遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏
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遺傳性凝血因子Ⅺ 缺乏是由常染色體隱性遺傳，F(xiàn)Ⅺ減低會造成出血，但是，出血程度的輕重與FⅪ水平并不完全成正比。
目錄 |
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
凝血因子Ⅺ(曾名“血漿凝血活酶前體”) ，由同源二聚體組成，分子量為 12500～16000。在肝中合成，但是，不依賴于維生素 K , FⅪ與高分子量激膚原(HMWK)、激膚釋放酶原(PK)和 FⅪ一起組成所謂接觸因子。
編碼 FⅪ的基因位于4號染色體長臂(4q35), 全長23kb，共含有15個外顯子和 14個內(nèi)含子(A～N), 1號外顯子編碼為 5′端非翻譯區(qū)，2號外顯子編碼為 18個氨基酸的信號膚， 3號外顯子到10號外顯子編碼成熟蛋白位于氨基端的四個90個或 91個氨基酸的序貫重復(tandem repeat)形成的球形結(jié)構(gòu)域(apple domain)，其中每2個外顯子編碼一個序貫重復，每一個序貫重復中編碼有 6個保守的半肌氨酸(Cys)，它們之間的內(nèi)含子在這4個序貫重復中的位置基本相同。
循環(huán)中成熟的FⅪ為2個亞單位組成的同源二聚體，2個單體間以二硫鍵相連，每個FⅪ亞單位多膚鏈含有607個氨基酸，因此，每個FⅪ二聚體中共含有1214 個氨基酸。 FⅪ在Arg369 ～Ile370處被催化裂解成為活化的FⅪ( FⅪa ) , FⅪa 由兩條輕鏈和兩條重鏈組成，重鏈部分來自酶原的氨基端，和HMWK的結(jié)合與鈣離子依賴的FⅪ有關(guān)，輕鏈部分為酶催化活性部位，與絲氨酸蛋白酶(胰蛋白酶)家族同源。 FⅪ多膚鏈中4個重復的球形結(jié)構(gòu)域，其中第1個球型結(jié)構(gòu)域與HMWK 結(jié)合有關(guān)，第2個球型結(jié)構(gòu)域與FⅪ二聚體的形成有關(guān)，第4個球型結(jié)構(gòu)域與 FⅪ的結(jié)合有關(guān)。
酶活性中心中含有1個絲氨酸蛋白酶結(jié)構(gòu)域。 FⅪ與其他絲氨酸蛋白酶，如纖維蛋白酶，在結(jié)構(gòu)上有很大的同源性。 FⅪ的氨基酸序列雖然與血漿中的激膚釋放酶原高度同源(有58%相同)，但兩者功能截然不同。
在循環(huán)中，F(xiàn)Ⅺ非共價地與高分子量激膚原一起組成的復合物，后者還與激膚釋放酶原相結(jié)合。在與帶有負電的表面接觸后，F(xiàn)Ⅺa 通過裂解 FⅪ每個單鏈上的活化位點使 FⅪ活化。 FⅪa 的輕鏈含有催化集團所必需的基團，但是，重鏈對于與高分子量激膚原和它的底物 FⅨ都是必需的。 FⅪa 在鈣離子存在的情況下活化 FⅨ。FⅪ基因剔除小鼠模型中，小鼠可以正常發(fā)育而沒有明顯自發(fā)出血的傾向。
自 1989 年 Asakai R等首次報道Ashkenazi猶太人中遺傳性凝血因子Ⅺ 缺乏的3種基因突變(Ⅰ型、 Ⅱ型、Ⅲ型)以來，截至目前一共發(fā)現(xiàn)至少35種與遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏有關(guān)的基因突變，其中 19 種為點突變導致的錯義突變，其他為無義突變 ( 5種)，堿基或核酸片段的插入或缺失(5種)，剪切位點異常導致 mRNA 異常剪切(6種)。
