無(wú)癥狀性腦梗死
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無(wú)癥狀腦梗死又稱靜止性腦梗死，是腦梗死的一種特殊類型。一般認(rèn)為高齡患者既往無(wú)腦梗死病史，臨床上無(wú)自覺(jué)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)查體無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦CT掃描、腦MRI檢查發(fā)現(xiàn)有腦梗死病灶，臨床上稱為無(wú)癥狀腦梗死。有學(xué)者認(rèn)為本病也包括尸檢發(fā)現(xiàn)的腦梗死，其癥狀可能未被認(rèn)識(shí)，或被患者遺忘，或只有短暫缺血癥狀。
目錄 |
無(wú)癥狀性腦梗死的病因
(一)發(fā)病原因
腦血管病是神經(jīng)科最常見(jiàn)的疾病，病因復(fù)雜，受多種因素的影響，一般根據(jù)常規(guī)把腦血管病按病因分類分為血管壁病變，血液成分改變和血流動(dòng)力學(xué)改變。
另外，臨床上許多人即使具備腦血管病的危險(xiǎn)因素，卻未發(fā)生腦血管病，而一些不具備腦血管病危險(xiǎn)因素的人卻發(fā)生腦血管病，說(shuō)明腦血管病的發(fā)生可能還與其他因素有關(guān)，如遺傳因素和不良嗜好等。
無(wú)癥狀腦梗死與腦梗死的危險(xiǎn)因素大致相同，如高血壓、糖尿病、高脂血癥、房顫、TIA、頸動(dòng)脈狹窄、吸煙等。
冠心病、心肌梗死患者無(wú)癥狀性腦梗死發(fā)生率較高，各地報(bào)道不一。Tanaka等報(bào)道92例冠心病，腦CT掃描結(jié)果發(fā)現(xiàn)26例有無(wú)癥狀腦梗死，發(fā)生率為28.26%。國(guó)內(nèi)韓鳳等報(bào)道289例高血壓病例，其中合并冠心病者180例，無(wú)癥狀腦梗死20例，占10.1%。劉琨等報(bào)道84例心肌梗死患者中有無(wú)癥狀腦梗死23例，發(fā)生率為27.38%，說(shuō)明冠心病、心肌梗死患者中無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率也較高。
(二)發(fā)病機(jī)制
無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)病機(jī)制同動(dòng)脈硬化性腦梗死。臨床上之所以無(wú)癥狀而腦CT掃描或MRI檢查有腦梗死病灶，可能是因?yàn)椋孩?a href="/w/%E6%A2%97%E6%AD%BB" title="梗死">梗死灶位于腦的非主要功能區(qū)或非優(yōu)勢(shì)半球。②腦梗死造成的損傷緩慢發(fā)展，腦組織產(chǎn)生了代償機(jī)制。③梗死灶一般較小，一般小于1.5cm，未累及感覺(jué)或運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)束，又處于腦的靜區(qū)或非優(yōu)勢(shì)側(cè)。④雖然有短暫的癥狀，但由于患者可能忽視或遺忘病史，或用其他原因解釋。⑤也有人認(rèn)為腦梗死癥狀可能在患者睡眠時(shí)發(fā)生，而在患者清醒后又緩解或梗死灶小，為腔隙性梗死。
無(wú)癥狀腦梗死可能是多因素所致的疾病，與年齡、性別、高血壓、糖尿病、吸煙、脂代謝異常、左心房擴(kuò)大、頸動(dòng)脈狹窄程度等有關(guān)，根據(jù)研究的范圍不同，得出的結(jié)論也不同。
