醫(yī)療康復(fù)/慢性阻塞性肺?。ǚ螝饽[并慢性支氣管炎）
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何謂慢性阻塞性肺病 慢性阻塞性肺病是一種活動(dòng)后呼吸困難的臨床綜合征?？陀^上具有不能以其他肺部疾病或心臟病來(lái)解釋的氣流減少，病人有咳嗽、咳痰和氣促等癥狀，體檢有氣流減少所致的兩肺呼吸音，尤其是呼氣音減低。氣流減少可以通過肺功能檢測(cè)而確定。肺氣腫是肺部形態(tài)學(xué)上的變化，有終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔異常膨大，伴肺泡壁的破壞性改變。肺氣腫和慢性支氣管炎共同存在時(shí)，尚有細(xì)支氣管炎和哮喘的成分。
目錄 |
慢性阻塞性肺?。ê?jiǎn)稱慢阻肺）的易感因素與發(fā)病機(jī)理
慢阻肺病人中以男性患者為多，吸煙者較不吸煙者為多，城市居民又比農(nóng)村居民多。吸煙是慢阻肺發(fā)病最主要的因素之一，煙草的煙中含有大量刺激性物質(zhì)，可以刺激支氣管粘液分泌，損害甚至破壞纖毛功能，引起咳嗽，并損害肺泡壁。經(jīng)常吸煙的人也易引起下呼吸道反復(fù)感染，這種感染對(duì)病情發(fā)展為慢阻肺起著一定的作用。在職業(yè)環(huán)境中長(zhǎng)期接觸某些化學(xué)物質(zhì)，包括城市中大氣污染等也是引起慢阻肺的重要因素。
正常人肺部氣流的主要阻力是在直徑大于2毫米的大氣道，因?yàn)樾獾乐睆娇偟臄嗝嬉戎睆酱笥?毫米的氣道總斷面大得多。因此，小氣道病變必須非常廣泛時(shí)才出現(xiàn)肺功能的異常。慢阻肺時(shí)主要病變是小氣道阻塞，造成小氣道阻塞的機(jī)理包括：
（2）過多的粘稠分泌物堵塞氣道，特別是填塞了細(xì)支氣管；
（3）氣道壁萎縮，正常彈性支持結(jié)構(gòu)和彈性回縮力喪失，使之在呼氣時(shí)氣道扭曲和過早萎陷。
在生理學(xué)上，嚴(yán)重肺氣腫時(shí)常見肺總量、殘氣量增加以及氧彌散障礙。
慢阻肺的自然史一般為20～40年，若以積極有效藥物治療，早期可有較大的可逆性，相反若病情進(jìn)一步加重，可造成肺動(dòng)脈高壓、低氧血癥、呼吸衰竭和肺源性心臟病等。
慢性阻塞性肺病的治療原則
慢阻肺病人急性發(fā)作時(shí)的臨床特點(diǎn)可以“咳、痰、喘、炎”四個(gè)字來(lái)概括，針對(duì)此特點(diǎn)制定的治療原則即為止咳、祛痰、平喘和抗炎。
止咳、祛痰藥 慢阻肺病人除了較嚴(yán)重咳嗽時(shí)才可選用一些止咳藥物外，一般盡量少用或不用止咳藥，尤其是不宜選用中樞性鎮(zhèn)咳藥如可待因等，否則排痰困難，更容易引起肺部感染。祛痰藥種類頗多，一類是調(diào)節(jié)支氣管腺體功能藥，如必嗽平，它可降低痰的粘度，易于咳出。必嗽平8～16毫克，每天3次，該藥副作用少，療效較好，在臨床上最為常用。第二類是溶解分泌物藥，如乙酰半胱氨酸，又名痰易凈，該藥能使痰中粘蛋白分解，降低痰粘度，易于排痰。一般用以霧化吸入，每次～4毫升（0．1～0．4克），每天2～3次。
這類藥能使頭孢菌素、青霉素等抗生素減低作用。因此，兩者不宜合用。第三類是蛋白水解酶類藥，其作用是能水解炎癥部位的纖維蛋白凝結(jié)物，水解膿痰中的脫氧核糖酸，降低痰的活性，達(dá)到易于排痰的目的。如α-糜蛋白酶5毫克，肌肉注射或用于霧化吸入，每天1次。中性蛋白酶1800單位，每天3次口服。近年來(lái)，一些國(guó)外進(jìn)口的祛痰藥，如達(dá)先、痰之?？?、沐舒痰等療效較好，已在臨床上廣泛應(yīng)用。此外，中藥中有許多祛痰作用的藥物，如溫化寒痰藥中的蘇子、白芥子、半夏、桔梗、杏仁和白前等；清化熱痰藥中的川貝、葶藶子、桑白皮、前胡、枇杷葉、竹茹和瓜萎等。可根據(jù)不同病情適當(dāng)選用。有些藥物已制成了中成藥，如蛇膽川貝液（散）、半夏露、枇杷膏、竹瀝油和復(fù)方祛痰靈等，臨床療效均較好。
