神經(jīng)萊姆病
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萊姆病(lyme’s disease，LD)是近年來被認(rèn)識的一種人畜自然疫源性、累及人體多個器官的蜱媒傳染病。
約15%和8%的患者分別出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟受累的征象。
神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、舞蹈病、小腦共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)炎、運動及感覺性神經(jīng)根炎以及脊髓炎等多種病變，但以腦膜炎、腦神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎多見。病變可反復(fù)發(fā)作，偶可發(fā)展為癡呆及人格障礙。
萊姆病的病原體是伯氏疏螺旋體(Borrelia Burgdorferi，BB)。自1982年Burgdorferi及其同事分離到萊姆病病原體以來，Lyme病在流行病學(xué)、病原學(xué)、臨床學(xué)、發(fā)病機(jī)制及菌苗等方面有了飛速發(fā)展，加深了對Lyme病的認(rèn)識。
目錄 |
神經(jīng)萊姆病的病因
(一)發(fā)病原因
Lyme病的病原體為BB，長10～39μm，寬0.2～0.25μm，革蘭染色陰性，姬姆薩染色呈紫紅色，在BSK培養(yǎng)基中于30～37℃條件下生長良好。攜帶BB的硬蜱叮咬人，而導(dǎo)致感染，引起臨床癥狀。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.發(fā)病機(jī)制 BB進(jìn)入人體后，隨血流播散至全身，并可在體內(nèi)長期存在，從而誘發(fā)復(fù)雜的炎癥反應(yīng)。Lyme病的組織學(xué)損傷主要表現(xiàn)為炎性滲出，滲出物中主要含有淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、漿細(xì)胞。可從Lyme病患者的多種標(biāo)本如血液、皮膚、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、眼、關(guān)節(jié)液和心肌中分離出BB。BB主要為細(xì)胞外寄生的病原體。但越來越多的證據(jù)表明，BB可黏附并侵入人類細(xì)胞如成纖維細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞。實驗研究表明，BB在Lyme病早期即可穿過血-腦脊液屏障進(jìn)入CNS。進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的BB可逃避宿主免疫反應(yīng)和抗生素的作用，持續(xù)增殖并引起臨床癥狀。另外，BB抗原性的變異或OspA/OspC變化可能是細(xì)胞外BB逃避宿主免疫反應(yīng)，引起復(fù)發(fā)性Lyme病的機(jī)制。BB可刺激多種炎性細(xì)胞因子如IL-1、TNF-α的產(chǎn)生，細(xì)胞因子在Lyme關(guān)節(jié)炎發(fā)病中可能起一定作用。BB誘生的細(xì)胞因子尤其是IL-6和自身免疫機(jī)制與Lyme神經(jīng)病的發(fā)展有關(guān)。因此，目前認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制與BB的直接作用及機(jī)體異常的免疫應(yīng)答有關(guān)。
2.病理 受損皮膚的中心呈嗜酸性粒細(xì)胞浸潤，偶可見脈管炎或血管改變;周圍皮膚主要為真皮層血管周圍和間質(zhì)內(nèi)有以淋巴細(xì)胞為主伴有少數(shù)嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤。關(guān)節(jié)炎患者滑膜囊液中含淋巴細(xì)胞及漿細(xì)胞。少數(shù)患者可發(fā)生類似于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的病理改變?nèi)?a href="/w/%E6%BB%91%E8%86%9C" title="滑膜">滑膜、血管增生、骨及軟骨的侵蝕等慢性損害。心內(nèi)膜活檢顯示心肌血管周圍有大量淋巴細(xì)胞浸潤。
腦脊液中單核細(xì)胞增多，主要為T淋巴細(xì)胞、大量漿細(xì)胞和IgM( )B細(xì)胞。BB可使動物產(chǎn)生神經(jīng)損害，包括脊髓神經(jīng)鞘纖維化和局灶性脫髓鞘。
