閉塞性動(dòng)脈硬化癥
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閉塞性動(dòng)脈硬化（arteriosclerosis obliterans）是動(dòng)脈粥樣硬化病變累及周圍動(dòng)脈并引起慢性閉塞的一種疾病。多見于腹主動(dòng)脈下端的大、中型動(dòng)脈。由于動(dòng)脈粥樣斑塊及其內(nèi)部出血或斑塊破裂，導(dǎo)致繼發(fā)性血栓形成而逐漸產(chǎn)生管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致患肢缺血等臨床表現(xiàn)。
閉塞性動(dòng)脈硬化癥好發(fā)于60歲以上老人，并發(fā)糖尿病者發(fā)病較早。男性多于女性。病變多發(fā)生在血管分支處，引起管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致病變遠(yuǎn)端血液供應(yīng)不足。臨床表現(xiàn)為間歇性跛行，即在行走一段路程后患側(cè)肌肉痙攣、緊張、疼痛及乏力，以致“跛行”，休息后迅速緩解，再次行走又復(fù)發(fā)生。另一癥狀為休息痛，尤其是夜間疼痛，患者常抱腿而坐，不能入睡，而下垂或受冷時(shí)減輕。亦可有足部冰冷、感覺異常、皮膚蒼白或青紫、皮下脂肪萎縮等表現(xiàn)，甚至可以出現(xiàn)小腿部及足部干性壞疽或潰瘍。
本病多見于老年人，發(fā)病年齡多在50～70歲間，男性多于女性，女性僅占8％～10％?；颊咧?0％伴有糖尿病，糖尿病患者發(fā)生本病者比無糖尿病患者高11倍，且發(fā)病年齡更早，更易影響較小口徑和較遠(yuǎn)側(cè)部位的動(dòng)脈。約35％患者伴有高血壓?！ ?/p>
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病因病理
本病是全身動(dòng)脈粥樣硬化的一部分，其病因與發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。涉及的因素很多，但目前已有充分資料說明，脂質(zhì)代謝的紊亂、血流動(dòng)力的改變、動(dòng)脈壁的功能障礙以及凝血和纖溶系統(tǒng)的紊亂是其重要因素（參見"動(dòng)脈粥樣硬化"）。某些血管區(qū)域血流的應(yīng)力、張力和壓力的變化是本病發(fā)病的基礎(chǔ)。在血管分枝或分叉的對(duì)角處所產(chǎn)生的湍流和渦流的持續(xù)性壓力可導(dǎo)致內(nèi)膜細(xì)胞損傷和增殖，故其節(jié)段性病變常出現(xiàn)于頸總動(dòng)脈分出頸內(nèi)動(dòng)脈和主動(dòng)脈分出髂動(dòng)脈的分叉處；立位時(shí)，下半身血壓較高可能是下肢受累多于上肢的原因。
閉塞性動(dòng)脈硬化多見于腹主動(dòng)脈下端、髂動(dòng)脈和股動(dòng)脈，上肢動(dòng)脈較少受累，偶爾可發(fā)生在鎖骨下動(dòng)脈近端和尺動(dòng)脈。有些老年人或伴有糖尿病的患者，病變可先發(fā)生在較小的動(dòng)脈，如脛前和脛后動(dòng)脈。病變后期動(dòng)脈常擴(kuò)張、變硬，呈條索狀或不規(guī)則扭曲。
動(dòng)脈壁中的改變參見"動(dòng)脈粥樣硬化"。少數(shù)可導(dǎo)致動(dòng)脈擴(kuò)張，形成動(dòng)脈瘤。
患肢的缺血程度取決于動(dòng)脈閉塞的部位、程度、范圍、閉塞發(fā)生的速度，以及側(cè)支循環(huán)建立的代償程度。臂部動(dòng)脈循環(huán)閉塞時(shí)，因?yàn)?a href="/w/%E9%A2%88%E9%83%A8" title="頸部">頸部、肩胛帶和肘部的豐富側(cè)支網(wǎng)可能足以防止缺血癥狀。臂部的癥狀通常由靠近主動(dòng)脈弓的鎖骨下動(dòng)脈和頭臂動(dòng)脈的阻塞性病變所致。血管狹窄不到75％通常不影響肢體靜息時(shí)的血流，血管狹窄≥60％在運(yùn)動(dòng)時(shí)才會(huì)發(fā)生肢體缺血?；贾M織缺血后皮膚萎縮變薄，皮下脂肪消失而由纖維、結(jié)締組織所替代，骨質(zhì)稀疏，肌肉萎縮，并出現(xiàn)缺血性神經(jīng)炎。后期可出現(xiàn)壞疽，壞疽常從患肢的末端開始，可以局限在腳趾，也可擴(kuò)展到足部或小腿，但很少超過膝關(guān)節(jié)。糖尿病患者易導(dǎo)致壞疽和組織的感染。
