膈上食管憩室
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臨床上把出現(xiàn)在胸內(nèi)食管遠(yuǎn)端10cm范圍內(nèi)的憩室稱為膈上食管憩室(epiphrenic diverticula of the esophagus)。膈上憩室絕大多數(shù)為膨出型憩室，系食管黏膜平滑肌層的某一薄弱處或缺損區(qū)突出或疝出而形成。
膈上食管憩室遠(yuǎn)比zenker憩室少見，其由小到大逐漸形成，常與食管運(yùn)動(dòng)功調(diào)失調(diào)有關(guān)。而且病人幾乎都合并食管裂孔疝和胃食管反流。因此被認(rèn)為是一種后天性疾病，也與先天性因素有關(guān)。
目錄 |
膈上食管憩室的病因
(一)發(fā)病原因
膈上食管憩室大多發(fā)生在胸段食管的右側(cè)，在肌纖維之間呈黏膜突出或疝出。多見于老年人。大多數(shù)膈上食管憩室系獲得性，但在此區(qū)域內(nèi)亦可發(fā)生先天性憩室。有癥狀的膈上食管憩室病人中發(fā)現(xiàn)大多數(shù)有食管功能性或機(jī)械性梗塞，使食管腔內(nèi)壓力增加，在食管肌層的薄弱部位突出黏膜與咽食管憩室的發(fā)展相似。
Debas等(1980)對(duì)65例膈上食管憩室病人施行放射學(xué)、內(nèi)鏡及測(cè)壓研究，發(fā)現(xiàn)50例(77%)食管運(yùn)動(dòng)功能測(cè)壓有異常，包括彌漫性痙攣、失弛緩癥或食管下段括約肌過度收縮。15例(23%)運(yùn)動(dòng)功能正常者，13例有裂孔疝，其中5例有食管遠(yuǎn)端狹窄。說明手術(shù)治療前要徹底了解每例的病情變化，在食管遠(yuǎn)端有無功能性或器質(zhì)性梗阻。
(二)發(fā)病機(jī)制
膈上食管憩室是由小到大逐漸形成的，常與食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)有關(guān)，而且病人幾乎都合并有食管裂孔疝和胃食管反流。因此，許多作者認(rèn)為膈上食管憩室是一種后天性疾病，也與先天性因素有關(guān)。
膈上食管憩室多從食管的右后壁膨出，突向右胸腔，有人推測(cè)其原因可能是胸主動(dòng)脈和心臟限制了憩室向左側(cè)擴(kuò)展。膈上食管憩室也可突向左側(cè)，發(fā)生部位也可以稍高一些，偶爾還有多發(fā)性憩室。這些現(xiàn)象說明，膈上食管憩室的發(fā)病原因不同于咽食管憩室。
病理上膈上食管憩室壁僅有黏膜和黏膜下層，只有散在的肌纖維或根本沒有肌纖維組織，很少引起癥狀或發(fā)生并發(fā)癥。多因食管的其他疾病如食管裂孔疝、彌漫性食管痙攣、反流性食管炎、賁門失弛癥等而行鋇餐檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)。吞咽困難和食管胃反流是膈上食管憩室最常見的癥狀。胸骨后疼痛通常是由于食管彌漫性痙攣造成。
膈上食管憩室的癥狀
膈上食管憩室很少引起臨床癥狀或發(fā)生并發(fā)癥，其癥狀多與憩室的大小有直接關(guān)系。較大的憩室多能引起臨床癥狀，而且其癥狀還與并存的食管裂孔疝或食管神經(jīng)肌肉運(yùn)動(dòng)功能紊亂有關(guān)，而非憩室本身所致。
很多膈上食管憩室病人無癥狀，另有一些病人只有輕度的吞咽困難，病人往往自行采用仔細(xì)的咀嚼食物或進(jìn)食合適的流質(zhì)食物而使吞咽困難癥狀得以緩解，而且這種方法簡(jiǎn)單有效。
有的作者認(rèn)為膈上食管憩室所引起的臨床癥狀可分為2類：①由潛在的食管疾病(如食管痙攣、賁門失弛緩癥，食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)等)引起的臨床癥狀，比如進(jìn)食吞咽困難或不暢，胃食管反流，嘔吐及誤吸等;②由憩室內(nèi)食物潴留并腐敗引起的臨床癥狀，如病人有口臭、味覺差、胃食管反流等，有些病人有局部胸痛。然而由這些原因引起的癥狀容易忽略，二者之間也難以鑒別。
