循環(huán)系統(tǒng)X射線檢查
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循環(huán)系統(tǒng)X射線檢查(X-ray examination of circulatory system)，循環(huán)系統(tǒng)的 X射線檢查主要指用于心臟及大血管疾病診斷的透視、攝片和造影檢查。在心臟疾病的 X射線診斷中，依據(jù)的是心臟房、室大小和血管的改變，而透視和攝片所見到的僅為心臟房、室的邊緣，必須從這些陰影邊緣的改變來(lái)辨認(rèn)出心臟房、室和大血管大小的變化。不同的心臟病可以產(chǎn)生相似的X射線表現(xiàn)，有些X射線征象又缺乏特征性，因此X射線對(duì)心臟疾病的診斷有一定的限度。心血管造影能見到造影劑在心腔及大血管中流動(dòng)的情況，進(jìn)一步提供心腔內(nèi)各房、室的形態(tài)和血液動(dòng)力學(xué)改變的表現(xiàn)，提高診斷的準(zhǔn)確性。但它仍受造影方法、機(jī)械設(shè)備及拍攝技術(shù)等的限制。因此循環(huán)系統(tǒng)的X 射線檢查要結(jié)合臨床癥狀、體征和其他檢查資料才能作出診斷。
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透視
心臟和大血管的X射線檢查中，透視占有非常重要的地位。其最大優(yōu)點(diǎn)是可以作動(dòng)態(tài)的觀察，這包括心臟、大血管的搏動(dòng)情況和呼吸運(yùn)動(dòng)、體位對(duì)其形態(tài)的影響等。其次可以隨意轉(zhuǎn)動(dòng)病人，從各個(gè)不同方向觀察心臟和大血管的形態(tài)和輪廓，特別在判斷個(gè)別房室的大小方面幫助更大。
透視檢查時(shí)應(yīng)注意心臟和大血管的位置，整個(gè)形態(tài)、大小，各個(gè)部分的輪廓、大小，肺門及肺野血管的粗細(xì)和主動(dòng)脈弓的高度、寬度、彎曲度等；尤其重要的是觀察它們的搏動(dòng)情況，即搏動(dòng)的方式、幅度、快慢和節(jié)律等。心臟和大血管的鈣化（如瓣膜、 心包、 冠狀動(dòng)脈、心壁等處的鈣化），在透視下常能清楚地顯示。食管服鋇檢查可觀察左心房有無(wú)增大。透視可對(duì)心臟、主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈等的情況得出全面的印象，并可觀察胸部有無(wú)其他異常改變，從而作出初步診斷。
透視的缺點(diǎn)是影像清晰度較差，所觀察的影像不能保存，因此常需與攝片相配合。
影像增強(qiáng)的應(yīng)用可將普通熒光屏上的亮度提高1000～3000甚至6000倍，顯著提高透視效果，尤其在心臟鈣化的檢查方面優(yōu)于其他方法。
遠(yuǎn)距離攝影
是檢查心臟和大血管的重要常規(guī)方法。原理是將X射線管焦點(diǎn)至膠片的距離延長(zhǎng)到200cm，利用幾乎平行的X射線攝片，將影像的放大度縮至最小，因而獲得接近實(shí)際大小的心臟和大血管影像。所攝照片能顯示心臟和大血管的大小、形態(tài)、位置及其輪廓，心臟和大血管與鄰近器官的關(guān)系和肺內(nèi)血管紋理的變化。用此法亦可進(jìn)行心臟和大血管的測(cè)量。采用高電壓攝影（電壓在100kV以上）后，X射線質(zhì)量有很大提高。其優(yōu)點(diǎn)為：X射線穿透力較強(qiáng)，使曝光時(shí)間縮短，心臟影像清晰；心臟大血管和肺野之間的對(duì)比雖減低，但細(xì)微結(jié)構(gòu)的清晰度提高，在顯示心內(nèi)鈣化、雙心房影、肺內(nèi)血管紋理和間質(zhì)性肺水腫等方面效果較好。 X射線投影只能見到心臟的邊緣部分；因此必須投照后前、右前斜、左前斜三個(gè)位置，才能使各心腔的邊緣部都顯影。