癥狀
本病的癥狀主要由于動(dòng)脈狹窄或閉塞引起肢體局部血供不足所致。最早出現(xiàn)的癥狀是患肢發(fā)涼、麻木和間歇性跛行。如腹主動(dòng)脈下端或髂動(dòng)脈發(fā)生閉塞，行走時(shí)整個(gè)臀部和下肢均有酸脹、乏力和疼痛，且可有血管源性陽痿表現(xiàn)；癥狀發(fā)生在小腿，則可能為股動(dòng)脈或腘動(dòng)脈閉塞；如癥狀累及足或趾時(shí)，可能有低達(dá)踝部的動(dòng)脈閉塞。上肢動(dòng)脈硬化也可表現(xiàn)上肢間歇性跛行；可由于"腦竊血綜合征"而出現(xiàn)耳鳴、眩暈、構(gòu)語障礙、復(fù)視、雙側(cè)視力模糊、單側(cè)或雙側(cè)感覺缺失，甚至昏厥。隨著病情的發(fā)展，缺血程度加重，出現(xiàn)下肢持續(xù)的靜息痛，常在肢體抬高位時(shí)加重，下垂位時(shí)減輕，疼痛在夜間更為劇烈。患肢皮膚蒼白、溫度降低、感覺減退、皮膚變薄、汗毛脫落、肌肉萎縮、趾甲增厚變形、骨質(zhì)稀疏。后期可產(chǎn)生趾、足或小腿的干性壞疽和潰瘍。糖尿病患者常有濕性壞疽和繼發(fā)感染。
患肢動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，血壓降低或測(cè)不出；上肢病變時(shí)兩臂血壓相差可≥2．67kPa（20mmHg）?；贾珓?dòng)脈如部分阻塞，則在狹窄動(dòng)脈區(qū)可聽到血管的收縮期吹風(fēng)樣雜音，此時(shí)常指示管腔減少≥70％；少數(shù)可捫及動(dòng)脈瘤，多見于腘窩或腹股溝韌帶以下的股動(dòng)脈部。
患肢顏色改變，特別是足和趾在抬高時(shí)蒼白，下垂時(shí)潮紅、發(fā)紫，提示微循環(huán)水平的動(dòng)脈缺血；兩側(cè)肢體皮溫不同，患側(cè)足變涼、變冷；"充血膝征"：在股淺動(dòng)脈遠(yuǎn)端或腘動(dòng)脈近、中段阻塞時(shí)，患側(cè)膝比健側(cè)溫暖，兩膝溫差可達(dá)2～5°F。此征指示有來自股深動(dòng)脈的膝周側(cè)枝循環(huán)。
兩下肢可同時(shí)受累，常伴有高血壓、糖尿病或其他內(nèi)臟如腦、心、腎、腸系膜等動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)，淺表動(dòng)脈如顳淺動(dòng)脈多有扭曲現(xiàn)象?！ ?/p>
化驗(yàn)檢查
（一）一般檢查 包括血脂、血糖測(cè)定，心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)檢查等。
（二）行走試驗(yàn) 令患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)作一定速度的原地踏步，直到出現(xiàn)跛行癥狀為止。根據(jù)肌肉酸痛、疲勞及緊固感出現(xiàn)的部位及時(shí)間，可初步提示病變的部位及嚴(yán)重度。
（三）患肢抬高及下垂試驗(yàn) 在暖室中，把肢體抬高到水平位以上1～2分鐘，以觀察足底面的皮色。正常者足底仍保持粉紅色；患肢側(cè)支循環(huán)不足時(shí)，則足底呈蒼白；如果運(yùn)動(dòng)后轉(zhuǎn)為蒼白，說明病變不太嚴(yán)重。然后令患肢下垂，觀察足背靜脈充盈時(shí)間及足部發(fā)紅時(shí)間。正常人靜脈充盈時(shí)間＜20s，發(fā)紅時(shí)間＜10s。一般認(rèn)為肢體發(fā)紅時(shí)間在15s內(nèi)不恢復(fù)為中度缺血，30秒內(nèi)不恢復(fù)為明顯缺血，60秒內(nèi)不恢復(fù)者為重度缺血。
