脊髓馬尾受累
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脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累是脊柱脊髓傷的癥狀之一。脊柱損傷患者日益增多，視受損機(jī)制不同，分型亦不相同，因此在診斷上亦有一定難度。但實(shí)際上，只要能掌握局部的病理解剖特點(diǎn)，在全面收集外傷史、癥狀和體征所見(jiàn)的前提下，加以綜合分析判斷，對(duì)大多數(shù)病例不難取得正確診斷。在此基礎(chǔ)上，治療問(wèn)題也易于解決。對(duì)某些臨床診斷確有困難者，可借助于CT、MRI、CT加脊髓造影、CTM等影像學(xué)檢查手段。
目錄 |
脊髓馬尾受累的原因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機(jī)制
1.脊柱損傷的好發(fā)部位 脊柱骨折脫位在任何椎節(jié)均可發(fā)生，但有60%～70%的病例好發(fā)于胸10至腰2段。其中，胸12至腰1段更為高發(fā)，約占其中的80%;頸4～6椎節(jié)及頸1～2為次多發(fā)區(qū)，約占20%～25%;其余病例散見(jiàn)于其他椎節(jié)。
2.脊髓損傷的伴發(fā)率 脊髓損傷(spinal cord injury，SCI)在脊柱骨折脫位中的發(fā)生率約占17%左右，其中以頸段發(fā)生率最高，胸段及腰段次之。頸1～2及枕頸傷易引起死亡，且多發(fā)生在致傷現(xiàn)場(chǎng)的當(dāng)時(shí)。從暴力的作用方式觀察，直接暴力所致比例最高，尤其是火器貫穿傷，幾乎是百分之百，其次為過(guò)伸性損傷。如從骨折的類(lèi)型判定，則以椎體爆裂性骨折多見(jiàn)。當(dāng)然，伴有脫位的骨折合并脊髓損傷的發(fā)生率更高。臨床上也可遇到椎骨損傷嚴(yán)重，卻無(wú)明顯脊髓受損癥狀的所謂“幸運(yùn)型脊柱骨折”的病例，這主要是由于椎管較寬大的緣故。
3.各型骨折的病理解剖特點(diǎn)
(1)伸展型骨折：主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)突骨折或椎板骨折后向椎管方向的塌陷性改變，對(duì)硬膜囊形成壓迫。輕者有感覺(jué)障礙，重者可引起截癱。伴有椎體間關(guān)節(jié)自前方分離或椎體中部分裂者較為少見(jiàn)。前縱韌帶可完全斷裂，但臨床上并不多見(jiàn)。偶可發(fā)現(xiàn)棘突骨折并向前方塌陷者，多系直接作用于棘突上的暴力所致，此時(shí)多伴有軟組織挫傷。關(guān)節(jié)突跳躍征常見(jiàn)于頸椎，其次為胸椎，在腰椎節(jié)段十分罕見(jiàn)。
(2)椎體壓縮骨折：椎體壓縮骨折在脊柱骨折中最為多見(jiàn)。當(dāng)椎體前緣壓縮超過(guò)垂直徑的1/2時(shí)，該節(jié)段即出現(xiàn)一個(gè)約18°的成角畸形;當(dāng)椎體前緣壓縮2/3時(shí)，這一角度可達(dá)25°左右;椎體前緣完全壓縮時(shí)，成角可達(dá)40°(圖1)。因此，被壓縮的椎體數(shù)量愈多，程度愈重，角度愈大，并出現(xiàn)以下后果：
①椎管矢狀徑減?。浩錅p少程度與畸形的角度大小呈正比，并易對(duì)椎管內(nèi)的脊髓組織及其伴行血管等造成壓迫而出現(xiàn)脊髓受累癥狀，尤其是后方小關(guān)節(jié)松動(dòng)伴有嚴(yán)重椎節(jié)不穩(wěn)者(圖2)。
②椎管延長(zhǎng)：由于成角畸形，其后方椎間小關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)囊因呈展開(kāi)狀而使椎管后壁拉長(zhǎng)，以致椎管內(nèi)組織，特別是后方的黃韌帶、硬膜囊壁及血管均處于緊張狀態(tài)，易引起損傷，并波及脊髓，尤其是當(dāng)節(jié)段長(zhǎng)度超過(guò)10%時(shí)(圖3)。
③引起椎節(jié)不穩(wěn)：椎體壓縮愈多，椎節(jié)的穩(wěn)定性愈差。除因小關(guān)節(jié)處于半脫位狀態(tài)及前縱韌帶松弛失去原有的制動(dòng)作用外，椎體的短縮及成角畸形本身就已經(jīng)改變了脊柱的正常負(fù)荷力線，易引起椎節(jié)失穩(wěn)。
(3)椎體爆裂骨折：這種類(lèi)型的骨折椎體后緣骨片最易進(jìn)入椎管，且在X線片上又不易被發(fā)現(xiàn)。?？沙霈F(xiàn)以下后果：
①脊髓受壓：壓縮碎裂的椎體后方的骨塊或爆裂型骨折的骨片之所以不易向前方移位，主要是由于前縱韌帶堅(jiān)強(qiáng)，且受屈曲體位的影響。而后方恰巧是壓力較低的椎管，以致椎體骨片易突向椎管而成為臨床上較為常見(jiàn)的脊髓前方致壓物，并構(gòu)成后期阻礙脊髓功能進(jìn)一步恢復(fù)的病理解剖學(xué)基礎(chǔ)(圖4，5)。
②易漏診：突向椎管方向的骨塊(片)因受多種組織的遮擋而不易在X線片上發(fā)現(xiàn)，尤其是在胸椎段，以致易漏診而失去早期手術(shù)治療的機(jī)會(huì)。因此，在病情允許的情況下，應(yīng)盡早對(duì)傷者進(jìn)行CT檢查或斷層攝影。
③難以還納：后縱韌帶損傷時(shí)，如果其尚未失去縱向聯(lián)系，碎裂的骨塊(片)仍附著在后縱韌帶前方，則通過(guò)牽引可使骨塊還納;但在損傷時(shí)，如果后縱韌帶完全斷裂，則此時(shí)椎體后方的骨塊多呈游離而失去聯(lián)系，即使通過(guò)牽引使椎體骨折獲得復(fù)位，該骨片也難以還納原位(圖6)。
(4)椎節(jié)脫位：除頸椎可單獨(dú)發(fā)生椎節(jié)脫位外，胸、腰段的椎節(jié)脫位大多與各型骨折伴發(fā)，尤以屈曲型多見(jiàn)。由于上節(jié)段椎體下緣在下椎節(jié)椎體上緣向前滑動(dòng)，使椎管內(nèi)形成一個(gè)骨性的階梯樣致壓物，可引起對(duì)脊髓或馬尾神經(jīng)的刺激或壓迫，構(gòu)成早期脊髓損傷的主要原因(圖7)。同時(shí)，這也是妨礙脊髓功能完全恢復(fù)的重要因素之一。
(5)側(cè)屈型損傷：其病理改變與屈曲型大體相似，主要表現(xiàn)為一側(cè)椎體的側(cè)方壓縮，多見(jiàn)于胸、腰段。側(cè)屈型損傷的脊髓受損程度，在同樣的暴力情況下較前屈型為輕。
(6)其他類(lèi)型：包括目前發(fā)現(xiàn)較為多見(jiàn)的急性椎間盤(pán)脫出(尤多見(jiàn)于頸椎，圖8)、單純的棘突骨折和橫突骨折等，病變大多較局限，受損程度亦輕。通過(guò)椎體中部至后方椎板的水平分裂骨折(chance fracture)等，近年來(lái)在臨床上也不少見(jiàn)(圖9)。