①后前位。X射線球管于身體后側(cè)，膠片置于身體前側(cè)。照片上，右緣可分為二段，上段較直，由上腔靜脈及升主動(dòng)脈構(gòu)成；下段圓隆成弧形，由右心房構(gòu)成，與膈面之間的夾角為心膈角，于深吸氣時(shí)可見到下腔靜脈影。老年者在上段見升主動(dòng)脈向外側(cè)膨隆。左緣由三段組成，上段凸隆為主動(dòng)脈結(jié)，為主動(dòng)脈弓和降部上段構(gòu)成；中段為肺動(dòng)脈段，由肺動(dòng)脈干的壁和部分左肺動(dòng)脈構(gòu)成;下段弧較膨凸，由左心室構(gòu)成，其左下緣和心尖部。在中下段之間有左心耳，在透視下相當(dāng)于左心耳處為相反搏動(dòng)點(diǎn)。在心尖部與橫膈之間可見淺淡的三角形陰影，為心尖脂肪墊。
②右前斜位(RAO)，身體右側(cè)前斜45°。心前緣由三段弧組成上段為升主動(dòng)脈弓部前緣，中段為肺動(dòng)脈干及右心室圓錐部，下段主要為右心室及下端左心室構(gòu)成。后緣上段由上腔靜脈、升主動(dòng)脈后緣構(gòu)成，其界線不清楚。下段主要為左心房，下段之下端為右心房和下腔靜脈，后者部分與橫膈重疊。降主動(dòng)脈位于心影后緣與脊椎之間。
③左前斜位(CAO)，左側(cè)身體前斜60～65°。心前緣由二段組成，上段弧主要為升主動(dòng)脈，下段弧較隆凸為右心室構(gòu)成，二段弧之間為右心耳，構(gòu)成小斜弧形。心臟后緣上段為左心房，下段弧較大而凸隆為左心室，二段之間為房室間溝，不易清晰辨認(rèn)。左心室下緣有個(gè)切跡，稱為心室間溝。為左、右心室分界之處，在透視下深吸時(shí)可見到。在心影上方可見主動(dòng)脈弓，弓上有透亮三角區(qū)，由左鎖骨下動(dòng)脈、主動(dòng)脈弓上緣與脊椎前緣構(gòu)成；弓下有主動(dòng)脈窗，其中包括有氣管分叉、左主支氣管和左肺動(dòng)脈。主動(dòng)脈降部見于心影后方，部分與脊椎重疊。
記波攝影
是研究心臟和大血管搏動(dòng)的特殊檢查方法。心臟記波攝影分為連續(xù)式和階梯式兩種。①連續(xù)式記波攝影。中國(guó)國(guó)內(nèi)應(yīng)用較廣鉛隔柵移動(dòng)而膠片固定。所記錄的波形是連續(xù)的，為心臟邊緣不同時(shí)期不同點(diǎn)的運(yùn)動(dòng)綜合而成，可看到心臟和大血管的全貌。在確定心臟境界、肺血管，了解一般性的心臟搏動(dòng)以及鑒別縱隔腫瘤有無(wú)搏動(dòng)時(shí)宜用此法。②階梯式記波攝影。片夾移動(dòng)而格柵固定。用于詳細(xì)觀察心臟某一點(diǎn)在心動(dòng)周期的運(yùn)動(dòng)，如心肌梗死或心臟異物時(shí)。
記波攝影也有局限，因?yàn)樾呐K各壁的運(yùn)動(dòng)方向不同，并不都與格柵的裂隙平行;其次心臟的運(yùn)動(dòng)是復(fù)雜的，不僅包括心壁膨大和縮小的機(jī)械性運(yùn)動(dòng)，與心臟收縮同時(shí)，整個(gè)心臟產(chǎn)生一個(gè)自后向前、自上向下、自左向右的復(fù)雜的旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。記波攝影所記錄的波形僅能反映心臟運(yùn)動(dòng)的一部分。因此，作診斷時(shí)必須結(jié)合臨床表現(xiàn)和心電圖等全面考慮。為克服上述缺點(diǎn)而研制的電記波描記儀，是應(yīng)用光電感應(yīng)裝置，把 X射線能轉(zhuǎn)變?yōu)椴珓?dòng)電流，通過(guò)電流計(jì)增幅放大，加以描記記錄。本法優(yōu)點(diǎn)在于能細(xì)致分析心臟邊緣某一點(diǎn)的搏動(dòng)，尚可與心電圖、心音圖或頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖同時(shí)描記；缺點(diǎn)是每次檢查需多點(diǎn)描記才能記錄心臟大血管的搏動(dòng)情況，費(fèi)時(shí)，曝線量大。應(yīng)用不廣。
