脈率加快：這是由于靜脈回心血量增加引起的Braibridge反射或由于平均動(dòng)脈壓下降（Marey定律）導(dǎo)致心臟工作量增加的結(jié)果，
③心臟擴(kuò)大和心力衰竭：由于大量血液經(jīng)瘺孔迅速地流入靜脈，靜脈壓增高，心臟的回流血量增加，引起心臟擴(kuò)大。心臟進(jìn)行性擴(kuò)大可導(dǎo)致心力衰竭。心臟擴(kuò)大和心力衰竭的程度與瘺口的大小，部位以及存在的時(shí)間長(zhǎng)短有密切關(guān)系。越近心臟的瘺，如主動(dòng)脈弓直接分支（頸動(dòng)脈、無(wú)各動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈）與伴行靜脈形成的靜脈瘺，出現(xiàn)心力衰竭較早且嚴(yán)重。
④局部升溫升高：受累肢體在動(dòng)靜脈瘺部位表面皮溫升高，高動(dòng)靜脈瘺較遠(yuǎn)的部位，皮溫可能正?；虻陀谡?，
⑤靜脈功能不全：動(dòng)靜脈之間直接交通，使靜脈增高。多數(shù)病人，動(dòng)靜脈瘺附近或遠(yuǎn)端的淺表靜脈擴(kuò)張和彎曲。皮膚色素沉著伴有小腿蜂窩組織炎，足趾或手指常發(fā)生潰瘍，表現(xiàn)類似深靜脈炎后癥狀?！ ?/p>
輔助檢查
一）動(dòng)脈造影 可以明確瘺口的部位，大小以及附近血管擴(kuò)大和側(cè)支循環(huán)情況。瘺口小時(shí)，動(dòng)脈顯影，瘺口附近靜脈也顯影，但瘺口遠(yuǎn)端靜脈很少顯示。瘺口大時(shí)，需快速攝片才能見到動(dòng)脈顯影，但瘺附近擴(kuò)張靜脈顯影明顯，擴(kuò)張最清楚的部位往往提示是瘺口的部位，瘺口遠(yuǎn)端靜脈可能顯示，數(shù)目增多并有曲張。
二）指壓瘺口的測(cè)定（Brankam征） 指壓瘺口以阻斷血液分流，測(cè)量阻斷血液分流，測(cè)量阻斷分流前后的心率及血壓，加以比較。在阻斷血液分流后，心率顯著減慢。這是由于瘺閉合后，迫使血液在正常毛細(xì)血管網(wǎng)流通，周圍阻力因而增加。同時(shí)，瘺突然被阻斷后，過去經(jīng)瘺分流的血量被近流入周身動(dòng)脈系統(tǒng)，周圍阻力的增加和動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)突然增加額外的血量，使血壓上升，由此相應(yīng)地刺激了主動(dòng)脈減壓神經(jīng)和頸動(dòng)脈竇內(nèi)的神經(jīng)末梢，使血管舒縮中樞起抑制作用，使脈率較慢。
三）動(dòng)靜脈瘺遠(yuǎn)端動(dòng)脈平均動(dòng)脈壓測(cè)定 當(dāng)瘺大和側(cè)支循環(huán)少時(shí)，平均動(dòng)脈壓下降特別明顯；瘺小，則支循環(huán)豐富時(shí)瘺遠(yuǎn)端平均動(dòng)脈壓變化不大。一般動(dòng)脈壓測(cè)定需直接穿刺動(dòng)脈，但通過多普勒超聲檢查以及肢體容積描記也可以測(cè)定瘺遠(yuǎn)端的動(dòng)脈壓力。
四）心臟排出量測(cè)定 超聲心動(dòng)圖以及指示稀釋法（indicator dilution mehods）可以測(cè)定心臟排出量，了解心臟功能。
五）靜脈血氧的測(cè)定 從動(dòng)靜脈瘺處?kù)o脈或從瘺口近端的靜脈抽血，和對(duì)側(cè)肢體同一部位的靜脈血檢測(cè)比較，患側(cè)的靜脈壓比正常肢體的靜脈血紅，且氧分壓明顯增高。
六）靜脈壓測(cè)定 患肢靜脈壓增高。在瘺口附近的靜脈壓增高更明顯?！?/p>
診斷
