腸外營養(yǎng)
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腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition，PN）又稱靜脈營養(yǎng)(intravenous nutrition)，是從靜脈內(nèi)供給營養(yǎng)作為手術(shù)前后及危重患者的營養(yǎng)支持，全部營養(yǎng)從腸外供給稱全胃腸道營養(yǎng)（total parenteral nutrtion，TPN）。腸外營養(yǎng)的途徑有周圍靜脈營養(yǎng)和中心靜脈營養(yǎng)。 腸外營養(yǎng)（PN）是經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素，包括熱量（碳水化合物、脂肪乳劑）、必需和非必需氨基酸、維生素、電解質(zhì)及微量元素。腸外營養(yǎng)分為完全腸外營養(yǎng)和部分補(bǔ)充腸外營養(yǎng)。目的是使病人在無法正常進(jìn)食的狀況下仍可以維持營養(yǎng)狀況、體重增加和創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。靜脈輸注途徑和輸注技術(shù)是腸外營養(yǎng)的必要保證?！ ?/p>
一般靜脈營養(yǎng)是通過外周靜脈輸入營養(yǎng)液(以葡萄糖為主)。此法沿用已久，操作簡便，但從外周靜脈不能輸入高滲溶液(高滲液刺激靜脈，易引起血栓靜脈炎)，故不能滿足患者營養(yǎng)的需要。完全靜脈營養(yǎng)是通過深靜脈輸入高營養(yǎng)液（包括氨基酸、必需脂肪酸、維生素、電解質(zhì)和微量元素等），可滿足患者高營養(yǎng)的需求，1962年臨床應(yīng)用此法獲得成功。但此法要求一定的設(shè)備條件，操作技術(shù)難度較大，無菌操作要求嚴(yán)格，易并發(fā)感染及合并癥，所以必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。
靜脈營養(yǎng)的能源物質(zhì)最早是以葡萄糖溶液為主，之后是麥芽糖、果糖、糖醇等。乳化脂肪的研究與應(yīng)用為靜脈營養(yǎng)提供了高能源物質(zhì)。乳化脂肪由植物油、乳化劑、水及張力劑組成。常用的植物油為棉子油、大豆油或紅花油。乳化脂肪體積小，供給熱能多，同時(shí)供給必須脂肪酸，并以等滲形式出現(xiàn)，可從周圍靜脈輸注。
靜脈營養(yǎng)的氮源物質(zhì)主要是水解蛋白和結(jié)晶氨基酸。水解蛋白的原料主要是酪蛋白和血纖維蛋白。結(jié)晶氨基酸原料純凈，其氨基酸組成可人工配制。靜脈營養(yǎng)中常使用氨基酸制劑，其目的是提供生理上適宜的蛋白質(zhì)營養(yǎng)，適當(dāng)?shù)陌被嶂苿?yīng)當(dāng)含有適量的必需氨基酸與非必需氨基酸，避免氨基酸之間不平衡與相互拮抗。氨基酸制劑分為水解蛋白注射液與結(jié)晶氨基酸混合液兩種。目前廣泛采用的是酪蛋白水解液，但發(fā)展的趨勢是逐漸以結(jié)晶氨基酸混合液取代水解蛋白注射液。水解蛋白液不存在配方問題，其組成氨基酸常隨原料而定，結(jié)晶氨基酸混合液則必須根據(jù)一種固定的配方來配制。商品氨基酸混合液大多根據(jù)高生物價(jià)值的食物蛋白質(zhì)的氨基酸模式或人體必需氨基酸需要量模式而配制。為了保證靜脈輸注的氨基酸得到充分的利用，必須同時(shí)輸注糖類及乳化脂肪以滿足熱能需要。熱能與氨基酸的比值應(yīng)為120:1或200:1才能使氨基酸最大限度地被利用，每日還應(yīng)至少供給糖類100g（或者熱能的20％來自糖類），這樣才能避免酮病的發(fā)生。