平喘藥 氨茶堿是一種支氣管平滑肌的解痙藥物，臨床上廣泛應(yīng)用于哮喘的治療。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，氨茶堿對(duì)肺氣腫也有積極的治療作用。使用氨茶堿后可使得阻肺病人氣促緩解，肺功能改善。其機(jī)理是氨茶堿除了解除支氣管痙攣外，還具有增強(qiáng)膈肌的收縮功能及增強(qiáng)支氣管粘膜上的纖毛運(yùn)動(dòng)功能，從而使通氣功能得到改善和痰液易于排出。使用劑量為每天6～8毫克/千克體重，可長(zhǎng)期使用。若病人在最初1個(gè)月內(nèi)未見明顯療效，不應(yīng)停藥，繼續(xù)服用后會(huì)使療效逐漸加強(qiáng)。小劑量氨茶堿服用后一般無(wú)副作用，如病人合并有心、肝、腎等其他慢性疾病，則應(yīng)減少氨茶堿的劑量。
吸入β2受體激動(dòng)劑氣霧劑是近年來(lái)最為廣泛使用的平喘藥物，如舒喘靈、喘康速、喘樂寧等氣霧劑（或干粉劑）。
這類藥物起效快，可迅速緩解氣促癥狀。一般每次使用2撳，每天3～4次。其副作用主要是過量使用會(huì)產(chǎn)生心動(dòng)過速和手顫抖等癥狀。β2受體激動(dòng)劑中也有一些口服制劑，如博利康尼、美喘清和舒喘平等。
抗膽堿能藥物是另一類平喘藥，其中愛喘樂（異丙托品）氣霧劑療效好，副作用少，已在臨床上廣泛應(yīng)用，該藥與β2受體激動(dòng)劑合用，療效更好。
要使氣霧吸入發(fā)揮最大療效，必須要掌握正確的氣霧劑吸入方法，學(xué)會(huì)手－肺同步協(xié)調(diào)動(dòng)作，讓更多的氣霧藥液能夠吸入到支氣管肺內(nèi)。如果不能掌握氣霧劑吸入技巧，可將氣霧劑噴入到一個(gè)單向容器中，然后病人通過該容器將藥液吸入到肺部。現(xiàn)在市場(chǎng)上尚有各類同類藥物的干粉劑，吸入干粉劑對(duì)于老年慢阻肺病人來(lái)說，則更為方便了。
抗菌藥 慢阻肺病人切忌長(zhǎng)期使用抗生素，使用抗生素的指征是痰量增多、咳黃痰或臨床上有發(fā)熱、血白細(xì)胞增多等急性感染發(fā)作時(shí)。口服抗生素種類很多，不要以為價(jià)格越高療效越好。一般應(yīng)首選常用的一種抗菌藥物進(jìn)行治療，如口服SMZCo2片，每天2次；頭孢氨芐0．25克，每天4次；頭孢拉定0．25克，每天4次；交沙霉素0．2克，每天4次；紅霉素0．25克，每天4次；或肌肉注射青霉素80萬(wàn)單位，每天2次；慶大霉素8萬(wàn)單位，每天2次；潔霉素0．6克，每天2次；丁胺卡那0．2克，每天2次。感染較嚴(yán)重時(shí)可選用兩種抗生素聯(lián)合使用。當(dāng)用口服或肌肉注射抗生素?cái)?shù)天治療后癥狀仍無(wú)明顯好轉(zhuǎn)或癥狀加重時(shí)，應(yīng)到醫(yī)院就診，作痰細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥物敏感情況選用抗生素進(jìn)行靜脈內(nèi)給藥。針劑抗生素也可通過超聲霧化方式從支氣管內(nèi)吸入，療效也較好。
不可忽視營(yíng)養(yǎng)支持與呼吸功能鍛煉
慢阻肺病人常有營(yíng)養(yǎng)不良，隨著病情發(fā)展，一旦出現(xiàn)呼吸衰竭則營(yíng)養(yǎng)不良進(jìn)一步加重。營(yíng)養(yǎng)不良降低肺通氣功能及機(jī)體免疫功能，使病人易于發(fā)生二重感染及全身衰竭?，F(xiàn)在人們?cè)絹?lái)越認(rèn)識(shí)到正確評(píng)價(jià)病人的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并給予營(yíng)養(yǎng)支持，已成為提高存活率和生活質(zhì)量的重要課題。我國(guó)大約60％的慢阻肺病人存在營(yíng)養(yǎng)不良，較國(guó)外病率為高，這些病人實(shí)際體重低于理想體重10％以上。造成慢阻肺病人營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因是：