動(dòng)靜脈瘺的診斷一般并無(wú)困難。在貫通性外傷史，病人可自己發(fā)現(xiàn)有搏動(dòng)性腫塊，而且局部有嗡嗡聲。一側(cè)肢體腫脹，靜脈曲張和靜脈瓣膜機(jī)能不全，肢體局部皮溫比對(duì)側(cè)的高，受傷部位有疤痕、雜音和震顫時(shí)，應(yīng)考慮到動(dòng)靜脈瘺之診斷。急性動(dòng)靜脈瘺病人常有嚴(yán)重多發(fā)性創(chuàng)傷或肢體我處貫通傷。檢查病人時(shí)，由于注意力集中在骨骼和軟組織嚴(yán)重?fù)p傷部位，動(dòng)靜脈瘺的診斷和處理常被延誤?！?/p>
治療預(yù)防
近年來(lái)，由于血管外科迅速的進(jìn)展，血管縫合和移植術(shù)水平不斷提高，對(duì)動(dòng)靜脈瘺一旦診斷肯定，都主張?jiān)缙谑中g(shù)。這樣可避免在等待時(shí)期內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)改變和并發(fā)癥。
急性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療
確定診斷以后，病人一般情況許可，就進(jìn)行早期手術(shù)。傷口進(jìn)行徹底清創(chuàng)，游離受傷動(dòng)靜脈近、遠(yuǎn)端并用塑料帶控制。動(dòng)脈可根據(jù)受傷情況不同，進(jìn)行瘺口修補(bǔ)術(shù)或切除瘺后將動(dòng)脈兩端吻合或采用自體大隱靜脈移植。急癥手術(shù)時(shí)，如將主要?jiǎng)用}結(jié)扎，將引起肢體缺血壞死。Lonbean報(bào)道在股深動(dòng)脈近端急癥結(jié)扎股總動(dòng)脈，截肢率達(dá)80%；在股深動(dòng)脈遠(yuǎn)端結(jié)扎股淺動(dòng)脈，截肢率為50%。靜脈也需進(jìn)行修復(fù)，重建血流，這樣可減少肢體水腫。早期手術(shù)有許多優(yōu)點(diǎn)，因?yàn)閯?dòng)靜脈瘺周圍無(wú)纖維經(jīng)粘連和側(cè)支循環(huán)，所以手術(shù)操作較容易，而且瘺的近遠(yuǎn)端血管口徑尚無(wú)明顯大小差異變化，血管重建術(shù)也易進(jìn)行。
慢性動(dòng)靜脈瘺手術(shù)治療
1.動(dòng)靜脈瘺結(jié)扎閉合術(shù) 閉合手術(shù)是一種古老的手術(shù)方法。非主干血管采用閉合性手術(shù)是一種安全具有一定療效的方法。但主干血管（肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈）進(jìn)行閉合性手術(shù)可產(chǎn)生過遠(yuǎn)端肢體，特別是下肢血供不全和慢性營(yíng)養(yǎng)障礙，出現(xiàn)間歇性破行，缺血性疼痛、麻木、怕冷、水腫、潰瘍和肌肉萎縮等癥狀，所以不宜采用。
⑴瘺的近端動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)（Hunter′s operation）:從理論上理解，當(dāng)側(cè)支動(dòng)脈的阻力不大于瘺輸入主干動(dòng)脈血流的阻力時(shí)，近端動(dòng)脈結(jié)扎將有降低周圍循環(huán)的血流和血壓作用，同時(shí)也減少了周圍組織動(dòng)脈血灌流作用。但實(shí)踐中，這種手術(shù)的療效是不滿意，現(xiàn)很少采用。如病人一般情況差，尤其是并發(fā)有心力衰竭而不適宜施行其他手術(shù)的，如高位頸內(nèi)動(dòng)靜脈瘺和盆腔深部動(dòng)靜脈瘺，解剖位置不便于操作，鉗夾縫合血管有困難時(shí)，可考慮將瘺的近端動(dòng)脈結(jié)扎，可減少回心臟的血流量和改善局部癥狀。