4.脊髓損傷的病理改變分型 由于脊髓組織十分嬌嫩，任何撞擊、牽拉、擠壓及其他外力作用后，均可引起比想像更為嚴(yán)重的損傷，其病理改變主要表現(xiàn)為脊髓震蕩、脊髓實(shí)質(zhì)損傷及脊髓受壓三種狀態(tài)，但在臨床上常將其分為以下六種類(lèi)型。
(1)震蕩：是最輕的一種脊髓損傷，與腦震蕩相似，主要是傳導(dǎo)暴力通過(guò)脊柱后部傳到脊髓，并出現(xiàn)數(shù)分鐘至數(shù)十小時(shí)的短暫性功能喪失，在臨床上較為多見(jiàn)。這一類(lèi)型的脊髓損傷在恢復(fù)時(shí)，一般先從下肢開(kāi)始。由于脊髓組織形態(tài)上無(wú)可見(jiàn)的病理改變，因此其生理功能紊亂多可獲得恢復(fù)，屬可逆性。
(2)脊髓出血或血腫：指脊髓實(shí)質(zhì)內(nèi)出血，這在血管畸形者更易發(fā)生。其程度可從細(xì)微的點(diǎn)狀出血到血腫形成不等。少量出血者，血腫吸收后其脊髓功能有可能得到部分或大部分恢復(fù);嚴(yán)重的血腫易因瘢痕形成而預(yù)后不佳。
(3)脊髓挫傷：脊髓挫傷的程度有較大差別，從十分輕微的脊髓水腫、點(diǎn)狀或片狀出血到脊髓廣泛挫裂(軟化和壞死)不等，并隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，由于神經(jīng)膠質(zhì)和纖維組織增生等改變，繼而導(dǎo)致瘢痕形成、脊髓萎縮以致引起不可逆性后果。
(4)脊髓受壓：髓外組織，包括骨折片、脫出的髓核、內(nèi)陷的韌帶、血腫及后期的骨痂、骨刺、粘連性束帶、瘢痕等以及體外的異物(彈片、內(nèi)固定物及植骨片等)可造成對(duì)脊髓組織的直接壓迫。這種壓迫可引起局部的缺血、缺氧、水腫及淤血等，從而改變且加重了脊髓的受損程度。
(5)斷裂：除火器傷外，脊柱脫位超過(guò)一定限度時(shí)，脊髓也可出現(xiàn)部分或完全斷裂，以致引起脊髓傳導(dǎo)功能的大部或全部喪失，外形上看，硬膜囊大多保持完整;但骨折脫位十分明顯的嚴(yán)重型，硬膜囊亦可同時(shí)斷裂。
(6)脊休克：與脊髓震蕩不同，脊休克不是暴力直接作用于脊髓所致。其臨床表現(xiàn)為損傷椎節(jié)以下肌張力降低，肢體呈弛緩性癱瘓，感覺(jué)及骨骼肌反射消失，引不出病理反射，大便失禁及小便潴留等。這種表現(xiàn)實(shí)質(zhì)上是損傷斷面以下脊髓失去高級(jí)中樞控制的后果，一般持續(xù)2～4周，合并感染者持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)。當(dāng)脊休克消失后，脊髓的恢復(fù)因損傷程度的不同而有所差異。橫斷性脊髓損傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及淺反射功能不恢復(fù)，反射亢進(jìn)，并有病理反射出現(xiàn);不完全性損傷者的脊髓功能則可獲得大部分、部分或少許恢復(fù)。
以上為脊髓損傷的類(lèi)型，但脊髓內(nèi)的病理改變則視傷后時(shí)間的長(zhǎng)短而不同。脊髓實(shí)質(zhì)性損傷一般可分為早、中、晚三期。早期指?jìng)?周以?xún)?nèi)，主要表現(xiàn)為脊髓的自溶過(guò)程，并于傷后48h內(nèi)達(dá)到高峰。中期為傷后2周至2年以上，主要表現(xiàn)為急性過(guò)程的消退及修復(fù)過(guò)程，由于成纖維組織的生長(zhǎng)速度快于脊髓組織，而使斷裂的脊髓難以再通。后期主要表現(xiàn)為脊髓組織的變性改變，其變化時(shí)間較長(zhǎng)，一般從傷后2～4年開(kāi)始，持續(xù)可達(dá)10年以上，其中微循環(huán)改變起著重要作用。
脊髓馬尾受累的診斷
1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大?，F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。
(1)一般特點(diǎn)：
①疼痛：具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無(wú)法忍受。因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。
②壓痛、叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過(guò)棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。
③活動(dòng)受限：無(wú)論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng))，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。
(2)神經(jīng)癥狀：這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。
①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過(guò)其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。
②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。
③胸段或腰段脊髓傷：胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見(jiàn)，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。
④馬尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。
⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見(jiàn)，且常常成為該類(lèi)患者要求手術(shù)的主要原因之一。
(3)脊髓損傷平面的臨床判定：脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來(lái)推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見(jiàn)表1。
(4)其他癥狀：根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：