（1）攝入量不足，少于最低的生理要求；
（2）胃腸道功能紊亂；
（3）能量需要增加。慢阻肺病人由于肺順應(yīng)性下降，氣道阻力增加，呼吸肌收縮效率減低，從而使呼吸功增加。慢阻肺病人每天用于呼吸耗能較正常人高10倍。因此，加強(qiáng)對(duì)慢阻肺病人的營(yíng)養(yǎng)支持是一項(xiàng)不可忽視的治療措施。
中國(guó)人飲食中多以碳水化合物為主要能源（占80％～90％），過量糖攝入可增加二氧化碳的生成量，增加呼吸功。
對(duì)慢阻肺病人來(lái)說，應(yīng)適當(dāng)增加脂肪和蛋白質(zhì)飲食，而相對(duì)減少碳水化合物飲食，以減輕呼吸負(fù)荷。一般原則在營(yíng)養(yǎng)治療供能組份中，碳水化合物占50％～60％，蛋白質(zhì)占15％～20％，脂肪占20％～30％。我國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中留下了許多治療慢阻肺的食療配方，有的配方既可達(dá)到滋補(bǔ)功用，又能起到防治疾病的療效，病人可以根據(jù)實(shí)際情況選用。
此外，慢阻肺病人除了要使用一些藥物治療外，還要重視自身的康復(fù)治療，提高肺功能的代償能力，減少急性發(fā)作的次數(shù)。呼吸功能鍛煉方式很多，如練氣功、打太極拳、定量行走或登梯等，以提高機(jī)體耐力，增加肺功能。這里介紹一種自我呼吸功能鍛煉的簡(jiǎn)易方法，即縮唇呼吸鍛煉法。它能防止慢阻肺病人呼氣時(shí)氣道陷閉，有助于肺泡氣的有效排出，改善氣體交換?？s唇呼氣法的具體做法是病人用鼻吸氣，縮唇作吹口哨樣緩慢呼氣，在不感到費(fèi)力的情況下，自行調(diào)節(jié)呼吸頻率、呼吸深度和縮唇程度。一般以能吹動(dòng)面前30厘米處的白紙為適度?？s唇呼氣法可每天做2～3次，每次半小時(shí)左右。這一簡(jiǎn)易的康復(fù)治療方法若能持久鍛煉，將會(huì)明顯改善病人的呼吸功能。
重癥慢阻肺病人需要氧療
該類慢阻肺病人往往有明顯的低氧血癥，也常并發(fā)肺源性心臟病，此時(shí)就需要抗受長(zhǎng)期吸氧治療。吸氧可以降低肺動(dòng)脈高壓，也是治療肺心病的基礎(chǔ)。氧也可以改善低氧血癥病人的心肌功能，增加運(yùn)動(dòng)耐受力，并改善慢阻肺病人的生活質(zhì)量。一般以動(dòng)脈血氣PaO2
低于7．98千帕（60毫米汞柱）為氧療的一項(xiàng)指標(biāo)。許多研究表明每天至少16小時(shí)以上氧療，長(zhǎng)期治療可收到顯著的效果。國(guó)外已推行家庭氧療，設(shè)計(jì)了家用氧氣瓶，液化氧便攜式氧氣瓶以及家用氧氣濃縮器等各種氧療裝置，使許多重癥慢阻肺病人提高了生活質(zhì)量，延長(zhǎng)了生命。近年來(lái)，我國(guó)也開始研制了氧氣濃縮器等氧療裝置，給重癥慢阻肺病人開展家庭氧療帶來(lái)了方便，但還存在價(jià)格較高等弊端。期望今后有價(jià)格低廉，而又有效的氧療裝置問世，為廣大重癥慢阻肺病人造福。
總之，慢阻肺病人要認(rèn)識(shí)到慢阻肺是一個(gè)終生的疾病，要樹立起戰(zhàn)勝疾病的勇氣和信心。去除易感因素，增強(qiáng)機(jī)體免疫力，掌握自我保健的知識(shí)，采取積極的防治措施。定期到醫(yī)院檢查胸片、心電圖和肺功能等。這樣慢阻肺病人就能使疾病減緩發(fā)展，生活質(zhì)量也會(huì)得到明顯提高。
（周 新）
 慢性支氣管炎 | 支氣管哮喘  |
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