膈上食管憩室病人最常見的臨床癥狀為吞咽困難、胃食管反流和嘔吐。胃食管反流往往是自發(fā)的，癥狀出現(xiàn)之前無惡心，多出現(xiàn)在病人取平臥位的時(shí)候。病人在睡眠中，從胃食管反流的食物及其他成分可以誤吸到呼吸道內(nèi)，病人因窒息和咳嗽而從睡眠中清醒。其他癥狀有胸骨后和上腹部疼痛、食欲減退及體重下降，憩室出血則十分罕見。有時(shí)，憩室較大者可聞及胸內(nèi)發(fā)出“咕咕”聲。
Be1acci等(1993)發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)膈上食管憩室是病人由于其他原因做上消化道鋇餐造影檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的。一小部分病人常常有進(jìn)行性的食管功能障礙的癥狀，其中以嚴(yán)重的吞咽困難、胸痛、食管內(nèi)食物滯留、胃食管反流與誤吸為常見癥狀。
主要依靠X線鋇餐檢查。鋇餐檢查既可顯示憩室的情況，也可顯示食管腔變化情況，并確定是否伴有其他食管疾病。疑有食管運(yùn)動(dòng)障礙者應(yīng)行食管動(dòng)力學(xué)檢查。內(nèi)鏡檢查有鑒別診斷意義。
膈上食管憩室的診斷
膈上食管憩室的檢查化驗(yàn)
在上消化道鋇餐造影檢查時(shí)若發(fā)現(xiàn)膈上食管憩室的輪廓不規(guī)則或其形態(tài)較前縮小，提示憩室可能發(fā)生癌腫，可取憩室沖洗液作細(xì)胞學(xué)檢查，有助于明確診斷。
1.鋇餐造影檢查 影像表現(xiàn)為：多發(fā)生在膈面上方5～6cm處，以食管右側(cè)多見(圖1)，食管一側(cè)壁類圓形突出，口部可窄小或?qū)挻?圖2)，邊緣光滑，大小隨食管的收縮舒張而變化。鋇劑容易貯留而不易排出，故憩室體積較大(圖3)，其內(nèi)常因有食物殘?jiān)芏炔痪?，易發(fā)生感染，甚至壞死穿孔。
鋇餐造影檢查不僅可以顯示膈上食管憩的具體部位、大小、憩室囊、憩室頸部及其方向、憩室的外形、食管腔的最大擴(kuò)張度以及局部食管壁缺損的長(zhǎng)度，還可明確有無與膈上食管憩室有關(guān)的其他疾病，如食管神經(jīng)肌肉功能紊亂、食管裂孔疝、賁門失弛緩癥、食管狹窄或憩室癌，其中膈上食管憩室合并食管裂孔疝的病例最為常見。
2.內(nèi)鏡檢查 可以發(fā)現(xiàn)膈上食管憩室有無炎癥、潰瘍形成、憩室癌和食管梗阻的程度;如果病人有上消化道出血，內(nèi)鏡檢查可以明確出血的來源。體積大的膈上食管憩室可使食管發(fā)生移位，因此內(nèi)鏡檢查有發(fā)生憩室穿孔的可能，檢查過程中須特別小心。
膈上食管憩室可并發(fā)潰瘍、出血或自發(fā)性憩室穿孔。有的病例發(fā)生憩室出血后出血較為嚴(yán)重，須手術(shù)切除憩室后方能控制出血。憩室本身可發(fā)生返流和誤吸，而誤吸可引起吸入性肺炎和肺膿腫。
據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，膈上食管憩室可發(fā)生腫瘤，如發(fā)生纖維瘤、平滑肌瘤和鱗癌。據(jù)認(rèn)為，體積較大的憩室內(nèi)食物和分泌物郁積或滯留、慢性感染以及憩室內(nèi)容物腐敗等因素可能促進(jìn)憩室發(fā)生癌腫。食管鋇餐造影顯示膈上食管憩室的輪廓不規(guī)則或其形態(tài)較前縮小，疑有憩室癌腫發(fā)生時(shí)，應(yīng)及時(shí)行食管鏡檢查。
3.食管測(cè)壓(esophageal manometry) 有可能明確膈上食管憩室合并的食管運(yùn)動(dòng)功能障礙性疾病，食管測(cè)壓的結(jié)果也有可能有助于確定術(shù)中施行食管肌層切開術(shù)的長(zhǎng)度，以便解除食管的功能性梗阻。但是食管測(cè)壓尚無法確定食管運(yùn)動(dòng)能異常的范圍。