①肌肉痙攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。
②腹肌痙攣或假性急腹癥：常見(jiàn)于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。
③發(fā)熱反應(yīng)：多見(jiàn)于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。
④急性尿潴留：除脊髓傷外，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。
⑤全身反應(yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。
2.脊髓損傷程度的判定
(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見(jiàn)不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，共分級(jí)，即：
A級(jí)：受損平面以下無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。
B級(jí)：受損平面以下有感覺(jué)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。
C級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能。
D級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不能對(duì)抗阻力。
E級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)基本正常。
也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類(lèi)。
(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難，見(jiàn)表2：
(3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。
①足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。
②馬鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。
③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。
④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。
⑤足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。
⑥刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。
3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓特點(diǎn) 從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下(表3)。
4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)，以便于鑒別(表4)。
1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對(duì)任何類(lèi)型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無(wú)太大困難。由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問(wèn)題已有可能獲得解決。但無(wú)論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
(1)臨床檢查：對(duì)傷后早期來(lái)診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：
①外傷史：應(yīng)扼要、簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。
②意識(shí)情況：意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無(wú)腦脊液樣物及鮮血流出。
③心肺功能：檢查有無(wú)胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過(guò)低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。
④脊柱局部：包括局部壓痛、雙側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重?fù)p傷的程度。
⑤感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)：應(yīng)對(duì)上肢、軀干及下肢的感覺(jué)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查，以推斷有無(wú)脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。
⑥會(huì)陰部和足趾的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射：對(duì)脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對(duì)肛門(mén)周?chē)母杏X(jué)及縮肛反射、足趾的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。
(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見(jiàn)其他輔助檢查)。
(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤(pán)造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。
2.脊柱損傷的定位診斷 對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。