電記波術(shù)
X射線通過(guò)心臟邊緣的某些點(diǎn)后，達(dá)到光電管上，再將光能轉(zhuǎn)變?yōu)殡娔埽缓蠼?jīng)過(guò)描繪裝置繪出曲線。在心臟和大血管邊緣向外運(yùn)動(dòng)時(shí)（舒張或移位），就描成一上升波，向內(nèi)運(yùn)動(dòng)時(shí)（收縮或移位）則描成一下降波。電記波曲線能反映心臟和大血管的搏動(dòng)、各波段的時(shí)間以及心運(yùn)周期的時(shí)間。據(jù)以診斷心臟和大血管病變，尚可與心電圖、心音圖或頸動(dòng)脈搏動(dòng)圖同時(shí)描記。在記錄心脈搏動(dòng)方面超過(guò)一般透視和X射線記波攝影，對(duì)某些心血管疾病，如動(dòng)脈瘤、縮窄性心包炎、心肌和瓣膜病變都有更高的診斷價(jià)值。但操作費(fèi)時(shí)，曝線量大，故未能廣泛應(yīng)用。
正透描記術(shù)
用中心X射線將舒張期的心臟和心室收縮期的大血管描繪下來(lái)。其法先將熒光屏與 X射線球管分開，使X射線球管能上下、左右自由活動(dòng)，之后將熒光屏固定。受檢者直立或坐于熒光屏后面，前胸緊貼熒光屏。將限線器縮成一條細(xì)縫，僅使垂直于熒光屏的中心X射線通過(guò)。通過(guò)細(xì)縫的中心X射線沿著心臟和大血管影像的邊緣移動(dòng)，同時(shí)用蠟筆將預(yù)置于熒光屏上的透明紙將心臟和大血管的影像描繪下來(lái)，然后進(jìn)行測(cè)量。用此法測(cè)量比較準(zhǔn)確，但受檢者與檢查者都受到較多量的X射線照射，因此未能廣泛采用。
斷層攝影
或稱體層攝影。在觀察主動(dòng)脈病變、肺血管情況、心內(nèi)鈣化及左心房增大有一定診斷價(jià)值。有時(shí)可直接顯示主動(dòng)脈縮窄的部位。也可用以鑒別主動(dòng)脈瘤與縱隔腫瘤?？汕宄仫@示肺動(dòng)脈和肺靜脈陰影，了解其分支大小、多少及分布情況，有助于鑒別肺充血、肺瘀血、肺動(dòng)脈高壓和對(duì)肺動(dòng)靜脈瘺、肺靜脈畸形引流等的診斷。還可顯示瓣膜、瓣環(huán)、心肌、心包、心腔內(nèi)鈣化及冠狀動(dòng)脈鈣化、對(duì)診斷瓣膜病變、心肌梗死、心包病變等有一定價(jià)值。
X射線電影攝影
以電影攝影機(jī)連續(xù)攝取熒光屏上顯示的心臟和大血管影像尤適于觀察個(gè)別房室的轉(zhuǎn)動(dòng)情況，可觀察心內(nèi)鈣化。在心血管造影的同時(shí)進(jìn)行電影攝影，還可觀察血流動(dòng)力學(xué)的動(dòng)態(tài)情況、心腔的收縮功能和瓣膜的活動(dòng)情況。需要特殊設(shè)備，尚不能廣泛使用。
心血管造影術(shù)
向心臟、 大血管腔內(nèi)注入造影劑，用以顯示其解剖結(jié)構(gòu)和循環(huán)功能。
①靜脈心血管造影。主要用于右心和小循環(huán)的病變，尤其是先天畸形。也用于心包疾病、胸內(nèi)和心臟腫瘤的鑒別診斷和手術(shù)切除可能性的估計(jì)。優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)便，不必插入導(dǎo)管。缺點(diǎn)是造影劑在循環(huán)過(guò)程中稀釋，各心腔和血管陰影重疊，有礙于畸形的確切解剖診斷，尤其是手術(shù)治療適應(yīng)癥的選擇。目前應(yīng)用較少。