4.24小時(shí)食管pH監(jiān)測(cè) 如果病人有胃食管反流癥狀，應(yīng)該進(jìn)行食管的24小時(shí)pH檢查。再根據(jù)檢查的結(jié)果，決定病人在術(shù)中是否需要同時(shí)施行抗反流手術(shù)(antireflux procedure)。
膈上食管憩室的鑒別診斷
膈上食管憩室的并發(fā)癥
膈上食管憩室病人在術(shù)前進(jìn)行X線鋇餐造景檢查者、內(nèi)鏡檢查以及食管測(cè)壓檢查時(shí)，可能發(fā)現(xiàn)下列合并癥：
1.食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂。
2.彌漫性食管痙攣(diffuse esophageal spasm)。
3.賁門失弛緩癥(achalasia of cardia)。
4.食管下段括約肌過度收縮(hyper-contraction of cardiac sphincter)。
5.非特異性食管運(yùn)動(dòng)功能障礙。
6.食管裂孔疝(hiatal hernia)。
膈上食管憩室的預(yù)防和治療方法
(一)治療
1.非手術(shù)治療 有臨床癥狀者應(yīng)首選非手術(shù)治療，包括：體位引流和飲水沖洗憩室，以維持餐后憩室之排空;合并憩室潰瘍者應(yīng)用軟食，避免食用刺激性食品;食管痙攣及器質(zhì)性狹窄者可做食管擴(kuò)張治療。由疾病引致的食管痙攣、裂孔疝等，應(yīng)積極原發(fā)疾病。
2.手術(shù)治療 僅適用于癥狀呈進(jìn)行性發(fā)展且嚴(yán)重的病例。如果因合并食管或膈肌的其他疾病而需要手術(shù)時(shí)，則應(yīng)同時(shí)切除其膈上憩室。
(1)術(shù)前準(zhǔn)備：
①排空憩室內(nèi)容：如體位引流、沖洗等促進(jìn)憩室內(nèi)容的排空，防止術(shù)中誤吸。
③改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況。
④經(jīng)鼻置入胃管。
(2)麻醉與體位：氣管內(nèi)插管(最好采用清醒插管)，靜脈復(fù)合麻醉。一般取右側(cè)臥位。雖然膈上憩室多突向右側(cè)，但經(jīng)胸入路仍以采用經(jīng)左胸途徑為宜，因?yàn)榻?jīng)左胸途徑便于修補(bǔ)食管裂孔疝，而且在切除憩室之后，便于施行延至賁門的食管肌層切開術(shù)。
(3)手術(shù)步驟：
①切口：左胸后外側(cè)切口，經(jīng)第8肋床或第8肋間進(jìn)胸。這種切口在需要手術(shù)處理合并的其他食管或膈肌疾病時(shí)，顯露較為滿意?？梢杂坞x、旋轉(zhuǎn)食管下段，切除憩室亦很方便。
②切斷下肺韌帶，將肺向前上方牽拉。沿食管床剪開食管下段的縱隔胸膜，仔細(xì)游離食管下段及憩室，并用一細(xì)紗布條或橡皮條將食管輕輕提起。這時(shí)，要確認(rèn)和保護(hù)迷走神經(jīng)。為充分顯露和切除憩室，可將食管下段連同憩室一并向右側(cè)旋轉(zhuǎn)(圖4)。
③用1把較寬的Allis鉗夾住憩室底部(即憩室尖)，沿憩室的黏膜囊頸部輕輕向下分離，將其周圍的疏松結(jié)締組織分開。此時(shí)可見憩室從食管的縱行肌纖維層向外突出。像其他的膨出型憩室一樣，膈上憩室主要由食管的黏膜層和黏膜下層構(gòu)成，有時(shí)還含有菲薄的肌層和纖維組織。
④用1把彎血管鉗準(zhǔn)確夾住憩室黏膜囊頸部(血管鉗與食管長(zhǎng)軸平行)。血管鉗既可用以牽引憩室，亦可作為切除憩室的標(biāo)志。用邊切邊縫法逐次切除憩室。在游離和切除憩室時(shí)要特別注意避免過多地切除食管黏膜而造成食管狹窄。
⑤緊靠黏膜縫合線縫合食管肌層，以包埋憩室頸部的黏膜切口。然后將食管下段的憩室切口旋轉(zhuǎn)恢復(fù)到右側(cè)。