(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。
(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來(lái)決定，以防片面?，F(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。
①上頸髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為(圖21)：
A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)?；颊咭?a href="/w/%E8%86%88%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="膈神經(jīng)">膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。
B.運(yùn)動(dòng)障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。
C.感覺(jué)障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺(jué)異常，甚至消失。
D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門(mén)反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。
②下頸髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見(jiàn)，且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下(圖22)：
A.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。
B.運(yùn)動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。
C.感覺(jué)障礙：根性痛多見(jiàn)于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺(jué)異常或完全消失。
D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。
③胸髓損傷：胸髓損傷并不少見(jiàn)，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙(圖23)。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。
④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累，臨床表現(xiàn)如下(圖24，25)：
A.運(yùn)動(dòng)障礙：髖部以下多呈周?chē)园c瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。
B.感覺(jué)障礙：指臀、髖部以下溫覺(jué)、痛覺(jué)等淺感覺(jué)障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺(jué)喪失。
C.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁(圖26)。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周?chē)耘拍蛘系K有所差異。
⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分見(jiàn)，其損傷時(shí)的主要表現(xiàn)如下(圖27)：
A.運(yùn)動(dòng)：多無(wú)影響。
B.感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過(guò)敏及感覺(jué)遲鈍或消失。
C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無(wú)法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無(wú)尿液滴出。
⑥馬尾受損：馬尾受損見(jiàn)于上腰椎骨折，臨床上多見(jiàn)，其主要表現(xiàn)如下(圖28)：
A.運(yùn)動(dòng)障礙：指下肢周?chē)攒洶c征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。
B.感覺(jué)障礙：其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致，除感覺(jué)異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。
C.排尿障礙：也屬周?chē)耘拍蛘系K。
脊髓馬尾受累的鑒別診斷
1.完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別 完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難，見(jiàn)表2。
2.對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別 這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。
(1)足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。
(2)馬鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。
(3)縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。
(4)有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。
(5)足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。
(6)刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。
3.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí),以便于鑒別.