靜脈營養(yǎng)液的性質(zhì)不同，進(jìn)入靜脈的途徑也不同。若靜脈營養(yǎng)液是高滲糖類溶液，就只能采用導(dǎo)管從深靜脈輸注，因這類溶液濃度大，從周圍靜脈輸注容易引起血栓靜脈炎。若靜脈營養(yǎng)液由糖類、乳化脂肪與氨基酸組成，則可從周圍靜脈輸入。
深靜脈導(dǎo)管插入法，有鎖骨下靜脈鎖骨下穿刺法、鎖骨下靜脈鎖骨上穿刺法、頸靜脈切開插管法等。因?yàn)楦郀I養(yǎng)液是細(xì)菌、霉菌的良好培養(yǎng)基，一旦污染可引起嚴(yán)重感染，所以插管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格實(shí)行無菌技術(shù)以減少感染并發(fā)癥。每批營養(yǎng)液都應(yīng)當(dāng)留取一部分作細(xì)菌培養(yǎng)。為防止局部感染，導(dǎo)管經(jīng)皮膚處應(yīng)涂以抗生素油膏，用消毒紗布覆蓋。若發(fā)現(xiàn)局部感染，應(yīng)立即拔出導(dǎo)管，必要時(shí)在對(duì)側(cè)再行穿刺。
對(duì)接受靜脈營養(yǎng)的患者應(yīng)進(jìn)行必要的醫(yī)學(xué)檢查。每日測量體重，準(zhǔn)確記錄液體出入量，經(jīng)常測定血清尿素、電解質(zhì)和蛋白質(zhì)濃度，以早期發(fā)現(xiàn)電解質(zhì)和酸堿平衡的紊亂與低蛋白血癥。應(yīng)用無脂肪的高滲靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)每日測定血糖和尿糖，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)高糖血癥及由它引起的滲透性利尿。長期應(yīng)用靜脈營養(yǎng)時(shí)，還應(yīng)定期測定肝功能、血清磷酸鹽、血鈣和血鎂的濃度。近年證實(shí)長期完全靜脈營養(yǎng)極易引起微量元素缺乏，尤以鐵、鋅、鉻、錳缺乏為甚。應(yīng)用高滲的“葡萄糖系統(tǒng)”靜脈營養(yǎng)時(shí)，應(yīng)避免高血糖高滲性非酮病脫水與昏迷，若出現(xiàn)這種癥狀，應(yīng)立即停止靜脈營養(yǎng)輸注，改用其他液體。
高營養(yǎng)液應(yīng)以均勻速度滴入，速度過快易產(chǎn)生血糖過高、糖尿、滲透性利尿和脫水。速度過慢不能發(fā)揮高營養(yǎng)液的優(yōu)越性。已有人設(shè)計(jì)電動(dòng)灌注器以保持高營養(yǎng)液輸注速度的恒定。
目錄 |
腸外營養(yǎng)的適應(yīng)證
腸外營養(yǎng)的基本適應(yīng)證是胃腸道功能障礙或衰竭者，也包括需家庭腸外營養(yǎng)支持者?！ ?/p>
腸外營養(yǎng)療效顯著的強(qiáng)適應(yīng)證
1.胃腸道梗阻
2.胃腸道吸收功能障礙：①短腸綜合征：廣泛小腸切除>70％~80％；②小腸疾病：免疫系統(tǒng)疾病、腸缺血、多發(fā)腸瘺；③放射性腸炎，④嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐>7天。
3.重癥胰腺炎：先輸液搶救休克或MODS，待生命體征平穩(wěn)后，若腸麻痹未消除、無法完全耐受腸內(nèi)營養(yǎng)，則屬腸外營養(yǎng)適應(yīng)證。
4.高分解代謝狀態(tài)：大面積燒傷、嚴(yán)重復(fù)合傷、感染等。
5.嚴(yán)重營養(yǎng)不良：蛋白質(zhì)-熱量缺乏型營養(yǎng)不良常伴胃腸功能障礙，無法耐受腸內(nèi)營養(yǎng)?！ ?/p>
腸外營養(yǎng)支持有效的適應(yīng)證
