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急性共同性斜視

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急性共同性斜視(acute concomitant strabismus,ACS)為發(fā)病較突然的雙眼視軸不平行,眼位偏斜,伴有復(fù)視,斜視角在各方向都相等,無(wú)眼外肌麻痹神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變的一種特殊類(lèi)型的恒定性斜視。

目錄

急性共同性斜視的病因

(一)發(fā)病原因

可能與融合功能失調(diào)以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)病患有關(guān)。

(二)發(fā)病機(jī)制

1.融合功能失調(diào) 人類(lèi)依賴(lài)大腦的矯正融合反射功能來(lái)維持雙眼視軸平行,通過(guò)外融合力克服內(nèi)隱斜,通過(guò)內(nèi)融合力克服外隱斜。根據(jù)多數(shù)學(xué)者的測(cè)量,人們均有不同程度的隱斜,眼位經(jīng)常有輕度偏離平行位置的傾向。此時(shí)外界的物像,將投射到雙眼視網(wǎng)膜非對(duì)應(yīng)點(diǎn)上。內(nèi)隱斜者,外界物像投射于鼻側(cè)視網(wǎng)膜而引起同側(cè)復(fù)視。外隱斜者,外界物像投射于顳側(cè)視網(wǎng)膜而引起交叉復(fù)視。為了避免此種視覺(jué)上的紊亂,機(jī)體利用矯正性融合反射機(jī)制對(duì)眼位加以適當(dāng)調(diào)整,以保持雙眼正位。一般情況下內(nèi)融合力大于外融合力,因某種原因如精神或心理因素、外在環(huán)境及內(nèi)在環(huán)境等因素,破壞了雙眼眼外肌的平衡,引起了外融合力的減弱,不足以克服內(nèi)隱斜,致使內(nèi)隱斜變成間歇性或恒定性?xún)?nèi)隱斜。這種外展不足,表現(xiàn)在復(fù)視像看遠(yuǎn)大于看近,斜視度看遠(yuǎn)也大于看近。Burian正是應(yīng)用這種融合機(jī)制來(lái)解釋遭到人為破壞(如在治療屈光參差性弱視,遮蓋一眼后或一眼因患病或受傷后失去視力者)引起的急性內(nèi)斜視及Franceschetti型急性?xún)?nèi)斜視的發(fā)病。而對(duì)Bielschowsky型急性?xún)?nèi)斜視認(rèn)為與近視有關(guān),由于近視眼未經(jīng)矯正,看書(shū)時(shí)離書(shū)較近,引起內(nèi)直肌的張力增加,而外融合力不能控制內(nèi)直肌的張力,同時(shí)另一種代償性的、平日用以克服內(nèi)隱斜、使輻輳松弛的神經(jīng)支配力量減少,故引起內(nèi)斜視。

同理,因內(nèi)融合力失調(diào),不能克服外隱斜,引起外直肌的張力增加以致表現(xiàn)為間歇性外斜視恒定性外斜視

2.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 一般認(rèn)為急性共同性?xún)?nèi)斜視多屬良性,不伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)的疾病,但目前已肯定中樞性原因所致的ACS。Williams曾報(bào)道6例~10歲兒童患腦瘤引起的ACS。崔國(guó)義于1988~2001年共收治急性共同性?xún)?nèi)斜12例,其中1例4歲患兒為小腦腫瘤所致。內(nèi)斜視發(fā)生年齡3.1~10.4歲,ACS是首發(fā)體征。內(nèi)斜度是15°~35°,視遠(yuǎn)和視近其斜角無(wú)明顯改變,向左、右注視和遮蓋左眼用右眼注視或遮蓋右眼用左眼注視斜角亦無(wú)變化。3例遠(yuǎn)視力矯正后,內(nèi)斜無(wú)變化;3例有眼球震顫;2例雙側(cè)輕度面癱。磁共振CT檢查發(fā)現(xiàn)4例小腦星形細(xì)胞瘤,1例小腦成神經(jīng)管細(xì)胞瘤,1例經(jīng)活檢證實(shí)為橋腦神經(jīng)膠質(zhì)瘤。其中2例有輕度腦積水,恢復(fù)正常顱內(nèi)壓后ACS沒(méi)有消除。4例進(jìn)行了斜視矯正術(shù),無(wú)1例獲得融合功能者。作者認(rèn)為,急性共同性?xún)?nèi)斜視偶可伴有中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤,腦積水在某些病例中也起作用,但只是暫時(shí)的。由于ACS多屬良性經(jīng)過(guò)常被誤診,因此凡有眼球震顫和經(jīng)適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%A4%96%E7%A7%91%E6%89%8B%E6%9C%AF" title="外科手術(shù)" class="mw-redirect">外科手術(shù)或戴鏡后斜視不能矯正的ACS患者,應(yīng)及時(shí)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)的詳細(xì)檢查,以免漏診或誤診。關(guān)于腦瘤引起ACS的機(jī)制目前尚不清楚。