1.脊柱脊髓傷的臨床特點(diǎn) 視脊柱損傷的部位、程度、范圍、時(shí)間及個(gè)體特異性不同，臨床癥狀與體征差別較大?，F(xiàn)就其共性癥狀進(jìn)行闡述。
(1)一般特點(diǎn)：
①疼痛：具有骨折患者所特有的劇烈疼痛，除昏迷或重度休克病例者外，幾乎每個(gè)病例均出現(xiàn)，尤以在搬動(dòng)軀干時(shí)為甚，常感無(wú)法忍受。因此，患者多采取被動(dòng)體位而不愿做任何活動(dòng)。在檢查與搬動(dòng)時(shí)應(yīng)設(shè)法減輕這一癥狀。
②壓痛、叩痛及傳導(dǎo)痛：骨折局部均有明顯的壓痛及叩痛(后者一般不做檢查，以免增加患者痛苦)，并與骨折的部位相一致。單純椎體骨折者，壓痛較深在，主要通過(guò)棘突傳導(dǎo)。椎板及棘突骨折的壓痛較淺表。除單純棘突、橫突骨折外，一般均有間接叩痛，疼痛部位與損傷部位相一致。
③活動(dòng)受限：無(wú)論何型骨折，脊柱均出現(xiàn)明顯的活動(dòng)受限。在檢查時(shí)，切忌讓患者坐起或使身體扭曲，以防使椎管變形而引起或加重脊髓及脊神經(jīng)根受損;也不應(yīng)讓患者做各個(gè)方向的活動(dòng)(包括主動(dòng)與被動(dòng))，以免加劇骨折移位及引起副損傷，甚至造成截癱。
(2)神經(jīng)癥狀：這里的神經(jīng)癥狀指脊髓、馬尾或神經(jīng)根受累的癥狀。
①高位頸髓傷：高位頸髓傷指頸1～2或枕頸段骨折脫位所引起的頸髓損傷，如該處的生命中樞直接受到壓迫并超過(guò)其代償限度時(shí)，患者多立即死亡。所幸該處椎管矢狀徑較大，仍有一定數(shù)量的存活者。但也可引起四肢癱瘓及因并發(fā)癥而發(fā)生意外。
②下位頸髓傷：下位頸髓傷指頸3以下部位的頸髓傷。嚴(yán)重者，不僅四肢癱瘓，且胸部呼吸肌多受累，僅保留腹式呼吸。完全性癱瘓者，損傷平面以下呈痙攣性癱瘓。
③胸段或腰段脊髓傷：胸段或腰段脊髓傷以完全性損傷多見(jiàn)，尤其是在胸段。損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及膀胱和直腸的功能均出現(xiàn)障礙。
④馬尾傷：視受損的范圍不同，馬尾傷的癥狀差異較大，除下肢運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)有程度不同的障礙外，直腸、膀胱功能也可受波及。
⑤根性損害：根性損害多與脊髓癥狀同時(shí)出現(xiàn)，常因神經(jīng)根受壓而引起劇烈疼痛，尤以完全性脊髓傷者多見(jiàn)，且常常成為該類(lèi)患者要求手術(shù)的主要原因之一。
(3)脊髓損傷平面的臨床判定：脊髓損傷平面一般與骨折平面相一致，但其順序數(shù)卻因成人脊髓末端止于第1腰椎下端的解剖特點(diǎn)而與脊髓損傷平面順序數(shù)不同。脊髓損傷時(shí)其椎節(jié)平面應(yīng)該是：頸椎+1，上胸椎+2，下胸椎+3，圓錐位于胸12與腰1之間處。此外，臨床上尚可根據(jù)受累肌肉的部位來(lái)推斷脊髓神經(jīng)根的受損平面，見(jiàn)表1。
(4)其他癥狀：根據(jù)骨折脫位的部位、損傷程度、脊髓受累情況及其他多種因素不同，脊髓損傷患者尚可出現(xiàn)某些其他癥狀與體征，其中包括：
①肌肉痙攣：指受損椎節(jié)椎旁肌肉的防御性攣縮。實(shí)質(zhì)上，它對(duì)骨折的椎節(jié)起固定與制動(dòng)作用。
②腹肌痙攣或假性急腹癥：常見(jiàn)于胸、腰段骨折。主要原因是由于椎體骨折所致的腹膜后血腫刺激局部神經(jīng)叢，造成反射性腹肌緊張或痙攣。個(gè)別病例甚至可出現(xiàn)酷似急腹癥樣的癥狀與體征，以致因被誤診而行手術(shù)探查，最后在術(shù)中才發(fā)現(xiàn)系腹膜后血腫所致。
③發(fā)熱反應(yīng)：多見(jiàn)于高位脊髓傷者。主要因全身的散熱反應(yīng)失調(diào)所致，也與中樞反射、代謝產(chǎn)物的刺激及炎性反應(yīng)等有關(guān)。