在某些種族中，部分基因突變有較高的發(fā)生頻率。Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型和Ⅳ型突變是Ashkenazi猶太人的遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏主要分子機制，Ⅱ型與Ⅲ型的突變占所有突變的49%～52%和 36%～47%，在 531 個 Ashkenazi猶太人中Ⅱ型突變的等位基因的頻率為0.0217,Ⅲ型突變的等位基因的頻率為0.0254，Ashkenazi猶太人中發(fā)生嚴重因子Ⅺ缺乏的概率為0.22%。在法國的 Basques地區(qū)的遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏患者中 Cys38Arg占有較大的比率(8/12) ，該等位基因在 Basques 地區(qū)人群中的頻率為0.005。但是，在其他種族中并未觀察到類似現(xiàn)象。
通常因子Ⅺ缺乏都是由于FⅪ合成量減少所導致的，只有個別病例是由于FⅪ功能異常造成的。在接觸因子中，只有因子Ⅺ缺乏時，會出現(xiàn)出血傾向。由于可能存在其他的調(diào)控止血的因素，因此，F(xiàn)Ⅺ水平與臨床出血表現(xiàn)并不完全相符。但是，F(xiàn)Ⅺ水平較低的患者可能更容易發(fā)生出血，尤其是在纖溶活性較高的部位，如口腔、泌尿系統(tǒng)等部位進行手術(shù)操作后，更易發(fā)生出血。應(yīng)用阿司匹林類藥物也是某些患者發(fā)生出血的原因。其他激活FⅪ的機制，如FⅦa/TF復合物等可能彌補因子Ⅺ缺乏對凝血機制造成的影響。血小板中存在的FⅪ樣分子可能是另外一種可能的補償機制。這種FⅪ類似物即使在某些血漿中FⅪ完全缺如的患者中，也有可能存在。目前，尚不能推測哪些因子Ⅺ缺乏的患者更容易發(fā)生出血。上海瑞金醫(yī)院上海血液學研究所應(yīng)用APTT、 FⅪ：C 和 FⅪ：Ag 診斷一個遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏家系。用 PCR擴增 FⅪ基因所有的外顯子及其側(cè)翼內(nèi)含子序列，并進行 DNA 測序。結(jié)果先證者為復合雜合型，而其家系中二代與各成員均為單一突變的雜合子型，但是，都無臨床癥狀。 FⅪ基因第7號外顯子和第11號外顯子編碼228位和383位氨基酸堿基發(fā)生兩種國外尚未報道的無義突變 TGG→ TGA(Trp228stop)和TGG →TAG(Trp383stop )。
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的癥狀
因子Ⅺ缺乏引起的出血十分輕微，皮下淤斑、鼻出血、經(jīng)血過多、血尿、產(chǎn)后出血和拔牙后出血最為常見，關(guān)節(jié)出血和肌肉內(nèi)出血非常少見。值得注意的是， FⅪ活性減低出血嚴重程度并不完全相關(guān)。部分 FⅪ減少的患者接受手術(shù)時不會發(fā)生凝血障礙，但部分患者可能發(fā)生嚴重的手術(shù)后出血，需要進行大量的替代治療。如果一個患者在繼往手術(shù)時沒有發(fā)生出血過多的現(xiàn)象，那么其再次接受手術(shù)時可能也不會發(fā)生凝血障礙。在一項對伊朗人群中因子Ⅺ缺乏患者臨床出血表現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)Ⅺ小于1%～5%和 FⅪ小于6%～30%的患者發(fā)生諸如肌肉出血或關(guān)節(jié)出血等嚴重出血的比率并沒有明顯的差異(大約 25%)。在因子Ⅺ缺乏中最容易引起的出血是口腔和術(shù)后出血，約50%患者有出血表現(xiàn)。因子Ⅺ缺乏患者 FⅪ 活性與臨床表現(xiàn)差異的機制目前尚不十分清楚。比較可能的解釋是體外基于 APTT 實驗的檢測 FⅪ活性的方法并不能反映在體情況下真實的FⅪ止血功能，有假說認為 FⅪ與血小板間作用(APTT實驗并不能揭示這一生理過程)是否受到影響是決定因子Ⅺ缺乏患者臨床出血輕重的一個重要因素。
