高血糖高滲狀態(tài)
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高血糖高滲狀態(tài)（hyperglycemic hyperosmolar status，HHS），是糖尿病急性代謝紊亂的另一臨床類型，以嚴(yán)重高血糖、高血漿滲透壓、脫水為特點，無明顯酮癥酸中毒，患者常有不同程度的意識障礙或昏迷。“高血糖高滲狀態(tài)”與以前所稱“高滲性非酮癥性糖尿病昏迷”略有不同，因為部分患者并無昏迷，部分患者可伴有酮癥。多見于老年糖尿病患者，原來無糖尿病病史，或僅有輕度癥狀，用飲食控制或口服降糖藥治療。
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誘因
誘因為引起血糖增高和脫水的因素：急性感染、外傷、手術(shù)、腦血管意外等應(yīng)激狀態(tài)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、利尿劑、甘露醇等藥物，水?dāng)z入不足或失水，透析治療，靜脈高營養(yǎng)療法等。有時在病程早期因誤診而輸人大量葡萄糖液或因口渴而攝入大量含糖飲料可誘發(fā)本病或使病情惡化。
臨床表現(xiàn)
本病起病緩慢，臨床病程輕重和意識清醒水平一般與滲透壓增高程度和持續(xù)時間為相關(guān)性。
前驅(qū)期
本病發(fā)病一般比糖尿病酮癥酸中毒緩慢，在出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和進(jìn)入昏迷前的一段時間，即為前驅(qū)期，這一期從數(shù)天到數(shù)周不等，往往表現(xiàn)為糖尿病癥狀加重，煩躁、渴、多飲、多尿、無力、頭暈、食欲不振、惡心、嘔吐、腹痛等，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠。引起這些癥狀的基本原因是由于滲透性利尿失水所導(dǎo)致。
典型癥狀期
如果前驅(qū)期得不到及時治療，那么病情將繼續(xù)發(fā)展，由于嚴(yán)重的失水引起血漿高滲和血容量減少，病人主要為嚴(yán)重的脫水和神經(jīng)系統(tǒng)兩組癥狀。脫水表現(xiàn)為皮膚干燥無彈性，眼球凹陷、唇舌干燥、血壓下降、心跳加速，甚至四肢厥冷、發(fā)紺等。神經(jīng)系統(tǒng)則主要表現(xiàn)為不同程度的意識障礙。由于極高血糖和高血漿滲透壓，血液濃縮，粘稠度增高，容易并發(fā)動靜脈血栓形成，尤以腦血栓為重，導(dǎo)致較高的病死率。
實驗室檢查
血糖達(dá)到或超過33.3mmo1/L（一般為33.3～66.8mmol/L），有效血漿滲透壓達(dá)到或超過320mOsm/L（一般為320～430mOsm/L）可診斷本病。血鈉正常或增高。尿酮體陰性或弱陽性，一般無明顯酸中毒（CO2結(jié)合力高于15mmol/L），借此與DKA鑒別，但有時二者可同時存在。[有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2×（Na＋＋K＋）＋血糖（均以mmol/L計算）]
治療
不管是糖尿病酮癥酸中毒還是高血糖高滲狀態(tài)，其初期治療目標(biāo)都是快速補(bǔ)充液體（搶救生命為第一，同時追究病因）和電解質(zhì)缺失，使血糖增高得到矯正。治療原則：盡快補(bǔ)液以恢復(fù)血容量、糾正失水狀態(tài)，降低血糖，糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，同時積極尋找和消除誘因，防治并發(fā)癥，降低病死率。
本癥失水比DKA更為嚴(yán)重，可達(dá)體重10％～15％，輸液要更為積極小心，24小時補(bǔ)液量可達(dá)6000～10000ml。關(guān)于補(bǔ)液的種類和濃度，目前多主張治療開始時用等滲溶液如0.9％氯化鈉，因大量輸入等滲液不會引起溶血，有利于恢復(fù)血容量，糾正休克，改善腎血流量，恢復(fù)腎臟調(diào)節(jié)功能。休克患者應(yīng)另予血漿或全血。如無休克或休克已糾正，在輸入生理鹽水后血漿滲透壓高于350mOsm/L，血鈉高于155mmol/L，可考慮輸入適量低滲溶液如0.45％或0.6％氯化鈉。視病情可考慮同時給予胃腸道補(bǔ)液。當(dāng)血糖下降至16.7mmol/L時開始輸入5％葡萄糖液并按每2～4g葡萄糖加入1U胰島素。應(yīng)注意高血糖是維護(hù)患者血容量的重要因素，如血糖迅速降低補(bǔ)液不足，將導(dǎo)致血容量和血壓進(jìn)一步下降。因為部分患者在充分補(bǔ)充液體后，病情可明顯緩解，所以胰島素治療并不是必要的。如果結(jié)合病情考慮需要用胰島素治療，那么應(yīng)該注意胰島素治療的原則。胰島素治療方法與DKA相似，靜脈注射胰島素首次負(fù)荷量后（重癥患者[指有休克和（或）嚴(yán)重酸中毒和（或）昏迷者]應(yīng)酌情靜脈注射首次負(fù)荷劑量10～20U胰島素），繼續(xù)以每小時每公斤體重0.05～0.1U的速率靜脈滴注胰島素，一般來說本癥患者對胰島素較敏感，因而胰島素用量較小。補(bǔ)鉀要更及時，一般不補(bǔ)堿。應(yīng)密切觀察從腦細(xì)胞脫水轉(zhuǎn)為腦水腫的可能，患者可一直處于昏迷狀態(tài)，或稍有好轉(zhuǎn)后又陷入昏迷，應(yīng)密切注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理。
患者注意事項
- 糖尿病的治療需要嚴(yán)格按照醫(yī)生的醫(yī)囑進(jìn)行，口服降糖藥要規(guī)律，藥物減量要適當(dāng)，切記擅自停藥。
- 胰島素治療糖尿病是非常科學(xué)的，部分病人害怕胰島素，這是沒有任何必要的。如果缺乏胰島素治療，人類將缺少了一項極為有力的武器對抗糖尿病。
- 飲食要注意，不能暴飲暴食，應(yīng)該接受醫(yī)生的建議，合理適當(dāng)安排自己的飲食。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《內(nèi)科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.陸再英、鐘南山主編
- 《希氏內(nèi)科學(xué)》第22版
- 《實用糖尿病學(xué)》胡紹文、郭瑞林主編
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