1.大手術(shù)、創(chuàng)傷的圍手術(shù)期：營養(yǎng)支持對(duì)營養(yǎng)狀態(tài)良好者無顯著作用，相反可能使感染并發(fā)癥增加，但對(duì)于嚴(yán)重營養(yǎng)不良病人可減少術(shù)后并發(fā)癥。嚴(yán)重營養(yǎng)不良者需在術(shù)前進(jìn)行營養(yǎng)支持7-10天；整理預(yù)計(jì)大手術(shù)后5-7天胃腸功能不能恢復(fù)者，應(yīng)于術(shù)后48h內(nèi)開始腸外營養(yǎng)支持，直至病人能有充足的腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食量。
2.腸外瘺：在控制感染、充分和恰當(dāng)?shù)?a href="/w/%E5%BC%95%E6%B5%81" title="引流">引流情況下，營養(yǎng)支持已能使過半數(shù)的腸外瘺自愈，確定性手術(shù)成為最后一種治療手段。腸外營養(yǎng)支持可減少胃腸液分泌及瘺的流量，有利于控制感染，改善營養(yǎng)狀況、提高治愈率、降低手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。
3.炎性腸道疾?。篊rohn氏病、潰瘍性結(jié)腸炎、腸結(jié)核等病人處于病變活動(dòng)期，或并發(fā)腹腔膿腫、腸瘺、腸道梗阻及出血等，腸外營養(yǎng)是重要的治療手段。可緩解癥狀、改善營養(yǎng)，使腸道休息，利于腸粘膜修復(fù)。
4.嚴(yán)重營養(yǎng)不良的腫瘤病人：對(duì)于體重丟失≥10％（平時(shí)體重）的病人，應(yīng)于術(shù)前7~10天進(jìn)行腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持，直至術(shù)后改用腸內(nèi)營養(yǎng)或恢復(fù)進(jìn)食為止。
5.重要臟器功能不全：①肝功能不全：肝硬化病人因進(jìn)食量不足致營養(yǎng)負(fù)平衡，肝硬化或肝腫瘤圍手術(shù)期、肝性腦病、肝移植后1~2周，不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)者應(yīng)給予腸外營養(yǎng)支持（表4-2-1）。②腎功能不全：急性分解代謝性疾?。ǜ腥?、創(chuàng)傷或多器官功能衰竭）合并急性腎衰竭（表4-2-2）、慢性腎衰透析病人合并營養(yǎng)不良，因不能進(jìn)食或接受腸內(nèi)營養(yǎng)而需腸外營養(yǎng)支持（表4-2-3）。慢性腎衰透析期間可由靜脈回輸血時(shí)輸注腸外營養(yǎng)混合液。③心、肺功能不全：常合并蛋白質(zhì)-能量混合型營養(yǎng)不良。腸內(nèi)營養(yǎng)能改善慢性阻塞性肺病（COPD）臨床狀況和胃腸功能，可能有利于心衰病人（尚缺乏證據(jù)）。COPD病人理想的葡萄糖與脂肪比例尚未定論，但應(yīng)提高脂肪比例、控制葡萄糖總量及輸注速率、提供蛋白質(zhì)或氨基酸（至少lg／kg.d），對(duì)于危重肺病病人應(yīng)用足量谷氨酰胺，有利于保護(hù)肺泡內(nèi)皮及腸道相關(guān)淋巴組織、減少肺部并發(fā)癥。④炎性粘連性腸梗阻：圍手術(shù)期腸外營養(yǎng)支持4~6周，有利于腸道功能恢復(fù)、緩解梗阻。
腸外營養(yǎng)的禁忌證
1.胃腸功能正常、適應(yīng)腸內(nèi)營養(yǎng)或5天內(nèi)可恢復(fù)胃腸功能者。
2.不可治愈、無存活希望、臨終或不可逆昏迷病人。
3.需急診手術(shù)、術(shù)前不可能實(shí)施營養(yǎng)支持者。
4.心血管功能或嚴(yán)重代謝紊亂需要控制者?！ ?/p>
腸外營養(yǎng)輸注途徑