⑥完成食管肌層切開術(shù)：在食管下段的左側(cè)壁做一長(zhǎng)的縱行切口，切開所有的縱、環(huán)行肌纖維，但不要損傷其下的黏膜層及迷走神經(jīng)纖維。鈍性分離肌層和黏膜層，游離范圍至少要達(dá)到食管黏膜層周徑之一半，使黏膜層從肌層切口膨出。肌層切口的遠(yuǎn)端向下延伸至賁門，以保證完全切斷食管遠(yuǎn)端的全部肌纖維，但不能損傷食管裂孔和膈食管韌帶;肌層切口的近端要向上達(dá)下肺靜脈或主動(dòng)脈弓水平。若病人合并有食管裂孔疝，應(yīng)同時(shí)予以修補(bǔ)，并加做一抗反流手術(shù)(圖5)。
處理無頸部縮細(xì)的大憩室囊的另一方法是憩室懸吊固定術(shù)(diverticulopexy)，即將憩室底部向上牽拉，并與食管肌層縫合固定，以利于囊腔的引流。此外，還可采用憩室內(nèi)翻術(shù)(diverticular inversion)，將憩室內(nèi)翻到食管腔內(nèi)。
Mayo Clinic對(duì)所有膈上憩室的病人在切除憩室后，不論術(shù)前有無食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，都一律施行食管肌層切開術(shù)。
⑦將食管恢復(fù)互縱隔的食管床內(nèi)，安置胃管，安裝胸腔閉式引流管致使肺擴(kuò)張，逐層關(guān)胸。
主要手術(shù)步驟見(圖6，7)
(4)術(shù)后處理：
①禁食2天：手術(shù)后禁食2天，經(jīng)靜脈供給營(yíng)養(yǎng)，維持水和電解質(zhì)平衡。術(shù)后第二天或第三天拔除胃管，從術(shù)后第3天病人經(jīng)口進(jìn)軟食。
②病人順利進(jìn)食，無食管瘺和征象，可在術(shù)后第3天或第3天后拔除胸腔引流管。
(5)術(shù)后并發(fā)癥：
①食管瘺：?jiǎn)渭冃?a href="/index.php?title=%E6%86%A9%E5%AE%A4%E5%88%87%E9%99%A4%E6%9C%AF&action=edit&redlink=1" class="new" title="憩室切除術(shù)（尚未撰寫）" rel="nofollow">憩室切除術(shù)而未做食管肌層切開術(shù)者，病人因有食管運(yùn)動(dòng)功能紊亂，術(shù)后縫合部位容易發(fā)生瘺。此為最嚴(yán)重的并發(fā)癥，往往導(dǎo)致病人死亡。預(yù)防方法：手術(shù)時(shí)在憩室切除后的縫合處將原食管肌層切口邊緣予以縫合，并在憩室的側(cè)方另作食管肌層切開術(shù)以減少?gòu)埩?，并可用帶?a href="/w/%E8%83%B8%E8%86%9C" title="胸膜">胸膜瓣或椎前筋膜覆蓋于縫合部位加固;恢復(fù)進(jìn)食前，可用吸收性造影劑行食管X線造影檢查，無縫線瘺及食管腔梗阻，方可經(jīng)口進(jìn)食。
②食管狹窄：多因憩室頸部黏膜切除過多致局部食管腔狹窄。
③迷走神經(jīng)損傷，導(dǎo)致醫(yī)源性食管功能失調(diào)。
④憩室復(fù)發(fā)，多見于未做食管肌層切開術(shù)的病例。
(二)預(yù)后
膈上食管憩室不伴有食管運(yùn)動(dòng)功能失調(diào)者，單純切除術(shù)可獲得成功。有明顯癥狀需手術(shù)治療的病人，在術(shù)前要作徹底檢查，尤其要確定有無運(yùn)動(dòng)功能障礙或裂孔疝，以便處理憩室時(shí)做相應(yīng)的處理，才能取得良好效果。Altorki等(1993)報(bào)道的手術(shù)17例均隨診7年良好。有膈上食管憩室但無癥狀或癥狀輕微不做手術(shù)的患者，可予保守治療，并定期隨診。Benacci等(1993)曾對(duì)這類35例病人平均隨診6.9年(4～15年)，臨床癥狀無進(jìn)展，有明顯癥狀者占所有膈上憩室病人的1/4～1/3需行手術(shù)治療。
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