Tanaka等認(rèn)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是無(wú)癥狀腦梗死的重要危險(xiǎn)因素，隨冠狀動(dòng)脈狹窄的加重，無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率增加。Feinberg等認(rèn)為年齡大于65歲，左心房直徑大于5.0cm的非瓣膜病，心房顫動(dòng)患者并發(fā)無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)生率高。Mounier-Vehier等也認(rèn)為年齡大于65歲和左心房擴(kuò)大是無(wú)癥狀腦梗死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國(guó)退伍軍人事務(wù)部16個(gè)醫(yī)學(xué)中心的前瞻性研究證實(shí)年齡、高血壓病史、活動(dòng)性心絞痛和收縮壓升高是無(wú)癥狀腦梗死的危險(xiǎn)因素。
國(guó)內(nèi)吳政等報(bào)道無(wú)癥狀腦梗死共116例。發(fā)現(xiàn)患者既往有高血壓病史89例，糖尿病(包括糖耐量異常)史73例，冠心病史80例，心房纖顫12例，高脂血癥86例。而年齡相匹配的對(duì)照組共83例，均經(jīng)過(guò)腦CT掃描或腦MRI檢查，排除腦部器質(zhì)性或占位性病變。結(jié)果顯示，無(wú)癥狀腦梗死組中高脂血癥、糖尿病(包括糖耐量異常)、高血壓病、冠心病、頸動(dòng)脈硬化的發(fā)病率明顯高于對(duì)照組，是無(wú)癥狀腦梗死的危險(xiǎn)因素，其中以頸動(dòng)脈斑塊形成的發(fā)病率最高。進(jìn)一步研究表明，頸動(dòng)脈硬化使其內(nèi)徑縮小，影響了頸部血管血流動(dòng)力學(xué)，使頸部的血流速度減慢，阻力增加。其結(jié)果認(rèn)為高血壓、高血脂、糖尿病、冠心病引起小動(dòng)脈硬化是導(dǎo)致無(wú)癥狀腦梗死的主要病因。
無(wú)癥狀腦梗死患者頸動(dòng)脈硬化的較多，頸動(dòng)脈斑塊的檢出率明顯增高。斑塊脫落及血流速度的改變是本病微小血栓形成的主要原因。慢性心房纖顫容易引發(fā)心源性微小栓子，造成無(wú)癥狀腦梗死，可能與老年人有關(guān)。同時(shí)其他研究也認(rèn)為：高血壓發(fā)生無(wú)癥狀腦梗死的幾率較高于血壓正常者，高血壓伴有動(dòng)脈硬化更容易發(fā)生無(wú)癥狀腦梗死。
無(wú)癥狀性腦梗死的癥狀
1.常見(jiàn)癥狀 無(wú)癥狀腦梗死并不是什么癥狀都沒(méi)有，根據(jù)仔細(xì)詢問(wèn)病史，多數(shù)患者是有癥狀的，如頭痛、頭暈、肢體麻木、記憶力下降、睡眠障礙、頭外傷、周圍性面神經(jīng)麻痹、三叉神經(jīng)痛、精神異常，或其他癥狀和疾病。其中頭痛伴頭暈發(fā)病率較高。這些“癥狀”是否作為診斷線索或部分依據(jù)，尚有待探討。但無(wú)癥狀腦梗死可引起或加劇智力障礙，多次的無(wú)癥狀腦梗死可發(fā)展成為多灶性梗死，而多灶性梗死臨床表現(xiàn)主要是血管性癡呆及(或)假性延髓性麻痹，故應(yīng)加強(qiáng)無(wú)癥狀腦梗死的研究。
2.抑郁癥表現(xiàn) 有報(bào)道認(rèn)為抑郁情緒是無(wú)癥狀腦梗死的主要表現(xiàn)之一，通常認(rèn)為因梗死灶小或位于腦的不易出現(xiàn)癥狀的部位而不易被發(fā)現(xiàn)。盡管無(wú)癥狀腦梗死不引起明確的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，但可能引起或加劇抑郁情緒或智力障礙。據(jù)報(bào)道約1/3無(wú)癥狀腦梗死患者有抑郁癥的表現(xiàn)。