④急性尿潴留：除脊髓傷外，單純胸、腰段骨折患者也可發(fā)生急性尿潴留。后者主要是由于腹膜后出血所致的反射性反應(yīng)。
⑤全身反應(yīng)：除全身創(chuàng)傷性反應(yīng)外，其他如休克、創(chuàng)傷性炎癥反應(yīng)及其他各種并發(fā)癥等均有可能發(fā)生，應(yīng)全面觀察。
2.脊髓損傷程度的判定
(1)一般判定的標(biāo)準(zhǔn)：關(guān)于脊髓損傷程度的一般判定標(biāo)準(zhǔn)各家意見(jiàn)不一。國(guó)內(nèi)曾按傷者的運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)及大小便功能，依據(jù)是屬于部分障礙還是完全障礙，將脊髓損傷程度分為6級(jí)。這種分法雖簡(jiǎn)單易行，但難以確切反映出患者的致傷程度，有待進(jìn)一步改進(jìn)與完善。國(guó)外多采用Frank分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，共分級(jí)，即：
A級(jí)：受損平面以下無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)功能。
B級(jí)：受損平面以下有感覺(jué)，但無(wú)運(yùn)動(dòng)功能。
C級(jí)：有肌肉運(yùn)動(dòng)，但無(wú)功能。
D級(jí)：存在有用的運(yùn)動(dòng)功能，但不能對(duì)抗阻力。
E級(jí)：運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)基本正常。
也有人主張將其分為：脊髓完全性損傷，Brown-Séguard癥候群，急性脊髓前部損傷及急性頸髓中央癥候群等四大類(lèi)。
(2)完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別：完全性與不完全性脊髓損傷的鑒別一般多無(wú)困難，見(jiàn)表2：
(3)對(duì)嚴(yán)重的不完全性脊髓損傷與脊髓橫斷性損傷的鑒別：這種鑒別在臨床上為一大難題，用MRI、脊髓造影等特殊檢查也難以區(qū)分。作者認(rèn)為，在臨床檢查時(shí)，以下幾點(diǎn)可能有助于兩者的鑒別。
①足趾有自主性微動(dòng)者表明屬不完全性脊髓損傷(圖10)。
②馬鞍區(qū)有感覺(jué)者屬不完全性脊髓損傷(圖11)。
③縮肛反射存在者在急性期時(shí)多為不完全性脊髓損傷(圖12)。
④有尿道球海綿體反射者多屬不完全性脊髓損傷(圖13)。
⑤足趾殘留位置感覺(jué)者系不完全性脊髓損傷。
⑥刺激足底、足趾有緩慢屈伸者多系脊髓完全性損傷(圖14)。
3.不同損傷平面時(shí)的癱瘓?zhí)攸c(diǎn) 從大腦至馬尾，不同平面受損時(shí)的受累范圍及特征各異，尤其是運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀與體征更有利于對(duì)受累部位的判定，現(xiàn)歸納如下(表3)。
4.上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元與下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元所致癱瘓的鑒別 每位臨床醫(yī)師都應(yīng)對(duì)上神經(jīng)元及下神經(jīng)元受損所表現(xiàn)出的不同癱瘓?zhí)卣饔幸粋€(gè)明確認(rèn)識(shí)，以便于鑒別(表4)。
1.脊柱脊髓傷的診斷 在當(dāng)前的設(shè)備條件下，對(duì)任何類(lèi)型的脊柱骨折的診斷都應(yīng)無(wú)太大困難。由于MRI的出現(xiàn)，使脊髓損傷與脊休克的鑒別診斷問(wèn)題已有可能獲得解決。但無(wú)論如何，臨床診斷仍應(yīng)放在首位。因此，對(duì)每位受傷者均要求按正規(guī)的臨床檢查順序進(jìn)行檢查，在獲取初步印象后再去做更進(jìn)一步的特殊檢查，這樣更有利于診斷的準(zhǔn)確性和及時(shí)性。
