醫(yī)學(xué)電子書(shū) >> 《急診醫(yī)學(xué)》 >> 泌尿系統(tǒng)疾病急診 >> 血液凈化 >> 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)

急診醫(yī)學(xué)

泌尿系統(tǒng)疾病急診 血液凈化 血液透析 血液濾過(guò) 連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò) 血液灌流 血漿交換療法

急診醫(yī)學(xué)目錄

連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)（continuousarterio-venous hemofiltration,CAVH）也稱為自然連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)，是血液濾過(guò)的一種新方法。自1977年Kramer首先用于臨床后至今已10年。它是利用動(dòng)、靜脈之間（如股動(dòng)、靜脈或前臂動(dòng)、靜脈）的正常血壓梯度，將血液引入一通透性很高的小型血液濾過(guò)器，血漿不斷濾出，借以清除體內(nèi)水分及化學(xué)物質(zhì)，依照對(duì)原發(fā)病的需要，補(bǔ)充一部分置換液。

一、CAVH的設(shè)備

較簡(jiǎn)單，不需要血泵和血液濾過(guò)機(jī)器，關(guān)鍵的備件是一個(gè)通透性很高的血液濾過(guò)器，目前常用的有Amicon TM30、TM20和GambroHF101、HF55。Amicon是聚砜膜（polysulfone），Gambro是聚胺膜，兩者均為粗孔膜（表45-6）。超濾液體與膜基質(zhì)之間無(wú)相互作用，其濾過(guò)率僅是壓力的函數(shù)，溶質(zhì)的轉(zhuǎn)運(yùn)主要是通過(guò)對(duì)流作用。

表45-6 各種血液濾過(guò)器的性能

	Gambro	Amicon	Amicon	Gambro
	FH101	TM30	TM20	FH55
膜有效面積（m2）	0.65	0.55	0.25	0.60
空心纖維內(nèi)徑（μm）	220	200	200	215
空心纖維數(shù)	5200	5000	5000	6200
纖維有效長(zhǎng)度（cm）	18	20	12.5	14
預(yù)充量（ml）	52	40	20	43
最大跨膜壓力（kPa，mmHg）	79.99,600	66.66,500	66.66,500	79.99,600
殘余血（ml）		4	2	<1
膜材料	聚胺	聚砜	聚砜	聚胺

濾器的平均使用時(shí)間為35～46h，若超濾量少于200ml/h，60%的濾器發(fā)生凝血。

二、CAVH的方法

利用前臂的動(dòng)、靜脈外瘺，或用改良的Sddinger穿刺技術(shù)做股動(dòng)、靜脈插管，長(zhǎng)7.4cm、內(nèi)徑0.3cm動(dòng)、靜脈插管分別與血液管道及血液濾器相連。連接前先用肝素生理鹽水沖洗血濾器及管道，每1000ml鹽水含肝素10000u。連接后自動(dòng)脈管道用泵連續(xù)注射肝素10u/（kg.h）。使靜脈端凝血時(shí)間（試管法）維持在30～45min或全血凝血時(shí)間延長(zhǎng)50%。在急性腎衰的少尿期濾過(guò)持續(xù)進(jìn)行，直至進(jìn)入多尿期為止，每小時(shí)固定超濾液量及化學(xué)成分，根據(jù)前1h的超濾量補(bǔ)充置換液。置換液的成分：Na⁺142mmol/L、Cl^- 103mmol/L、Ca²⁺2mmol/L、Mg²⁺0.75mmol/L、乳酸鹽44.5mmol/L。

當(dāng)濾器的濾過(guò)率降低40%以下或發(fā)生凝血時(shí)便更換新的濾器，每個(gè)濾器平均使用時(shí)間為43h。收集超濾液的容器應(yīng)置于床旁最低位置，使其負(fù)壓為3.92kPa（40cmH₂O），這樣使濾過(guò)率提高30%。

三、CAVH的適應(yīng)證

主要用于急性腎功能衰竭（ARF），特別是多臟器損害者。在ARF時(shí)的適應(yīng)證如下。

（一）一般指征 ①水潴留過(guò)多，并用大劑量利尿劑治療無(wú)效；②由于限制液體攝入，而不能應(yīng)用全靜脈營(yíng)養(yǎng)者；③預(yù)防高鉀血癥和氮質(zhì)血癥。

（二）特殊指征 ①肺彌散功能障礙伴有循環(huán)衰竭；②高鈉血癥并用利鈉藥物無(wú)效者。

四、CAVH臨床療效

（一）糾正水電解質(zhì)紊亂　CAVH的濾過(guò)率與動(dòng)脈血流量相關(guān)，一般來(lái)說(shuō)濾過(guò)率是血流速的25%；而動(dòng)脈血流量又與平均動(dòng)脈壓相關(guān)，因此維持血壓就能保持較高的濾過(guò)率；即使如此，在收縮壓為22.67kPa（70mmHg）時(shí)，仍可有200～500ml/h濾過(guò)率。而正常人當(dāng)血壓降至此水平時(shí)，腎小球濾過(guò)已停止。這樣的脫水量足以使無(wú)尿病人能接受全靜脈營(yíng)養(yǎng)。脫水后中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、容量性高血壓和肺的彌散功能得到改善。