急性共同性外斜視的發(fā)病,除遮蓋引起外,多與腦部疾患有關(guān),如腦腫瘤摘除后、外傷后施行的開(kāi)顱術(shù)后、蝮蛇咬傷、由糖尿病引起的腦病腦血管障礙等。由于上述因素破壞了融合功能,使原有的外隱斜變?yōu)楹愣ㄐ酝庑币?,出現(xiàn)輻輳不足和水平交叉性復(fù)視,并伴有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀,如眼球震顫和瞳孔異常等。

急性共同性斜視的癥狀

1.急性共同性內(nèi)斜視 ①發(fā)病突然,先有復(fù)視,后發(fā)生內(nèi)斜,或二者同時(shí)發(fā)生。②復(fù)視為同側(cè)水平性,各方向距離相等。復(fù)像距離看遠(yuǎn)大,看近小,有的至眼前一定距離復(fù)像消失,復(fù)視在主覺(jué)上多能耐受。③斜視可表現(xiàn)為內(nèi)隱斜,間歇性?xún)?nèi)斜視或恒定性?xún)?nèi)斜視,內(nèi)斜視度10°~45°。④眼球運(yùn)動(dòng)各方向均好,無(wú)眼外肌麻痹體征。⑤具有一定的雙眼視功能,大部分有同時(shí)視及一定范圍的融合力,約有一半病人有立體視,最好者可達(dá)30″。⑥神經(jīng)系統(tǒng)檢查無(wú)明顯器質(zhì)性病變。

2.急性共同性外斜視 急性共同性外斜視(acute comitant exotropia)比較罕見(jiàn),多發(fā)生于幼年,成年人較少見(jiàn)。常繼發(fā)于腦部疾患,其特征為以下6點(diǎn):

(1)突然感覺(jué)復(fù)視和外斜視:斜視度在15°~40°,呈恒定性。

(2)輻輳功能不足:但雙眼水平同向運(yùn)動(dòng)正常。

(3)雙眼視功能正常:有明顯交叉復(fù)視。

(4)眼電圖(EOG)檢查顯示平衡跟蹤沖動(dòng)化。

(5)有時(shí)可有雙眼上下同向運(yùn)動(dòng)障礙:可出現(xiàn)瞳孔異常眼球震顫。

(6)可有腦腫瘤切除術(shù)史:外傷施行的開(kāi)顱術(shù)史,蝮蛇咬傷,糖尿病引起的腦病腦血管障礙等病史。

1.急性共同性?xún)?nèi)斜視 對(duì)于年齡較大能敘述復(fù)視癥狀的兒童、成年人或老年人的間歇性復(fù)視并伴有恒定性?xún)?nèi)斜者,應(yīng)仔細(xì)檢查各方向的復(fù)像距離以及眼球運(yùn)動(dòng)情況,用同視機(jī)檢查雙眼單視功能和神經(jīng)系統(tǒng)檢查以排除腦部疾患,如具備上述特征即可診斷為本征,但應(yīng)與展神經(jīng)麻痹、輻輳痙攣進(jìn)行鑒別。

2.急性共同性外斜視 常繼發(fā)于腦部病變,根據(jù)臨床特征和神經(jīng)系統(tǒng)檢查進(jìn)行診斷。但應(yīng)與輻輳麻痹、輻輳功能不足進(jìn)行鑒別。

急性共同性斜視的診斷

急性共同性斜視的檢查化驗(yàn)

應(yīng)進(jìn)行頭顱CT或MRI影像學(xué)檢查,以排除腦部疾患,明確病因。

急性共同性斜視的鑒別診斷

1.外展麻痹(divergence paralysis) 本病的臨床表現(xiàn)與急性共同性內(nèi)斜視大致相同,其特點(diǎn)為兩眼在輻輳位置不能分開(kāi),可突然發(fā)生內(nèi)斜視,并有同側(cè)性復(fù)視,在25~35cm以外明顯,看近減輕或消失,復(fù)像不依眼球向側(cè)方轉(zhuǎn)動(dòng)而改變。也有眼位正常,兩眼向側(cè)方運(yùn)動(dòng)皆正常者。合并展神經(jīng)麻痹者可外展受限。而急性共同性?xún)?nèi)斜視常為單眼突然內(nèi)斜,且無(wú)外展受限。有些作者認(rèn)為外展麻痹為中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如腦炎梅毒、多發(fā)性硬化、頭顱外傷、顱內(nèi)腫物、顱壓增高、腦出血等引起,而急性共同性?xún)?nèi)斜視則無(wú)明顯中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。Burian認(rèn)為外展麻痹也可發(fā)生在無(wú)中樞神經(jīng)或全身疾病的患者,但仍可以臨床特征予以鑒別。