(1)臨床檢查：對(duì)傷后早期來(lái)診者，應(yīng)按順序快速作出以下判定：
①外傷史：應(yīng)扼要、簡(jiǎn)單詢(xún)問(wèn)患者或陪送者有關(guān)患者致傷機(jī)轉(zhuǎn)、著地部位及傷后情況等，對(duì)全身情況不清者應(yīng)邊檢查邊收取病史。
②意識(shí)情況：意識(shí)不清者表示顱腦多合并損傷，且危及生命，應(yīng)優(yōu)先處理，同時(shí)迅速檢查雙眼瞳孔及對(duì)光反應(yīng)，并注意雙耳及鼻孔有無(wú)腦脊液樣物及鮮血流出。
③心肺功能：檢查有無(wú)胸部合并傷。膈肌麻痹者，有可能系頸4以上損傷所致;血壓升高者多伴有顱腦傷;血壓過(guò)低者，則多合并有內(nèi)臟、骨盆及嚴(yán)重的四肢傷，應(yīng)迅速找出原因。
④脊柱局部：包括局部壓痛、雙側(cè)骶棘肌緊張度、棘突向后方突出的部位及程度以及傳導(dǎo)叩痛等均易于發(fā)現(xiàn)及確定診斷。檢查時(shí)切忌將患者任意翻動(dòng)，以防加重?fù)p傷的程度。
⑤感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)：應(yīng)對(duì)上肢、軀干及下肢的感覺(jué)、主動(dòng)運(yùn)動(dòng)做全面檢查，以推斷有無(wú)脊髓受損、受損平面及受損的程度等，對(duì)每例患者均不應(yīng)遺漏。
⑥會(huì)陰部和足趾的感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射：對(duì)脊髓受累者，尤其是嚴(yán)重型病例，均應(yīng)對(duì)肛門(mén)周?chē)母杏X(jué)及縮肛反射、足趾的感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)等作出判定。即使有少許功能殘留，而肢體的感覺(jué)運(yùn)動(dòng)基本消失者，也仍屬不全性脊髓損傷。因此，對(duì)脊髓受損程度的判定及與完全性損傷的鑒別至關(guān)重要，切勿忽視。
(2)影像學(xué)檢查：原則上以X線平片為主，再酌情輔以CT或MRI(見(jiàn)其他輔助檢查)。
(3)其他檢查：在臨床上常用還有脊髓造影(包括腦脊液檢查)、椎間盤(pán)造影、血管造影、硬膜外及脊神經(jīng)根造影、脊髓內(nèi)鏡數(shù)字減影等影像學(xué)檢查，以及肌電圖、腦血流圖等，均可用于診斷及鑒別診斷。
2.脊柱損傷的定位診斷 對(duì)每例脊柱損傷均應(yīng)進(jìn)行受損椎節(jié)的定位，尤應(yīng)注意脊髓受累節(jié)段的判定。
(1)椎骨的一般定位：當(dāng)對(duì)患者完成臨床檢查后，依據(jù)椎骨的特點(diǎn)及其體表標(biāo)志，一般不難作出對(duì)受累椎節(jié)的定位。個(gè)別困難者可依據(jù)常規(guī)X線片或其他影像學(xué)檢查進(jìn)行定位。
(2)脊髓受累節(jié)段的定位：椎骨有外傷存在時(shí)，其受損節(jié)段與脊髓受累節(jié)段多相一致。但如波及脊髓的大根動(dòng)脈時(shí)，則脊髓受累的實(shí)際節(jié)段明顯高于受傷平面。因此，臨床判定脊髓受累平面時(shí)，切忌僅憑X線平片來(lái)決定，以防片面。現(xiàn)對(duì)脊髓受累不同平面的主要癥狀特點(diǎn)分別闡述。
①上頸髓損傷：上頸段主要指頸椎第1、2節(jié)段。為便于表達(dá)，現(xiàn)將頸髓分為頸1～4及頸5～8兩段。頸髓1～4之間受損時(shí)，病情多較危篤，且病死率高，約半數(shù)死于現(xiàn)場(chǎng)或搬運(yùn)途中。其主要表現(xiàn)為(圖21)：