由于大腦皮質(zhì)各腦葉、皮質(zhì)下、小腦等部位的梗死均可引起抑郁，其發(fā)生與腔隙梗死灶的數(shù)量相關(guān)。無(wú)癥狀腦梗死以多灶性梗死多見(jiàn)，而多灶性腔隙梗死的抑郁發(fā)生率明顯高于單灶梗死者。多灶性和皮質(zhì)下腦梗死可使白質(zhì)髓鞘脫失，從而破壞了邊緣系統(tǒng)的情緒環(huán)路的神經(jīng)聯(lián)系，同時(shí)缺血性壞死還可直接或間接導(dǎo)致與情緒反應(yīng)有關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)的合成與代謝以及神經(jīng)遞質(zhì)的信息傳遞障礙，如去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺等。這可能是抑郁癥發(fā)生的解剖生理學(xué)基礎(chǔ)。總之，抑郁情緒是無(wú)癥狀腦梗死較為常見(jiàn)的表現(xiàn)之一，早期易為臨床醫(yī)師所忽視，并且隨著年齡增加和高血壓病程的增長(zhǎng)，抑郁發(fā)生有增多趨勢(shì)，因此對(duì)于高齡者，尤其伴有高血壓、糖尿病及心臟病等病史者，應(yīng)注意抑郁癥狀的發(fā)生，必要時(shí)進(jìn)行影像學(xué)檢查。
3.可發(fā)展為癥狀性腦梗死 無(wú)癥狀腦梗死既可單獨(dú)存在，又有以后發(fā)生癥狀性腦梗死的可能。
無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)病率文獻(xiàn)報(bào)道不一，由于缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征的特點(diǎn)，臨床診斷率較低，腦CT掃描診斷的無(wú)癥狀腦梗死占急性缺血性卒中的10%～38%;腦MRI檢查診斷的無(wú)癥狀腦梗死可高達(dá)47%。隨著年齡的增長(zhǎng)，無(wú)癥狀腦梗死的發(fā)病率有上升趨勢(shì)。無(wú)癥狀腦梗死的存在，可能使其發(fā)生癥狀性腦梗死的病情加重，并增加腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。因此，早期診斷和積極預(yù)防具有十分重要的意義。
4.臨床分類 根據(jù)無(wú)癥狀腦梗死中的腦CT掃描表現(xiàn)，有學(xué)者將無(wú)癥狀腦梗死分為腔隙性梗死、皮質(zhì)梗死和交界區(qū)梗死3類。
一般認(rèn)為，高血壓性微血管病變是腔隙性腦梗死的主要病因，皮質(zhì)梗死多由心源性異常栓子所引起，而交界區(qū)梗死則與體循環(huán)低血壓及低血容量有關(guān)。劉琨等研究無(wú)癥狀腦梗死中，以腔隙性梗死居多，皮質(zhì)梗死次之。
因此，凡確診冠心病、心肌梗死，尤其是伴有高血壓病者，若條件允許均應(yīng)定期做腦CT掃描或腦MRI檢查，這對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)、積極治療無(wú)癥狀腦梗死，預(yù)防其演變成癥狀性腦梗死和血管性癡呆或假性延髓性麻痹狀態(tài)具有重要的臨床意義。
無(wú)癥狀腦梗死的診斷主要依靠腦CT掃描、腦MRI等影像學(xué)檢查。首次腦CT掃描或腦MRI檢查可以發(fā)現(xiàn)有腔隙性梗死或腦室周圍白質(zhì)病變。發(fā)現(xiàn)率CT掃描為10%～38%，MRI可達(dá)47%。主要病變部位在皮質(zhì)下，而且在基底神經(jīng)節(jié)附近，一般病灶范圍較小，在0.5～1.5cm，多數(shù)無(wú)癥狀腦梗死是單個(gè)梗死灶(80%)。
無(wú)癥狀性腦梗死的診斷
無(wú)癥狀性腦梗死的檢查化驗(yàn)
對(duì)于無(wú)癥狀腦梗死患者應(yīng)注意尋找病因，一般應(yīng)進(jìn)行血糖、血脂、血液流變學(xué)檢查。