（四）毛細(xì)血管充盈時(shí)間 正常時(shí)壓迫甲床或趾跖側(cè)（指掌側(cè)）軟組織后顏色立即恢復(fù)，如果顏色恢復(fù)＞2s應(yīng)考慮為有缺血。患肢顏色恢復(fù)時(shí)間顯著延長。
（五）超聲血管檢查 ①測(cè)壓法：患肢踝／肱指數(shù)＜1，＜0．4提示患肢有明顯缺血。如患肢癥狀典型，而足部血壓接近臂部血壓，則應(yīng)在患肢運(yùn)動(dòng)后再測(cè)血壓。正常人運(yùn)動(dòng)后約30秒內(nèi)血壓可略降低，隨后上升至比運(yùn)動(dòng)前略高。但有動(dòng)脈阻塞或狹窄者，患肢運(yùn)動(dòng)后血壓降低，5分鐘后才逐漸恢復(fù)到運(yùn)動(dòng)前水平。如果踝部收縮壓在8kPa（60mmHg）以下，提示該肢體有明顯缺血；如果為4kPa（30mmHg）以下，則為嚴(yán)重缺血，患肢將很快出現(xiàn)靜息痛及肢端缺血性潰瘍或壞疽。②彩色超聲多普勒檢查：可直接檢出血管的狹窄程度和動(dòng)脈粥樣斑塊的病變狀況。
（六）阻抗性容積描記術(shù) 此法在鑒別正常、間歇性跛行與靜息痛肢體時(shí)很有價(jià)值。尤其在下肢反應(yīng)性充血期測(cè)定動(dòng)脈血流量峰值〔ml／（s.100ml組織）〕，正常人24．8±1．6，間歇性跛行者10．5±1．3，靜息痛者5．3±0．5。
（七）經(jīng)皮組織氧張力測(cè)定（PtcO2） 此法是通過測(cè)定局部氧釋放量來了解組織血液灌注情況。正常人PtCO2值為8．07～9．95kPa（60．7±7．48mmHg），在站立位時(shí)平均增加1．33kPa（10mmHg），運(yùn)動(dòng)時(shí)再增加0．53kPa（4mmHg），而后緩慢下降，10分鐘后回復(fù)到靜息時(shí)水平。間歇性跛行者靜息時(shí)PtcO2值接近正常，但運(yùn)動(dòng)后明顯下降。靜息痛者運(yùn)動(dòng)前PtcO2僅為5．83～6．01kPa（4．38±4．52mmHg）。
（八）X線檢查
1．患肢平片檢查可發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈處有不規(guī)則的鈣化斑，該處常提示為閉塞病變的部位。如動(dòng)脈上看到有彌散而均勻的薄層鈣化，或動(dòng)脈邊緣呈齒狀鈣化影，則提示為動(dòng)脈中層鈣化。踝部或足部攝片可能顯示有骨質(zhì)稀疏。對(duì)有潰瘍或壞疽者可以確定有無骨萎縮、骨髓炎或關(guān)節(jié)破壞。
2．動(dòng)脈造影可了解患肢動(dòng)脈的阻塞部位、范圍和程度，以及側(cè)支循環(huán)建立的情況。
3．磁共振對(duì)頸動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊、腹腔較大動(dòng)脈分支均能顯像，特別能識(shí)別夾層動(dòng)脈瘤和移植血管的通暢度?！ ?/p>
診斷和鑒別
男性，50歲以上，有下肢或上肢慢性缺血癥狀且動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失；伴有高血壓、高血脂、糖尿病和（或）其他內(nèi)臟如腦、心、腎等動(dòng)脈粥樣硬化的臨床表現(xiàn)；X線片顯示動(dòng)脈壁內(nèi)有斑片狀鈣化陰影者，均應(yīng)懷疑本病的可能。動(dòng)脈造影可以確診。
本病尚需與其他慢性動(dòng)脈閉塞性病變相鑒別，包括血栓閉塞性脈管炎、多發(fā)性大動(dòng)脈炎和結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎等。
治療