脫水時(shí)如輸入置換液可發(fā)生高血鉀癥，大多數(shù)為血鉀低于6mmol/L者輸入置換液；治療高鉀血癥時(shí)，需輸無(wú)鉀置換液，其最低速率為500ml/h。治療高鈉血癥時(shí)可輸入5%葡萄糖，其速率為100ml/h即可。

（二）肌酐與尿素清除　血液濾過(guò)的肌酐清除率相當(dāng)于10ml/min，此清除率受輸入置換液量的影響，置換液輸入速度為2.0～2.5ml/min時(shí)，血清肌酐為839.8～875.2μmol/L（9.5～9.9mg/dl），輸入速度大于9ml/min時(shí)，血清肌酐低于530.4μmol/L（6.0mg/dl），此相互關(guān)系與血肌酐和腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR）的相互關(guān)系相似。

Olbricht報(bào)告一組30例病人，每日超濾量14.2±4.6L，血清肌酐穩(wěn)定在500μmol/L以下，平均血清尿素為38mmol/L。但在另一組病例，病人每日超濾量為9.9±3.2L，血清肌酐高于500μmol/L，尿素高于40mmol/L。因此Kramer等建議在治療急性腎衰時(shí)每日超濾量不宜少于12L。

（三）對(duì)血液動(dòng)力學(xué)的影響　Paganini等報(bào)告6例ARF患者用CAVH治療，平均時(shí)間14.1h，平均超濾量為222.9ml/h，無(wú)一例發(fā)生低血壓，平均動(dòng)脈壓在治療前為10.50±2.63kPa（78.8±19.7mmHg），治療后為10.61±1.84kPa（79.6±13.80mmHg）；心排血量輕度減低，治療前為4.77±1.48L/min，治療后為4.68±1.05L/min，可能反映了右心室負(fù)荷的減輕。

五、CAVH的優(yōu)缺點(diǎn)

（一）優(yōu)點(diǎn)　治療多臟器損傷伴ARF時(shí)具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。①用于緊急的腎臟替代治療，準(zhǔn)備時(shí)間在30min內(nèi)，不需要特殊設(shè)備及專職人員，在一般醫(yī)院均可使用；②此種濾器不引起白細(xì)胞和補(bǔ)體降低；③CAVH連續(xù)地清除體內(nèi)過(guò)多體液，并可根據(jù)每小時(shí)的超濾量及時(shí)調(diào)整液體平衡，由于循環(huán)參數(shù)的改變很小，因此不易發(fā)生心血管并發(fā)癥；④計(jì)算尿素氮、鉀等清除率的方法簡(jiǎn)單，如每日尿素氮的清除率等于血尿素氮（mg/dl）×24h超濾液（dl），鉀的清除率等于血鉀（mmol/L）×24h超濾液（L）；⑤超濾液中尿素、肌酐、鈉、鉀、氯、磷酸根、乳酸根和葡萄糖的濃度與血漿相同，經(jīng)常測(cè)超濾液中上述物質(zhì)的含量即可反映病情變化，避免了反覆抽血；⑥可自靜脈管路輸入高滲葡萄糖或全靜脈營(yíng)養(yǎng)液；⑦機(jī)體的液體與化學(xué)物質(zhì)經(jīng)過(guò)48h的平衡期后，保持在穩(wěn)定水平，而血透則處于波動(dòng)狀態(tài)，因此CAVH不會(huì)發(fā)生血透時(shí)出現(xiàn)的失衡綜合征等并發(fā)癥；⑧股動(dòng)、靜脈血栓的發(fā)生率很低，未發(fā)現(xiàn)肺栓塞，這與血管插管是特制的短導(dǎo)管和連續(xù)使用肝素有關(guān)；⑨出血并非CAVH的禁忌證，肝素用量很小，肝素用量為10u/（kg.h）時(shí)，體外及體內(nèi)循環(huán)中的肝素濃度、部分凝血酶時(shí)間、凝血酶時(shí)間的數(shù)值如（表45-7）；⑩價(jià)格較血透和血濾低。

表45-7體外、體內(nèi)循環(huán)中肝素濃度部分凝血酶時(shí)間、凝血時(shí)間數(shù)值

	正常值	體外循環(huán)	體內(nèi)循環(huán)
肝素濃度（1u/ml） 部分凝血酶時(shí)間(s) 凝血酶時(shí)間(s)	0.09 36 18	0.6 86 24	0.23 54 22

（二）缺點(diǎn)　濾過(guò)效果較低，出血發(fā)生率為20％。

血液濾過(guò) | 血液灌流

關(guān)于“急診醫(yī)學(xué)/連續(xù)性動(dòng)-靜脈血液濾過(guò)”的留言：	訂閱討論RSS
目前暫無(wú)留言
添加留言

更多醫(yī)學(xué)百科條目

個(gè)人工具

• 登錄／創(chuàng)建賬戶