1.腦CT掃描 無(wú)癥狀腦梗死可單獨(dú)存在，或與癥狀性腦血管病同時(shí)存在。但是無(wú)癥狀腦梗死的存在，可能使其發(fā)生癥狀性腦梗死的病情加重，并增加腦梗死復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)。無(wú)癥狀腦梗死的腦CT掃描特點(diǎn)是梗死范圍小，發(fā)生在皮質(zhì)下白質(zhì)，病變多局限于一個(gè)腦葉，梗死單發(fā)或多發(fā)，一般為多發(fā)，文獻(xiàn)報(bào)道單發(fā)病灶多發(fā)生在右側(cè)大腦半球，即非優(yōu)勢(shì)半球。無(wú)癥狀腦梗死的梗死部位以基底核和內(nèi)囊常見(jiàn)，也可見(jiàn)于其他部位。病灶范圍一般較小，直徑多小于1.5cm。其他病灶較大者因位于皮質(zhì)下靜區(qū)。常不產(chǎn)生神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征，也容易被臨床忽視。部分患者腦CT掃描顯示新鮮病灶與陳舊病灶并存，以腔隙性梗死多見(jiàn)。也有學(xué)者把無(wú)癥狀腦梗死的腦CT表現(xiàn)分為腔隙性梗死、皮質(zhì)梗死和交界區(qū)梗死3類。
2.腦MRI檢查 對(duì)于無(wú)癥狀腦梗死，由于病灶一般較小，臨床又缺乏神經(jīng)系統(tǒng)局灶性癥狀和體征的特點(diǎn)，腦MRI檢查優(yōu)于腦CT掃描。梗死灶多位于基底核和內(nèi)囊，即尾狀核頭旁、側(cè)腦室前角旁或外方、內(nèi)囊外側(cè)、蒼白球、內(nèi)囊、額葉、頂葉、顳葉、小腦部位。關(guān)于病灶數(shù)量，可以是單發(fā)病灶，也可以是多發(fā)病灶。根據(jù)腦MRI檢查可以分以下2型：①腔隙性腦梗死：病因多為高血壓性微血管病所致，病灶直徑<1.5cm，病變多位于深穿支供血區(qū)，常累及基底核和內(nèi)囊。因病灶范圍小，癥狀輕微或無(wú)臨床癥狀，易被忽視。②非腔隙性腦梗死：病因多為心源性栓子造成，病灶直徑>1.5cm，病變常累及大腦皮質(zhì)，以額頂區(qū)和枕區(qū)受累常見(jiàn)。病變部位多位于額頂葉或枕葉，因其位于皮質(zhì)下靜區(qū)，未接近重要結(jié)構(gòu)，故常缺乏主訴，易被患者與醫(yī)師忽視。腦MRI檢查對(duì)無(wú)癥狀性腦梗死的診斷優(yōu)于腦CT掃描，對(duì)腦干、小腦梗死均能清晰、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)。
3.腦電地形圖或腦電圖 腦梗死腦電地形圖異常率為80%～93%，腦電圖異常率也可達(dá)40%～70%。腦電圖對(duì)皮質(zhì)缺血敏感性高，可提示皮質(zhì)功能受損及定位以證實(shí)臨床早期診斷，指導(dǎo)治療。急性期因腦組織缺血、水腫、神經(jīng)元活動(dòng)異常，故腦電地形圖陽(yáng)性率高，而急性期后，病損組織水腫消退以及側(cè)支循環(huán)建立和部分功能代償，使腦電地形圖的異常率下降，所以腦電地形圖對(duì)無(wú)癥狀腦梗死的早期診斷有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。腦電地形圖能定量定位地顯示大腦功能變化，故對(duì)無(wú)癥狀腦梗死的檢出陽(yáng)性率高于腦電圖。并且能早于腦CT掃描或腦MRI檢查做出診斷。
4.眼底檢查 多有視網(wǎng)膜動(dòng)脈粥樣硬化的表現(xiàn)，即動(dòng)脈管腔變細(xì)，動(dòng)脈壁的反光增強(qiáng)，反光帶增寬，可表現(xiàn)為銅絲樣改變，嚴(yán)重時(shí)動(dòng)脈僵硬，呈銀絲樣改變。并呈現(xiàn)動(dòng)脈血管白鞘，在視網(wǎng)膜動(dòng)脈血柱的兩側(cè)有兩條白線叫血管白鞘，也是血管壁透明度降低的表現(xiàn)，血管白鞘發(fā)生在二級(jí)血管以下的動(dòng)脈與靜脈交叉處，也是動(dòng)脈硬化的表現(xiàn)。動(dòng)靜脈交叉壓跡，靜脈可被壓如筆尖，重者靜脈被壓迫中斷或錯(cuò)位。