（一）一般治療 限制體力活動(dòng)，臥床休息時(shí)應(yīng)保持患肢低于水平面20°～30°稍稍下垂的位置，并避免直接受熱；戒煙（吸煙可導(dǎo)致血管痙攣）；應(yīng)作有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)：患者應(yīng)在指導(dǎo)下行走，走到引起跛行痛的距離，然而停止行走并休息到癥狀緩解。然后，重新行走，運(yùn)動(dòng)時(shí)間約為20～30分鐘。通過鍛煉可增加側(cè)支循環(huán)，并使肌肉群功能增強(qiáng)；治療高脂血癥，控制糖尿病；保持患肢皮膚清潔、干燥和柔軟，并防止其受凍和外傷；如患肢有感染或外傷應(yīng)迅速處理。
（二）血管擴(kuò)張藥 此類藥物對(duì)本病是否有效尚有爭(zhēng)論。在某種情況下，由于降低了動(dòng)脈壓和減少了側(cè)支血流或使血流轉(zhuǎn)向病變近側(cè)的健康區(qū)域，而使遠(yuǎn)側(cè)患肢部的灌注壓降低，以致加重缺血性損害。必須應(yīng)用時(shí)可參照"血栓閉塞性脈管炎"節(jié)中所述。近來提出口服己酮可可堿（Pentoxifylline），400mg每日3次，可延長患肢運(yùn)動(dòng)時(shí)間和增加紅細(xì)胞變形能力，降低血粘度。
（三）抗血小板聚集藥 參照"多發(fā)性大動(dòng)脈炎"節(jié)。
（四）抗凝治療 一般用于旁路術(shù)或PTA手術(shù)后，通常用華法林治療，其用法和劑量參照"冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病"節(jié)。
（六）手術(shù)治療 鑒于病變具節(jié)段性，且多發(fā)于大、中型動(dòng)脈，故約80％患者可作手術(shù)治療。手術(shù)適用于伴有嚴(yán)重靜息痛、癥狀呈進(jìn)行性加劇，有產(chǎn)生潰瘍或壞疽可能者。腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)可作為一種輔助性手術(shù)治療方法，以增加患肢皮膚血流，促進(jìn)皮膚潰瘍愈合。大多數(shù)采用人造血管或自體大隱靜脈旁路移植術(shù)，或作動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)以疏通流向患肢的動(dòng)脈血流。
（七）傳統(tǒng)中藥藥膏 對(duì)于后期可產(chǎn)生趾、足或小腿的干性壞疽和潰瘍，傳統(tǒng)中藥藥膏的應(yīng)用十分重要。常用普濟(jì)潰瘍膏，具有活血化閼，消炎止血，祛腐生新，生肌長皮，防止創(chuàng)面加深，促進(jìn)創(chuàng)口愈合功效，使用前用生理鹽水棉球擦凈潰瘍創(chuàng)面，祛除壞死腐爛組織，再將潰瘍膏攤涂在紗布敷料上約2毫米厚，敷蓋貼在創(chuàng)面上，膠布條固定，每1天換藥1次。配合臨床用藥，可取得較好的效果。
（八）介入治療 主要適用于狹窄段相對(duì)較短和血管尚未完全阻塞者。方法主要有經(jīng)皮球囊擴(kuò)張血管成形術(shù)、經(jīng)皮血管腔內(nèi)旋切或旋磨術(shù)。介入治療方法簡便、病殘率低、價(jià)廉、成功率高、可反復(fù)使用。被擴(kuò)張的血管有良好的遠(yuǎn)期通暢率，但由于血栓形成、內(nèi)膜和中層增生所致者1年內(nèi)再狹窄率仍高達(dá)20％～30％。
預(yù)后預(yù)防
主要在于預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化（參見"動(dòng)脈粥樣硬化"）和避免應(yīng)用收縮血管的藥物?；贾珣?yīng)防止受冷，但不要烘熱或曬太陽；不要兩腿交叉而坐，保持患肢皮膚清潔和干燥；及時(shí)剪去趾甲，但不要剪得太靠近皮膚；不要穿太緊的鞋、襪，更不能赤腳走路；及時(shí)治療雞眼和胼底，避免損傷，每周自我檢查患足有無皸裂和傷口等，并及時(shí)局部用藥治療。
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