⑵四頭結(jié)扎怵 ：Bramann在1886年就首先提出了結(jié)扎全部交通支血管，切除動(dòng)靜脈瘺術(shù)。這種術(shù)式直至在第二次世界大戰(zhàn)，戰(zhàn)前和戰(zhàn)期仍經(jīng)常采用。為了保證有足夠側(cè)支循環(huán)發(fā)生，這種手術(shù)需在外傷后3個(gè)月再進(jìn)行。已有許多方法用來(lái)試驗(yàn)側(cè)支循環(huán)是滯足夠。Moscheonitz充血試驗(yàn)：用氣囊止血帶在動(dòng)靜脈瘺肢體上方阻斷血流5分鐘，然后突然放松上血帶，肢體血流立即恢復(fù)，開始在肢體近端潮紅，并向遠(yuǎn)端延伸，當(dāng)潮紅抵達(dá)肢端只需要2分鐘時(shí)說明側(cè)支循環(huán)滿意。另一種為Henle-Coenen現(xiàn)象，當(dāng)近端動(dòng)脈完全被阻斷之后，遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍有搏動(dòng)也說明側(cè)支循環(huán)良好。作者認(rèn)為對(duì)非主干血管，如手部、前臂、足和小腿部動(dòng)靜脈瘺，病程持久且有豐富側(cè)支循環(huán)形成時(shí)，可采用四頭結(jié)扎術(shù)。四頭結(jié)扎術(shù)應(yīng)該盡量靠近動(dòng)靜脈瘺口處，這樣可以減少?gòu)?fù)發(fā)的可能。術(shù)后遠(yuǎn)端動(dòng)脈通過側(cè)支循環(huán)能逐漸恢復(fù)血供。動(dòng)靜脈瘺經(jīng)常伴有側(cè)支血管存在，單純結(jié)扎術(shù)后易復(fù)發(fā)。當(dāng)側(cè)支循環(huán)豐富時(shí)，應(yīng)在結(jié)扎后將動(dòng)靜脈瘺切除，這樣可減少?gòu)?fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。
⑶閉塞性瘤內(nèi)縫合術(shù)：1888年Matas首先應(yīng)用閉塞性動(dòng)脈瘤內(nèi)縫合血管術(shù)進(jìn)行治療動(dòng)脈瘤。芭后此方法也用來(lái)治療動(dòng)靜脈瘺獲得成功。在切開動(dòng)靜脈瘺之前先上止血帶，若止轎帶不能應(yīng)用，必須將動(dòng)靜脈瘺近端動(dòng)靜脈分別游離，上塑料帶以控制出血。切開瘺囊在囊內(nèi)縫合所有血管開口。Hughes和Janhke報(bào)道202例，有損傷性動(dòng)靜脈瘺和動(dòng)脈瘤215處。閉合性手術(shù)遠(yuǎn)期效果不良有50%，術(shù)后患肢疼痛，怕冷和跛行。
2.動(dòng)靜脈瘺切除，血管重建術(shù) 盡管Rudolf Matas早1922年已經(jīng)提出動(dòng)靜脈瘺的血管重建術(shù)。但直到第二次世界大戰(zhàn)后才被應(yīng)用。外科醫(yī)生逐漸證明血管重建術(shù)優(yōu)于四頭結(jié)扎術(shù)。在朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)期，血管重建手術(shù)成為常規(guī)。隨著血管造影術(shù)的改進(jìn)對(duì)血管疾病診斷水平的提高，血管外科術(shù)和器械日益發(fā)展。近年來(lái)，對(duì)后天性動(dòng)靜脈瘺，都主要進(jìn)行瘺切除和動(dòng)靜脈重建術(shù)。
⑴經(jīng)靜脈切開瘺口修補(bǔ)術(shù)：Bickham根據(jù)Matas手術(shù)的原理，首先采用經(jīng)靜脈切口修補(bǔ)瘺口來(lái)治療動(dòng)靜脈瘺，可使動(dòng)脈管腔保持通暢。Matas-Bickham手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是損害側(cè)支循環(huán)極少，手術(shù)方法簡(jiǎn)單。但缺點(diǎn)是當(dāng)動(dòng)脈壁有嚴(yán)重變質(zhì)、破壞、組織不健全時(shí)，縫合動(dòng)脈瘺孔易使動(dòng)脈管腔狹窄。