5.其他檢查 根據(jù)患者情況，可以有選擇地進(jìn)行相應(yīng)檢查，例如DSA、腦MRA、經(jīng)顱多普勒超聲檢查，主要目的是尋找腦血管病的血管方面的病因。經(jīng)顱多普勒超聲檢查價(jià)格便宜、方便，能夠及早發(fā)現(xiàn)較大的血管異常。腦MRA檢查簡(jiǎn)單、方便，可以排除較大動(dòng)脈的血管病變，幫助了解血管閉塞的部位及程度。DSA能夠發(fā)現(xiàn)較小的血管病變，并且可以及時(shí)應(yīng)用介入治療。
無(wú)癥狀性腦梗死的鑒別診斷
主要與短暫性腦缺血發(fā)作、多發(fā)性硬化、腔隙性腦梗死、抑郁癥、腦腫瘤等鑒別。
1.短暫性腦缺血發(fā)作 與無(wú)癥狀腦梗死不同，即有短暫性神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，腦CT掃描或腦MRI檢查沒(méi)有病灶。短暫性腦缺血發(fā)作是指伴有局灶癥狀的短暫的腦血液循環(huán)障礙，以反復(fù)發(fā)作的短暫性失語(yǔ)、癱瘓或感覺(jué)障礙為特點(diǎn)，發(fā)病突然，癥狀和體征持續(xù)幾分鐘至幾小時(shí)不等，多數(shù)在24h內(nèi)完全恢復(fù)。多數(shù)患者反復(fù)發(fā)作后癥狀逐漸加重，如未經(jīng)有效的治療，常會(huì)發(fā)展成完全性腦血管病。
2.多發(fā)性硬化 本病與無(wú)癥狀腦梗死不同，本病多發(fā)生于青、壯年，女性多見(jiàn)，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，神經(jīng)功能缺失分布廣泛。主要臨床特征是部位和時(shí)間的多發(fā)性。病程多具有遷延、不規(guī)則，常有緩解與復(fù)發(fā)的特征。少數(shù)自起病后進(jìn)行性加重者，病變部位主要是中樞神經(jīng)系統(tǒng)，病灶呈多發(fā)性，常同時(shí)存在大腦、小腦、腦干、脊髓、視神經(jīng)等兩處以上不同時(shí)期發(fā)生的病灶損害的癥狀和體征，是新、舊病灶并存的多灶性炎性脫髓鞘斑。腦CT掃描在腦白質(zhì)、視神經(jīng)、腦干及小腦可見(jiàn)多處低密度斑，除急性期外，增強(qiáng)時(shí)無(wú)強(qiáng)化，腦MRI檢查表現(xiàn)為T(mén)1加權(quán)為低信號(hào)，T2加權(quán)為高信號(hào)。而無(wú)癥狀腦梗死多見(jiàn)于老年人，有高血壓病史，腦CT掃描發(fā)現(xiàn)腦血管的深穿支分布區(qū)的梗死灶。
3.腔隙性腦梗死 也是一種嚴(yán)重危害中老年人身體健康的腦血管疾病，目前主要依靠腦CT掃描和腦MRI檢查明確診斷，腔隙性腦梗死是指病灶直徑在15～20mm以下的新鮮或陳舊性腦深部小梗死，這些小動(dòng)脈閉塞后，可引起多個(gè)大小不同的腦軟化灶，以后被巨噬細(xì)胞移走而留下不規(guī)則的大大小小的腔隙。因梗死的血管不同，常表現(xiàn)不同的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，臨床上最常見(jiàn)的是頭痛、頭暈、失眠、健忘、肢體麻木、動(dòng)作失調(diào)、發(fā)音困難-笨手綜合征，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生癡呆、偏癱、失語(yǔ)等。對(duì)于很多腔隙性腦梗死患者沒(méi)有表現(xiàn)出局灶體征，甚至完全沒(méi)有癥狀，應(yīng)屬于無(wú)癥狀腦梗死。
4.抑郁癥 抑郁癥有明確的臨床表現(xiàn)及抑郁的性格。腦CT掃描、腦MRI檢查正常，抗抑郁治療有效。