2.雙側(cè)展神經(jīng)麻痹(paralysis of abducens nerve) 在雙側(cè)展神經(jīng)麻痹者,看遠(yuǎn)看近都有復(fù)視,當(dāng)向兩側(cè)麻痹肌作用方向轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí),復(fù)像間距變大,并有兩眼外展受限。

3.輻輳痙攣(convergence spasm) 兩眼可因輻輳過(guò)強(qiáng)而突然呈過(guò)度集合狀態(tài),且固定于一點(diǎn),故有明顯的內(nèi)斜視,呈間歇性發(fā)病。由于看遠(yuǎn)時(shí)兩眼不能分開(kāi),而出現(xiàn)同側(cè)復(fù)視,但看近時(shí)又不能更進(jìn)一步輻輳,因而又出現(xiàn)交叉復(fù)視,其融合力不受影響,伴有瞳孔縮小遠(yuǎn)視力減退。

4.輻輳麻痹(paralysis 0f convergence) 本病與急性共同性外斜視的臨床表現(xiàn)相似,但輻輳麻痹患者的單眼向內(nèi)轉(zhuǎn)動(dòng)正常,但在1m距離內(nèi)不能行使輻輳?;颊呖唇鼤r(shí)調(diào)節(jié)、輻輳及縮瞳均減弱,瞳孔對(duì)光反應(yīng)正常,眼位正?;蜉p度外斜。因不能輻輳,故在1m內(nèi)可有交叉復(fù)視,看遠(yuǎn)時(shí)復(fù)視減輕,看近時(shí)復(fù)像距離明顯增加,雙眼向上向下的同向運(yùn)動(dòng)無(wú)障礙。而急性共同性外斜視表現(xiàn)為恒定性外斜視,看遠(yuǎn)和看近時(shí)復(fù)像距離變化不大,可伴有雙眼向上向下運(yùn)動(dòng)障礙。

5.輻輳功能不足(convergence insufficiency) 本病多見(jiàn)于老年人和青年女性,患全身慢性疾病、身體虛弱、疲勞或既往有外隱斜時(shí)則更易發(fā)生。發(fā)病因素是由于調(diào)節(jié)力減退,老視眼戴老視眼鏡使輻輳減弱所致,表現(xiàn)為輻輳近點(diǎn)大于10cm,視近物不持久,眼疼,眶緣疼痛,頭暈背部酸疼等視疲勞癥狀。復(fù)視只在疲勞時(shí)出現(xiàn),無(wú)復(fù)像間距的改變。無(wú)水平同向和上下同向運(yùn)動(dòng)障礙及瞳孔異常

急性共同性斜視的西醫(yī)治療

(一)治療

1. 保守治療 急性共同性內(nèi)斜視主要因復(fù)視及內(nèi)斜而就診。如內(nèi)斜度較小,復(fù)視干擾不大者可以觀察,或先采取保守治療,用最低度的三棱鏡底向外,分別戴于雙眼以中和復(fù)視。如果是因融合功能暫時(shí)遭到破壞,由本來(lái)的內(nèi)隱斜變成內(nèi)斜視者,經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后,內(nèi)斜視和復(fù)視可以消失,因此也可以觀察,并保守治療半年至1年。如內(nèi)斜度數(shù)較大,待癥狀穩(wěn)定后(以6個(gè)月以上為好),可以采取手術(shù)治療。

2.手術(shù)治療 手術(shù)定量與方法和普通斜視相同,可行雙眼內(nèi)直肌后退或單眼內(nèi)直肌后退加外直肌縮短術(shù),但在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)用Maddox桿加三棱鏡反復(fù)調(diào)整手術(shù)量直至復(fù)視消失為止。最好是看近保留少量外隱斜,看遠(yuǎn)保留少量?jī)?nèi)隱科,這樣比較符合生理狀況,如術(shù)前融合功能較差,需經(jīng)同視機(jī)進(jìn)行融合訓(xùn)練,融合力達(dá)10°以上時(shí),再手術(shù),這樣術(shù)后消除復(fù)視的效果更為可靠。

由腦部疾患造成的急性共同性斜視,尤其是外斜視,病因治療頗為重要。根據(jù)病情的程度,有的病例術(shù)后仍有復(fù)視。所以術(shù)前應(yīng)作牽拉試驗(yàn)或三棱鏡消除復(fù)視試驗(yàn)等,以預(yù)測(cè)術(shù)后復(fù)視的情況,如果術(shù)前牽拉試驗(yàn)復(fù)視消失,則術(shù)后效果較為可靠。

(二)預(yù)后

因本病具有一定程度的雙眼視功能,預(yù)后一般較好,術(shù)后復(fù)視可以消失,并可取得一定程度的立體視。

急性共同性斜視的護(hù)理

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