⑵瘺切除，動(dòng)脈和靜脈口側(cè)面縫合修補(bǔ)術(shù)。
⑶瘺切除，動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)：如果動(dòng)脈缺損短，縫合無(wú)張力，可進(jìn)行動(dòng)脈對(duì)端吻合術(shù)，靜脈側(cè)面縫合。
⑷瘺切除，血管移植術(shù)：如動(dòng)脈缺損范圍較長(zhǎng)，則可采用自體靜脈工人造血管移植術(shù)。
3.瘺曠置動(dòng)脈人造血管移植術(shù) 有些病變位于不易暴露的解剖部位，或與鄰近血管，神經(jīng)緊密粘連，不可能將動(dòng)靜脈瘺切除，可將瘺的動(dòng)脈近遠(yuǎn)央結(jié)扎，切斷，同時(shí)在離開病變動(dòng)脈之近遠(yuǎn)端作血管移植術(shù)，以保持肢體遠(yuǎn)端的血供。作者有3例股動(dòng)靜脈瘺采用了瘺曠置術(shù)，2例術(shù)后隨訪良好，但有1例由槍彈傷引起股動(dòng)靜脈瘺，曾先后3次在外院進(jìn)行了手術(shù)，而且傷口感染做過植皮術(shù)。入上海中山醫(yī)院做血管造影證實(shí)為股動(dòng)靜脈瘺，在大腿中部聽到收縮期雜音。由于瘺口部位有嚴(yán)重疤痕組織，在瘺的近遠(yuǎn)端做切口暴露瘺近遠(yuǎn)端動(dòng)脈，做瘺景置，動(dòng)脈人造血管移植術(shù)。術(shù)后3星期小腿部潰瘍愈合。但術(shù)后半年隨訪小腿部潰瘍復(fù)發(fā)。進(jìn)一步探討復(fù)發(fā)的原因，可能是瘺的近遠(yuǎn)端動(dòng)脈結(jié)扎太遠(yuǎn)離瘺口，這樣仍有側(cè)支動(dòng)脈進(jìn)入瘺循環(huán)，所以易引起癥狀復(fù)發(fā)。
手術(shù)注意點(diǎn)
1.控制出血方法 動(dòng)靜脈瘺手術(shù)由于粘連廣泛，術(shù)時(shí)可造成大量出血。要充分暴露手術(shù)視野，嚴(yán)密控制出血，仔細(xì)，準(zhǔn)確而精巧地銳性分離，都是非常重要的。常用的阻斷血流方法有三種：
⑴應(yīng)用止血帶：病變?cè)谥w遠(yuǎn)端，如手和足部，可在肢體近端上止血帶阻斷血流。如病變?cè)谥w的近端，無(wú)法上止血帶時(shí)，則采用以下方法：
⑵近端動(dòng)脈阻斷法：將動(dòng)靜脈瘺近端動(dòng)脈（如鎖骨下動(dòng)脈或髂外動(dòng)脈）游離一段，用動(dòng)脈鉗暫時(shí)阻斷血流以減少出血。
⑶氣囊導(dǎo)管阻斷法：如瘺周圍有緊密疤痕組織而不能進(jìn)行分離時(shí)，可在瘺的遠(yuǎn)端動(dòng)脈做一切口，插入氣囊導(dǎo)管達(dá)動(dòng)靜脈瘺近端，導(dǎo)管充氣后壓迫瘺的近端動(dòng)脈達(dá)到阻斷血流的作用。
2.術(shù)中如何尋找瘺口 一般并無(wú)困難。術(shù)前必須聽診檢查雜音最明顯部位，壓迫這個(gè)部位有心跳減慢征易用。明確瘺口位置后，局部做好標(biāo)記。如術(shù)前定位有困難，可備有消毒聽診器或多普勒探頭在術(shù)中探查，必要時(shí)，作術(shù)中動(dòng)脈造影檢查。
術(shù)后并發(fā)癥
手術(shù)后并發(fā)癥有創(chuàng)口出血，感染，患肢供血不足或患肢腫脹和淺表靜脈曲張。如果做好術(shù)前充分準(zhǔn)備和術(shù)中手術(shù)操作細(xì)致，上述并發(fā)癥是可以避免發(fā)生的。
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