A.呼吸障礙：多較明顯，尤其是損傷在最高位時(shí)，患者常死于現(xiàn)場(chǎng)?；颊咭?a href="/w/%E8%86%88%E7%A5%9E%E7%BB%8F" title="膈神經(jīng)">膈神經(jīng)受損程度不同而表現(xiàn)為呃逆、嘔吐、呼吸困難或呼吸肌完全麻痹等。
B.運(yùn)動(dòng)障礙：指頭、頸及提肩胛等運(yùn)動(dòng)受限，患者因脊髓受損程度不同而出現(xiàn)輕重不一的四肢癱瘓，肌張力多明顯增高。
C.感覺(jué)障礙：受損平面可出現(xiàn)根性痛，多表現(xiàn)在枕部、頸后部或肩部。在受損平面以下出現(xiàn)部分或完全性感覺(jué)異常，甚至消失。
D.反射：深反射亢進(jìn);淺反射，如腹壁反射、提睪反射或肛門(mén)反射多受波及，并可有病理反射出現(xiàn)，如霍夫曼征、巴賓斯基征及掌頦反射等均有臨床意義。
②下頸髓損傷：指頸5～8段頸髓受累，在臨床上較為多見(jiàn)，且病情較嚴(yán)重。其主要表現(xiàn)如下(圖22)：
A.呼吸障礙：較輕，因?yàn)殡m胸部肋間肌受累但膈神經(jīng)正常。
B.運(yùn)動(dòng)障礙：主要范圍為肩部以下的軀干及四肢。受累局部呈下神經(jīng)元性癱瘓，而其下方則為上神經(jīng)元性癱瘓。前臂及手部肌肉多呈萎縮狀。
C.感覺(jué)障礙：根性痛多見(jiàn)于上臂以下部位，其遠(yuǎn)端視脊髓受累程度不同而表現(xiàn)為感覺(jué)異?；蛲耆?。
D.反射：肱二頭肌和肱三頭肌腱反射以及橈反射多受波及而出現(xiàn)異常。
③胸髓損傷：胸髓損傷并不少見(jiàn)，患者因受損節(jié)段不同而表現(xiàn)出受累范圍不同的運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙(圖23)。在通常情況下，受累范圍介于下頸段及胸腰段之間。
④胸腰段或腰髓膨大部損傷：主要表現(xiàn)為腰髓膨大部或稍上方處的脊髓受累，臨床表現(xiàn)如下(圖24，25)：
A.運(yùn)動(dòng)障礙：髖部以下多呈周?chē)园c瘓征，視脊髓損傷程度而表現(xiàn)為完全性或不全性癱瘓，輕者僅肌力減弱影響步態(tài)，重者則雙下肢呈軟癱狀。
B.感覺(jué)障礙：指臀、髖部以下溫覺(jué)、痛覺(jué)等淺感覺(jué)障礙。脊髓完全性損傷者，則雙下肢感覺(jué)喪失。
C.排尿障礙：因該節(jié)段位于排尿中樞以上，因此表現(xiàn)為中樞性排尿障礙，即呈間歇性尿失禁(圖26)。膀胱在尿潴留情況下出現(xiàn)不隨意反射性排尿，與周?chē)耘拍蛘系K有所差異。
⑤圓錐部脊髓損傷：脊髓圓錐部位于脊髓的末端，因呈錐狀，故而得名。由于胸12至腰1處易引起骨折，因此此處的脊髓損傷在臨床上十分見(jiàn)，其損傷時(shí)的主要表現(xiàn)如下(圖27)：
A.運(yùn)動(dòng)：多無(wú)影響。
B.感覺(jué)障礙：表現(xiàn)為馬鞍區(qū)的麻木、過(guò)敏及感覺(jué)遲鈍或消失。
C.排尿障礙：因脊髓圓錐部為排尿中樞所在，所以脊髓完全損傷時(shí)會(huì)因尿液無(wú)法在膀胱內(nèi)滯留而出現(xiàn)小便失禁。如為不完全性損傷，則括約肌尚保留部分作用，當(dāng)膀胱充盈時(shí)出現(xiàn)尿液滴出現(xiàn)象，但在膀胱空虛時(shí)則無(wú)尿液滴出。
⑥馬尾受損：馬尾受損見(jiàn)于上腰椎骨折，臨床上多見(jiàn)，其主要表現(xiàn)如下(圖28)：
A.運(yùn)動(dòng)障礙：指下肢周?chē)攒洶c征，其程度視神經(jīng)受累狀況差異較大，從肌力減弱到該支配肌肉的完全癱瘓。
B.感覺(jué)障礙：其范圍及程度與運(yùn)動(dòng)障礙一致，除感覺(jué)異常外，還常伴有難以忍受的根性痛。
C.排尿障礙：也屬周?chē)耘拍蛘系K。
脊髓馬尾受累的治療和預(yù)防方法
應(yīng)注意不要過(guò)度操勞，防止脊椎再度損傷
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