5.腦腫瘤 腦腫瘤的主要癥狀是顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。顱腦內(nèi)壓力增高容易導(dǎo)致以頭痛、嘔吐、視盤(pán)水腫為主要特征的臨床綜合征。顱內(nèi)壓增高所致頭痛的特點(diǎn)常是持續(xù)性頭痛，陣發(fā)性加劇。對(duì)于早期腦腫瘤患者，可能沒(méi)有明確的神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，所以腦CT掃描甚至腦MRI檢查對(duì)于明確診斷有重要意義，必要時(shí)，可以做強(qiáng)化腦CT掃描或強(qiáng)化腦MRI檢查。而無(wú)癥狀性腦梗死以老年人多見(jiàn)，一般不引起顱內(nèi)壓增高和神經(jīng)系統(tǒng)定位體征。
無(wú)癥狀性腦梗死的并發(fā)癥
由于無(wú)癥狀腦梗死的患者常有高血壓、糖尿病、心臟病等病史，所以多合并有原發(fā)病的臨床表現(xiàn)。如高血壓的臨床表現(xiàn)、糖尿病的臨床表現(xiàn)、心臟病的臨床表現(xiàn)等。
無(wú)癥狀性腦梗死的預(yù)防和治療方法
無(wú)癥狀腦梗死是有癥狀腦血管病的先兆，或是腦血管病的危險(xiǎn)因素，需要引起與腦梗死同樣的重視，積極尋找無(wú)癥狀腦梗死的病因，治療的重點(diǎn)是預(yù)防。積極尋找腦血管病的危險(xiǎn)因素，并且控制危險(xiǎn)因素。
1.高血壓患者 收縮壓控制在21.33kPa(160mmHg)以下，舒張壓控制在12kPa(90mmHg)以下，且應(yīng)逐步緩和地控制血壓。
4.心臟病患者 有針對(duì)性地進(jìn)行治療，如心源性栓子應(yīng)用抗凝藥物已被確認(rèn)對(duì)預(yù)防腦栓塞行之有效。
5.抗血小板聚集 最常用的為阿司匹林，另外還有雙嘧達(dá)莫(潘生丁)、噻氯匹定等。噻氯匹定(Ticlopidine)可作用于血小板膜以減少由ADP和其他物質(zhì)誘發(fā)的血小板聚集，男女均有效。但約5%的患者有嚴(yán)重副作用需停藥。
6.頸動(dòng)脈狹窄患者 可行頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù)或頸內(nèi)動(dòng)脈支架。
7.改變不良的生活方式 戒煙、避免酗酒、調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、提倡適量的鈉鹽攝入和足夠的含鉀食物。
8.體育活動(dòng) 在力所能及的情況下，增加體育活動(dòng)和體育鍛煉。
9.保持心情舒暢。
另外，對(duì)于老年人應(yīng)注意腦血管病的先兆，任何不適或新近增加了癥狀，雖然沒(méi)有神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，也應(yīng)引起高度重視。如老年人突然出現(xiàn)的頭暈、頭痛、肢體麻木、軟弱乏力、突然癡呆，或睡眠異常，情緒異常，腦組織缺血、缺氧的表現(xiàn)等，應(yīng)懷疑腦血管病的可能，及時(shí)做腦CT掃描或腦MRI檢查。
無(wú)癥狀性腦梗死的西醫(yī)治療
(一)治療
從治療或預(yù)防再發(fā)的角度來(lái)看，無(wú)癥狀腦梗死與癥狀性腦梗死同樣重要。應(yīng)該把無(wú)癥狀腦梗死當(dāng)作腦梗死的早期診斷來(lái)對(duì)待。此時(shí)的治療是腦梗死開(kāi)始治療的最佳時(shí)期。所以對(duì)于無(wú)癥狀腦梗死應(yīng)引起高度重視。
1.一般措施 治療也應(yīng)以綜合治療及個(gè)體化治療為原則，針對(duì)不同病因采取有針對(duì)性的治療措施。積極改善和恢復(fù)缺血區(qū)的血液供應(yīng)，促進(jìn)微循環(huán)，阻斷和終止腦梗死的病理進(jìn)程，加強(qiáng)護(hù)理注意消除致病因素，預(yù)防再發(fā)。
(1)一般治療：注意休息，注意水、電解質(zhì)的平衡，飲食要以低脂肪、低熱量、低鹽飲食為主，并要有足夠優(yōu)質(zhì)的蛋白質(zhì)、維生素、纖維素及微量元素。飲食過(guò)飽不利于健康。注意消除患者的緊張情緒，最好讓患者了解病情，以便配合治療。