神經(jīng)萊姆病的癥狀
Lyme病臨床特點與其他螺旋體病一樣，通常分期發(fā)作，緩解與發(fā)作交替。潛伏期3～32天，平均7天左右。
臨床表現(xiàn)多種多樣，可分3期。早期臨床表現(xiàn)包括Ⅰ期和Ⅱ期。
Ⅰ期主要為全身感染癥狀(發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐和局部淋巴結(jié)腫大)及特征性皮膚損害(慢性游走性紅斑)。
皮膚的慢性游走性紅斑，見于大多數(shù)病例。初起常見于被蜱叮咬部位出現(xiàn)紅斑或丘疹，逐漸擴(kuò)大，形成環(huán)狀，平均直徑15厘米，中心稍變硬，外周紅色邊界不清。病變?yōu)橐惶幓蚨嗵幉坏?。多見?a href="/w/%E5%A4%A7%E8%85%BF" title="大腿">大腿、腹股溝和腋窩等部位。局部可有灼熱及癢感。
病初常伴有乏力、畏寒發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、關(guān)節(jié)和肌肉疼痛等癥狀，亦可出現(xiàn)腦膜刺激征。局部和全身淋巴結(jié)可腫大。偶有脾大、肝炎、咽炎、結(jié)膜炎、虹膜炎或睪丸腫脹。皮膚病變一般持續(xù)3～8周。
Ⅱ期是在發(fā)病后數(shù)周或數(shù)月，約15%和8%的患者分別出現(xiàn)明顯的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和心臟受累的征象。
神經(jīng)系統(tǒng)可表現(xiàn)為腦膜炎、腦炎、舞蹈病、小腦共濟(jì)失調(diào)、腦神經(jīng)炎、運動及感覺性神經(jīng)根炎以及脊髓炎等多種病變，但以腦膜炎、腦神經(jīng)炎及神經(jīng)根炎多見。病變可反復(fù)發(fā)作，偶可發(fā)展為癡呆及人格障礙。
少數(shù)病例在出現(xiàn)皮膚病變后3～10周發(fā)生不同程度的房室傳導(dǎo)阻滯、心肌炎、心包炎及左心室功能障礙等心臟損害。心臟損害一般持續(xù)僅數(shù)周，但可復(fù)發(fā)。
Ⅲ期感染后數(shù)周至2年內(nèi)，約80%左右的患者出現(xiàn)程度不等的關(guān)節(jié)癥狀，如關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)炎或慢性侵蝕性滑膜炎。以膝、肘、髖等大關(guān)節(jié)多發(fā)，小關(guān)節(jié)周圍組織亦可受累。主要癥狀為關(guān)節(jié)疼痛及腫脹，膝關(guān)節(jié)可有少量積液。常反復(fù)發(fā)作，少數(shù)患者大關(guān)節(jié)的病變可變?yōu)槁?，伴?a href="/w/%E8%BD%AF%E9%AA%A8" title="軟骨">軟骨和骨組織的破壞。
此期少數(shù)患者可有慢性神經(jīng)系統(tǒng)損害及慢性萎縮性肢端皮炎的表現(xiàn)。部分患者還可有精神異常表現(xiàn)。
眼部受損的病例，早期表現(xiàn)為結(jié)膜炎、后期主要表現(xiàn)為葡萄膜炎、視神經(jīng)炎、虹膜睫狀體炎、角膜炎。此期一般始于病后2個月或更長時間，持續(xù)數(shù)月至數(shù)年。
美國疾病控制中心(CDC)關(guān)于Lyme病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有下列5項(Rahn，1991)：
1.有慢性游走性紅斑。
2.短暫或反復(fù)發(fā)作的非對稱性關(guān)節(jié)腫大和關(guān)節(jié)炎、淋巴細(xì)胞性腦膜炎、腦神經(jīng)根炎(特別是面神經(jīng)麻痹，可為雙側(cè)性)、神經(jīng)根炎、腦脊髓炎(CSF中特異性抗體效價大于血清效價而證實為BB感染);急性起病的一過性高度房室傳導(dǎo)阻滯。
3.流行病學(xué)暴露史，指發(fā)病前30天內(nèi)曾到過樹林、灌木叢或草地等潛在性的蜱棲息地。
4.曾去過流行區(qū)，指既往該地區(qū)至少有2例Lyme病確診病例，或有蜱叮咬史者顯示有BB感染的血清學(xué)證據(jù)。
5.實驗室檢查 從感染組織或體液中分離到Lyme病螺旋體，或從血清、CSF中檢測到高滴度特異性抗體或雙份血清特異性抗體滴度有增加，并排除了梅毒和已知可引起假陽性的生物學(xué)原因。
具備上述5項中3項或3項以上者即可診斷為Lyme病。
神經(jīng)萊姆病的診斷
神經(jīng)萊姆病的檢查化驗