②右心室造影。自靜脈插入導(dǎo)管通過(guò)右心房，放入右心室并注射造影劑。能清楚顯示右心室和肺動(dòng)脈病變的部位、類型和程度。優(yōu)點(diǎn)是適于畸形的解剖診斷。
③左室造影。可分為導(dǎo)管和直接穿刺法兩種。后者已少用，本法主要用于左心室和主動(dòng)脈病變的診斷。但診斷效果不如胸主動(dòng)脈造影。
④胸主動(dòng)脈造影。主要應(yīng)用經(jīng)皮穿刺或切開動(dòng)脈的導(dǎo)管法。本法主要用于胸主動(dòng)脈及頭臂動(dòng)脈的病變。在主動(dòng)脈病變的診斷，尤其為手術(shù)治療提供解剖診斷方面，優(yōu)于其他方法。
⑤腹主動(dòng)脈造影。以經(jīng)皮或切開動(dòng)脈的導(dǎo)管法為主。適應(yīng)癥為腹主動(dòng)脈及主支的病變。一般可使腎動(dòng)脈、腹腔動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈充盈，因此也適用于腎血管性高血壓、其他腎血管和腎本身各種情況的診斷和鑒別診斷。
⑥冠狀動(dòng)脈造影。將導(dǎo)管頂端送入冠狀動(dòng)脈口，分別向左或右側(cè)冠狀動(dòng)脈注入造影劑（選擇性冠狀動(dòng)脈造影）。可使冠狀動(dòng)脈的細(xì)小分支充盈，顯示側(cè)支循環(huán)。適應(yīng)癥為冠心病、冠狀動(dòng)脈其他畸形和主動(dòng)脈瓣病準(zhǔn)備做瓣膜移植手術(shù)者。
電子計(jì)算機(jī)X射線斷層成像(CT)
測(cè)定X射線穿透組織衰減后的放射量，經(jīng)電子計(jì)算機(jī)處理重建圖像的檢查方法。與心電圖門電路聯(lián)結(jié)，不僅可觀察心臟和大血管的解剖結(jié)構(gòu)，還能分析心臟收縮、舒張及心室功能變化。用于：①確定心腔大小、腔內(nèi)腫瘤及其形態(tài)；②觀察心室壁、室間隔的厚度及其異常形態(tài)；③評(píng)價(jià)心室及區(qū)域性的舒張功能及其異常；④顯示冠狀動(dòng)脈搭橋血管及其通暢的情況：⑤心包疾患，包括積液、增厚、腫塊及心臟周圍與病變的關(guān)系；⑥心臟（包括心包、心壁及心內(nèi)結(jié)構(gòu)）及大血管的鈣化。在主動(dòng)脈疾病診斷方面，能清楚地顯示主動(dòng)脈全長(zhǎng)各部橫斷面的形態(tài)、大??；辨認(rèn)主動(dòng)脈壁的鈣化及其分布；能顯示動(dòng)脈硬化、大動(dòng)脈炎等管壁的鈣化；診斷和鑒別腹主動(dòng)脈瘤、胸主動(dòng)脈瘤與縱隔腫瘤。注入造影劑進(jìn)行CT檢查可辨認(rèn)主動(dòng)脈內(nèi)腔的狀況，附壁血栓、夾層動(dòng)脈瘤的真腔和假腔等。主動(dòng)脈瘤進(jìn)行保守治療者，可反復(fù)作CT檢查，觀察其病程變化。主動(dòng)脈疾病外科治療前，CT檢查可提供有關(guān)主動(dòng)脈變化的資料。CT為橫斷面的檢查，對(duì)縱行管狀結(jié)構(gòu)的主動(dòng)脈作長(zhǎng)軸方向的檢查則不及超聲、主動(dòng)脈造影。動(dòng)態(tài)電子計(jì)算機(jī) X射線斷層成像術(shù)可不用心電設(shè)備控制而獲得清晰的心臟和大血管的圖像。
加速器、計(jì)算機(jī)、探測(cè)器等的有機(jī)結(jié)合，使以毫秒速度掃描成為可能。這種掃描機(jī)以電子束的電子偏轉(zhuǎn)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的機(jī)械運(yùn)動(dòng)。X射線產(chǎn)生于半圓形的直徑為180cm的一系列鎢靶上。故該機(jī)掃描速度快，同時(shí)掃描成層多，連續(xù)掃描中受熱負(fù)荷限制減少。
數(shù)字減影血管造影(DSA)