(2)腦水腫的治療：如果有腦水腫，則應(yīng)合理應(yīng)用甘露醇脫水降顱壓治療，甘露醇不僅有降顱壓的作用，而且還有較強(qiáng)的自由基清除作用。依病情可選用20%的甘露醇125～250ml，快速靜注?；?0%的甘果糖(甘油果糖)250～500ml緩慢靜點(diǎn)，也可用利尿性脫水劑如呋塞米(速尿)、依他尼酸(利尿酸鈉)間斷肌內(nèi)或靜脈注射，或地塞米松抗腦水腫治療。
2.腦血管病的介入治療 對(duì)于有頸或顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的患者，可以借助于具有高清晰、高分辨力的數(shù)字減縮造影機(jī)，在電視導(dǎo)向下通過(guò)導(dǎo)管進(jìn)行治療。
3.急性期血壓的調(diào)控 無(wú)癥狀性腦梗死多有高血壓病史。注意血壓的調(diào)控，若血壓在24/12.66kPa(180/95mmHg)以下，可不必干預(yù)，超過(guò)這一范圍，則需采用抗高血壓藥治療，并最好在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓下實(shí)施。
(1)降壓宜緩慢：由于老年患者多見(jiàn)，腦血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能差，對(duì)于血壓的急驟變化難以適應(yīng)，需緩慢使其血壓降至合理水平。有研究表明，急速大幅度的降壓必然產(chǎn)生腦缺血損害的后果。第1個(gè)h使平均血壓降低10%～20%為宜。
(2)降壓要個(gè)體化：參考患者平時(shí)血壓水平及原有藥物反應(yīng)情況選擇藥物。一般可將患者血壓逐漸調(diào)控正常。
(3)維持降壓效果的平穩(wěn)：使血壓在24h內(nèi)維持穩(wěn)定，盡量避免血壓波動(dòng)。
(4)注意靶器官的保護(hù)：在降壓治療中，靶器官的保護(hù)性治療尤其重要，重點(diǎn)是心、腦、腎等器官。它們的功能好壞直接影響患者的預(yù)后。
4.鈣通道拮抗藥 由于局部腦組織缺血、缺氧，病灶內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞處于鈣超載狀態(tài)，應(yīng)用鈣通道拮抗藥不僅能減輕超載狀態(tài)，防止細(xì)胞死亡，而且可以減輕腦血管平滑肌的痙攣，改善腦微循環(huán)，增加腦血流供應(yīng)?？捎?a href="/w/%E5%B0%BC%E8%8E%AB%E5%9C%B0%E5%B9%B3" title="尼莫地平">尼莫地平20～40mg， 3次/d;桂利嗪(腦益嗪)25mg，3次/d口服。
5.腦代謝賦活劑 可選擇應(yīng)用：腦蛋白水解物(腦活素)、胞磷膽堿(胞二磷膽堿)、三磷腺苷(三磷酸腺苷)、輔酶A等。
6.高壓氧治療 高壓氧能夠：①提高氧分壓，增加氧從毛細(xì)血管向細(xì)胞的彌散能力。②收縮正常腦血管，增加了病變部位腦血流灌注。③腦組織有氧代謝增強(qiáng)，無(wú)氧代謝減少，能量產(chǎn)生增多，加速酸性代謝物的清除，為神經(jīng)組織的再生、神經(jīng)功能的恢復(fù)提供物質(zhì)基礎(chǔ)。
(二)預(yù)后
無(wú)癥狀腦梗死一般預(yù)后良好。但由于其既可單獨(dú)存在，又有以后發(fā)生癥狀性腦梗死的可能。故患者的預(yù)后與原發(fā)病以及繼發(fā)癥狀性腦梗死的預(yù)后相關(guān)。
腦梗死比腦出血的病死率低而致殘率高。隨年齡增長(zhǎng)病死率明顯上升，平均病死率為25%左右(10%～47%)。常見(jiàn)死因是腦疝、多臟器衰竭、繼發(fā)感染及心肺功能不全。幸存者中病殘率亦較高，大約20%的幸存者在1～2年內(nèi)再次復(fù)發(fā)。
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