輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)
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1.膀胱癌全膀胱切除后。
2.完全型膀胱外翻。
3.難修復(fù)的膀胱陰道瘺。
4.某些永久性尿失禁經(jīng)成形術(shù)無效者?！ ?/p>
目錄 |
術(shù)前準(zhǔn)備
1.術(shù)前3日進(jìn)高熱量、高蛋白、低渣飲食以加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)前24小時(shí)給流質(zhì)飲食（雙份）。
2.磺胺胍1g，每日4次，連續(xù)服3日?；蛐g(shù)前36小時(shí)開始口服鏈霉素，每6小時(shí)0.5g。
3.術(shù)前數(shù)日可行200ml生理鹽水灌腸1次，使其潴留并下地行走以試有無失禁狀態(tài)。
4.術(shù)前48和24小時(shí)，各服蓖麻油15ml。術(shù)前2日晚用2000ml溫鹽水灌腸。術(shù)前2小時(shí)用500ml 1%新霉素作直腸灌腸，清除腸腔污物。
5.測(cè)血鉀、鈉、氯離子和CO2結(jié)合力?！ ?/p>
麻醉
連續(xù)硬膜外麻醉或連續(xù)腰麻?！ ?/p>
手術(shù)步驟
以粘膜下隧道吻合法為例。
1.體位 病人取仰臥頭低位，使盆腔內(nèi)的腸管向上移，便于操作。
3.分離、切斷輸尿管 進(jìn)入腹腔后用紗布?jí)|將小腸覆蓋、堵塞、推開，將輸尿管前的后腹膜切開，露出輸尿管，并于盆腔輸尿管最低位或距病變適當(dāng)處切斷，將遠(yuǎn)端結(jié)扎。近端輸尿管內(nèi)置輸尿管導(dǎo)管暫時(shí)引流尿液，減少腹腔污染。
4.形成結(jié)腸帶隧道 選擇部位合適的乙狀結(jié)腸段，在其上選擇合適的結(jié)腸帶作一長(zhǎng)3～4cm的縱行切口，切開漿膜及肌層，在粘膜下層向兩旁潛行分離各約1～1.5cm，使成一隧道。注意止血，不要分破粘膜。
5.修整輸尿管近端 將輸尿管近段分離，但不可將輸尿管周圍組織完全剝離，以免影響血運(yùn)。輸尿管近側(cè)斷端周圍組織則需分盡，并縱行剪開1.5cm，然后將管口修成橢圓開的斜面，這樣可使吻合口擴(kuò)大3倍，保癥引流通暢。
6.吻合輸尿管乙狀結(jié)腸 在乙狀結(jié)腸漿肌層的最下端將粘膜切一小口，與輸尿管端橢圓形斷面等大，將兩處切口對(duì)齊，作端側(cè)吻合，先用4-0鉻制腸線將輸尿管全層和腸壁粘膜層邊緣的上下兩角各縫一針，再作間斷縫合約8～10針縫合兩緣。
7.縫合隧道 輸尿管安置在隧道內(nèi)后，將輸尿管壁與隧道內(nèi)腸壁肌層用細(xì)絲線固定2～3針，以減少吻合口張力。然后，將腸壁的漿肌層用細(xì)絲線間斷縫合4～5針，以包埋輸尿管于隧道內(nèi)。
8.縫合后腹膜 最后將后腹膜切口內(nèi)側(cè)邊緣縫合在吻合線的外側(cè)，再將外側(cè)后腹膜縫合在吻合線的內(nèi)側(cè)，使吻合處重新位于腹膜外。
一般先做右側(cè)吻合，然后再在吻合口近側(cè)的乙狀結(jié)腸適當(dāng)部位做左側(cè)輸尿管的吻合?！ ?/p>
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.在分離輸尿管時(shí)，應(yīng)注意保癥血運(yùn)，以免術(shù)后發(fā)生管壁壞死。
2.在進(jìn)行輸尿管乙狀結(jié)腸吻合時(shí)，應(yīng)注意將二者的粘膜層均縫到，以防術(shù)后漏尿。
3.輸尿管位置要擺正，防止扭轉(zhuǎn)?！ ?/p>
術(shù)后處理
1.術(shù)后病人放肛管（放在肛門以上9～11cm），保持引流通暢，如有堵塞，應(yīng)將其取出，另外換管重新安放，3～4日后取出。
2.禁食和胃腸減壓3～4日。
術(shù)后并發(fā)癥及其防治
1.輸尿管腸管的吻合可引起下列并發(fā)癥 輸尿管回流、輸尿管梗阻、吻合口漏尿和感染。
吻合口漏尿多因輸尿管血運(yùn)障礙和縫合不當(dāng)所致。必須根據(jù)漏尿輕重情況，采取果斷措施（如腹腔引流、輸尿管造瘺和應(yīng)用大量抗生素等），方能挽救病人生命。
2.高血氯性酸中毒 發(fā)生率約占30%～48.5%，隨各種原發(fā)病而不同。高血氯性酸中毒是一種伴有腎小管功能不全的情況。輸尿管乙狀結(jié)腸吻合術(shù)后，乙狀結(jié)腸將再吸收尿中的氯離子、氫離子和銨離子等，并由腎臟再度排出，使腎臟的排酸負(fù)擔(dān)加重達(dá)兩倍以上，以致腎小管去酸功能不健全，造成堿基的消耗和水及電解質(zhì)的不平衡。
對(duì)這類病人，定期檢查血氯離子和血漿CO2結(jié)合力十分重要。如有異常，應(yīng)采用直腸內(nèi)肛管留置、抗感染和服堿性藥等措施。但拔出肛管后，失調(diào)癥狀仍有可能復(fù)發(fā)。
3.腎功能不良 輸尿管腸管吻合術(shù)后，腎臟的負(fù)擔(dān)較術(shù)前增加，腎臟的上行感染和吻合口的狹窄等都能導(dǎo)致腎功能不良。
4.鉀的損失 輸尿管乙狀結(jié)腸結(jié)合術(shù)后，可能產(chǎn)生血鉀的降低。鉀的損失途徑有二：
一是腎臟排出：尿中所排出的鉀系來自遠(yuǎn)端曲管。有人用微解剖法發(fā)現(xiàn)失鉀病例的腎臟損害，主要是位于近端曲管及收集小管。這些損害雖不影響鉀的排出，但卻減少了水和鉀的再吸收，因而產(chǎn)生多尿和低鉀。
二是結(jié)腸的分泌：輸尿管結(jié)腸吻合術(shù)后，尿內(nèi)的鉀在腸道內(nèi)不吸收，同時(shí)術(shù)后排便的次數(shù)增多，因此腸管內(nèi)分泌物所含的鉀也隨尿排出。
在用藥物適當(dāng)補(bǔ)充后，多數(shù)病人的低鉀癥候群和低鉀麻痹癥能夠緩解。
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