DSA可觀察心臟的解剖和舒縮功能改變，亦可用于主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈及其分支的檢查。
臨床應(yīng)用于以下幾個(gè)方面：
①先天性心臟病。靜脈DSA(IVDSA)可作為心臟畸形的篩選檢查。先天性心臟病患者的IVDSA檢查，在確定心內(nèi)缺損、估價(jià)肺到體循環(huán)流率和右、左心室射血分?jǐn)?shù)方面，與心導(dǎo)管相仿。85～90％DSA診斷與常規(guī)心血管造影相同。
②冠心病。在 IVDSA檢查中可采用心房起搏以增加心肌耗氧量，使DSA查出冠狀動(dòng)脈疾病的敏感性顯著提高。應(yīng)用DSA可使實(shí)驗(yàn)動(dòng)物心肌顯影，沒(méi)有灌注的心壁區(qū)在顯影的心肌壁中呈現(xiàn)充盈缺損。這對(duì)心肌梗死部位的研究提供了希望。
③心腔的血栓和腫瘤。 DSA可用于診斷心腔內(nèi)的血栓和腫瘤（包括心室流出道的血栓或橫紋肌瘤、左心房粘液瘤），并可確定血栓和腫瘤的位置和大小。心室注入低濃度造影劑可提供優(yōu)質(zhì)的DSA影像，容易發(fā)現(xiàn)小血栓。
④主動(dòng)脈粥樣硬化。 DSA對(duì)主動(dòng)脈的鈣沉積很敏感。在無(wú)鈣化的病例， DSA可顯示主動(dòng)脈擴(kuò)張，伸長(zhǎng)和迂曲。當(dāng)腹主動(dòng)脈造影因?qū)Ч懿荒芡ㄟ^(guò)狹窄的血管腔而失敗時(shí)，IVDSA 可顯示腹主動(dòng)脈管腔狹窄不均及主動(dòng)脈腔內(nèi)偏心性斑塊。
⑤主動(dòng)脈瘤。 DSA對(duì)主動(dòng)脈瘤的大小、范圍及主動(dòng)脈大分支受累等與常規(guī)主動(dòng)脈所見相同。在IVDSA，造影劑能在動(dòng)脈瘤囊顯影前完全與血液混合，用此動(dòng)脈瘤充盈完全；在常規(guī)主動(dòng)脈造影中，由于造影劑的層流，有時(shí)常不能完全說(shuō)明動(dòng)脈瘤的大小和范圍。
⑥主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤。IVDSA可代替主動(dòng)脈造影，無(wú)假陽(yáng)性，可提供主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤有診斷價(jià)值的資料。部分病例在DSA可清楚見到血管內(nèi)膜瓣。DSA可準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)急性主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的存在及病變的范圍，但因分辨力稍差，常規(guī)血管造影可能發(fā)現(xiàn)的瓣膜撕裂等輕微變化，IVDSA有漏診的可能。
⑦主動(dòng)脈狹窄。 DSA能滿意地顯示出主動(dòng)脈狹窄的部位、范圍及程度，為手術(shù)修補(bǔ)提供可靠的解剖學(xué)資料。
⑧肺動(dòng)脈栓塞。肺動(dòng)脈造影為準(zhǔn)確的診斷方法，但有一定的并發(fā)癥及死亡率。 IVDSA與常規(guī)肺動(dòng)脈造影比較，對(duì)肺動(dòng)脈栓塞的診斷較為安全、迅速、簡(jiǎn)便及廉價(jià)，應(yīng)為首選。IVDSA對(duì)肺栓塞部位的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:血管中斷；腔內(nèi)凝塊；實(shí)質(zhì)期缺損及閉塞和血管內(nèi)的逆向充盈。在診斷肺栓塞中肺實(shí)質(zhì)染色效應(yīng)非常有價(jià)值。
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