1.血常規(guī)檢查白細(xì)胞多數(shù)正常，個別可中度增高，60%的患者淋巴細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增高。
2.約半數(shù)患者血沉呈輕、中度增快。
3.CSF壓力增加，白細(xì)胞數(shù)個到數(shù)百個，其中以淋巴細(xì)胞為主，占70%～100%，蛋白含量輕度升高，糖和氯化物正常或稍低。
4.血及CSF中特異性IgM、IgG抗體，一般在發(fā)病后4～6周逐步達(dá)到高峰，約至10周左右隨抗生素治療滴度下降，但需警惕假陽性和假陰性反應(yīng)。
現(xiàn)一般采用ELISA間接免疫熒光(IFA)、免疫印跡法(WB)等方法檢測患者血中特異性抗體。
5.病原學(xué)檢測有PCR和用BSKⅡ培養(yǎng)基從血液、CSF、皮膚標(biāo)本分離病原體。
顱底X片、胸片、心電圖、腦CT、MRI檢查等，對鑒別診斷有重要的臨床意義。
神經(jīng)萊姆病的鑒別診斷
本病早期癥狀不典型，發(fā)病隱襲，潛伏期可長達(dá)數(shù)月至1年，病程有復(fù)發(fā)與緩解過程，有時誤診為結(jié)核、病毒性腦膜炎、Bell麻痹、多發(fā)性硬化等。還需與多種其他病因引起的皮膚、心臟、關(guān)節(jié)及神經(jīng)系統(tǒng)病變，如風(fēng)濕熱、多形性紅斑、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等相鑒別。
實驗室檢查尚需與神經(jīng)梅毒等其他螺旋體感染作鑒別診斷。病原體分離及特異性抗體檢測具有確診意義。
神經(jīng)萊姆病的并發(fā)癥
該病侵犯人體多個器官和系統(tǒng)。既是其復(fù)雜的臨床表現(xiàn)，也可視為多樣的并發(fā)癥。早期以慢性游走性紅斑為特征，同時出現(xiàn)發(fā)熱、多汗、疲乏、無力、頭痛、頸強直以及肌肉、骨和關(guān)節(jié)疼痛等癥狀;后期則出現(xiàn)關(guān)節(jié)、心臟和神經(jīng)系統(tǒng)等受損表現(xiàn)?；疾『笕绮患皶r治療，可使人永久性殘疾。
神經(jīng)萊姆病的預(yù)防和治療方法
1.加強個人防護(hù)及滅蜱、滅鼠。
2.加強對本病的宣教，在野外旅游，特別是在林區(qū)和山區(qū)時，應(yīng)注意自我保護(hù)，要穿長袖衣和長褲，要用驅(qū)蟲劑涂在衣物上防止蜱侵襲，最好不要露宿。
3.如果發(fā)現(xiàn)有蟲叮咬，或者皮膚有紅斑，應(yīng)及時到醫(yī)院檢查，千萬不要麻痹大意。早期診斷和治療是治愈萊姆病的關(guān)鍵。由于此病1984年被正式命名，故我國的許多患者甚至醫(yī)務(wù)工作者還不熟悉，要提高警惕，以免誤診和漏診。
神經(jīng)萊姆病的西醫(yī)治療
(一)治療
目前我國對Lyme病的治療方案尚未統(tǒng)一。伯氏疏螺旋體對四環(huán)素類、青霉素類、第三代頭孢菌素及紅霉素類敏感(Loewen，1999)。目前臨床用于Lyme病治療的常用抗生素用法(王貴強，1996)：多西環(huán)素(強力霉素)100mg，2次/d，口服;阿莫西林(羥氨芐青霉素)500mg，3次/d，口服;紅霉素250mg，4次/d，口服;四環(huán)素0.5g，4次/d，口服。晚期有心臟、神經(jīng)、關(guān)節(jié)等損害者，可用青霉素每天2000萬U，分～4次靜脈滴注;頭孢曲松(頭孢三嗪)每天2g，靜推或靜脈滴注。以上抗生素療程為2～3周或更長。對一期患者，首選四環(huán)素，亦可用青霉素或紅霉素治療。有神經(jīng)系統(tǒng)損害的應(yīng)選用靜脈途徑給藥，以青霉素或頭孢曲松(頭孢三嗪)為首選。青霉素為時間依賴性抗生素，且無抗生素后效應(yīng)，其半衰期短，只有0.5h左右，故應(yīng)每6～8h給藥1次，不可全天劑量1次靜脈點滴。頭孢曲松(頭孢三嗪)半衰期為8h，每天靜脈點滴1次即可保持有效殺菌濃度。對并發(fā)重度房室傳導(dǎo)阻滯者，可輔以短期激素治療。對于關(guān)節(jié)炎患者可采用多西環(huán)素(強力霉素)或阿莫西林與丙磺舒聯(lián)合治療，4周為1個療程。Ⅲ期患者療效欠佳，多療程治療可提高療效。
(二)預(yù)后
抗生素治療Lyme病療效確切，一般預(yù)后較好，但也有復(fù)發(fā)和不同程度的后遺癥。反復(fù)大劑量抗生素治療，應(yīng)警惕真菌感染的合并癥。今后應(yīng)進(jìn)一步研究抗生素聯(lián)合使用及長期應(yīng)用的療效問題，以期完善Lyme病的抗生素治療方案。
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