根據(jù)臨床出血癥狀、遺傳類型和實驗室檢查進行診斷， FⅪ：C 測定或Biggs凝血活酶生成試驗可確定診斷。
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的診斷
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的檢查化驗
1.活化部分凝血活酶時間(APTT)延長，而凝血酶原時間(PT)正常。延長的 APTT可以為鋇或鋁鹽吸附的血漿部分糾正。
2.確診因子Ⅺ缺乏需要檢測FⅪ的活性(FⅪ：C)和抗原(FⅪ：Ag)水平。凍融可以激活接觸因子從而顯著縮短因子Ⅺ缺乏血漿的 APTT。因此，進行相關(guān)檢測時，應(yīng)取采集在塑料試管中的新鮮血漿作為標本。FⅪ的參考范圍為 72%～130%。純合子的 FⅪ水平在小于1%～15%，雜合子 FⅪ的水平在 20%～70%之間。臨床上，根據(jù)血漿 FⅪ：C水平分為重度缺乏(正常水平的0%～20%)和部分缺乏(正常水平的30%～70%)。各實驗室 FⅪ檢測差異很大，因此，有疑問的病例應(yīng)反復進行檢測。
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的鑒別診斷
因子Ⅺ缺乏必須與其他 PT正常、 APTT 延長的輕型出血病相鑒別。對FⅪ 的特異性檢測可以明確診斷。狼瘡抗凝物也可以出現(xiàn) PT 正常、 ATTT 延長的現(xiàn)象，與因子Ⅺ缺乏不同的是，在將正常血漿和待測血漿混合后，前者的 APTT 延長不能夠被糾正，后者可恢復正常。由自身抗體造成因子Ⅺ缺乏的病例也有報道。出現(xiàn) FⅪ抗體的患者中可能發(fā)生嚴重的出血。
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的預防和治療方法
建立遺傳咨詢，嚴格婚前檢查，加強產(chǎn)前診斷，減少患兒的出生。
遺傳性凝血因子Ⅺ缺乏的西醫(yī)治療
(一)治療
替代治療是本病出血癥狀的主要治療方法。一般輕微出血不需要治療。外傷后嚴重出血，手術(shù)后出血均需替代治療。 FⅪ半衰期約52h，因而隔天輸注1次即能維持血漿水平。 FⅪ彌散率低，容易提高血漿水平。國內(nèi)尚無濃縮 FⅪ 制劑，可用新鮮血漿或新鮮冰凍血漿，也可用已去除冷沉淀的上清血漿。血庫全血在1周內(nèi)損失約 80%的FⅪ ，因而不適用。一般給予 5～20ml/kg血漿可使 FⅪ水平上升到 25%～50%,達到有效止血水平。外科手術(shù)正常止血所需確切 FⅪ水平并不清楚，一般認為應(yīng)達到或超過50%。手術(shù)前輸注30ml/kg 新鮮血漿可達到此水平。術(shù)后每天5ml/kg 或隔天10ml/kg 新鮮血漿直至傷口愈合。國外已有濃縮 FⅪ制劑。治療并發(fā)癥主要為肝炎及其他與輸血有關(guān)的病毒的傳染如艾滋病病毒等。
輸注血制品后產(chǎn)生 FⅪ 抑制物(同種抗體)的病例出血嚴重，血漿替代治療止血無效，用激活的凝血酶原復合物可能有效。
(二)預后
本病一般出血輕微，因出血導致的死亡率很低。預后取決于病例出血的嚴重性和替代治療并發(fā)癥，出血輕微者預后良好。
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