選擇合適的腸外營養(yǎng)輸注途徑取決于病人的血管穿刺史、靜脈解剖條件、凝血狀態(tài)、預(yù)期使用腸外營養(yǎng)的時(shí)間、護(hù)理的環(huán)境（住院與否）以及原發(fā)疾病的性質(zhì)等因素。整理住院病人最常選擇短暫的外周靜脈或中心靜脈穿刺插管；非住院環(huán)境的長期治療病人，以經(jīng)外周靜脈或中心靜脈置管，或植入皮下的輸液盒最為常用。
1.經(jīng)外周靜脈的腸外營養(yǎng)途徑
適應(yīng)證：①短期腸外營養(yǎng)（<2周）、營養(yǎng)液滲透壓低于1200mOsm／LH2O者；②中心靜脈置管禁忌或不可行者；③導(dǎo)管感染或有膿毒癥者。
優(yōu)缺點(diǎn)：該方法簡便易行，可避免中心靜脈置管相關(guān)并發(fā)癥（機(jī)械、感染），且容易早期發(fā)現(xiàn)靜脈炎的發(fā)生。缺點(diǎn)是輸液滲透壓不能過高，需反復(fù)穿刺，易發(fā)生靜脈炎。故不宜長期使用。
2.經(jīng)中心靜脈的腸外營養(yǎng)途徑
（1）適應(yīng)證：腸外營養(yǎng)超過2周、營養(yǎng)液滲透壓高于1200mOsm／LH2O者。
（2）置管途徑：經(jīng)頸內(nèi)靜脈、鎖骨下靜脈或上肢的外周靜脈達(dá)上腔靜脈。
優(yōu)缺點(diǎn)：經(jīng)鎖骨下靜脈置管易于活動(dòng)和護(hù)理，主要并發(fā)癥是氣胸。經(jīng)頸內(nèi)靜脈置管使轉(zhuǎn)頸活動(dòng)和貼敷料稍受限，局部血腫、動(dòng)脈損傷及置管感染并發(fā)癥稍多。經(jīng)外周靜脈至中心靜脈置管（PICC）：貴要靜脈較頭靜脈寬、易置入，可避免氣胸等嚴(yán)重并發(fā)癥，但增加了血栓性靜脈炎和插管錯(cuò)位發(fā)生率及操作難度。不宜采用的腸外營養(yǎng)途徑為頸外靜脈及股靜脈，前者的置管錯(cuò)位率高，后者的感染性并發(fā)癥高。
3.經(jīng)中心靜脈置管皮下埋置導(dǎo)管輸液（Catherter-Port）?！ ?/p>
腸外營養(yǎng)系統(tǒng)
1.不同系統(tǒng)的腸外營養(yǎng)（多瓶串輸、全合一與隔膜袋）：①多瓶串輸：多瓶營養(yǎng)液可通過“三通”或Y型輸液接管混合串輸。雖簡便易行，但弊端多，不宜提倡。②全營養(yǎng)混合液（TNA）或全合一（AIl-in-One）：全營養(yǎng)液無菌混合技術(shù)是將所有腸外營養(yǎng)日需成分（葡萄糖、脂肪乳劑、氨基酸、電解質(zhì)、維生素及微量元素）先混合在一個(gè)袋內(nèi)，然后輸注。此法使腸外營養(yǎng)液輸入更方便，而且各種營養(yǎng)素的同時(shí)輸入對(duì)合成代謝更合理。整理由于聚氯乙烯（PVC）袋的脂溶性增塑劑可致一定的毒性反應(yīng)，聚乙烯醋酸酯（EVA）已作為目前腸外營養(yǎng)袋的主要原料。為保證TNA液內(nèi)各成分的穩(wěn)定性，配制時(shí)應(yīng)按規(guī)定的順序進(jìn)行（詳見第五章）。③隔膜袋：近年來新技術(shù)、新型材質(zhì)塑料（聚乙烯／聚丙烯聚合物）已用于腸外營養(yǎng)液成品袋生產(chǎn)。新型全營養(yǎng)液產(chǎn)品（兩腔袋、三腔袋）可在常溫下保存24個(gè)月，避免了醫(yī)院內(nèi)配制營養(yǎng)液的污染問題。能夠更安全便捷用于不同營養(yǎng)需求病人經(jīng)中心靜脈或經(jīng)周圍靜脈的腸外營養(yǎng)液輸注。缺點(diǎn)是無法做到配方的個(gè)體化。
2.腸外營養(yǎng)配液的成分
根據(jù)病人的營養(yǎng)需求及代謝能力，制定營養(yǎng)制劑組成。
3.腸外營養(yǎng)的特殊基質(zhì)
現(xiàn)代臨床營養(yǎng)采用了新的措施，進(jìn)一步改進(jìn)營養(yǎng)制劑以提高病人耐受性。為適應(yīng)營養(yǎng)治療的需求，對(duì)特殊病人提供特殊營養(yǎng)基質(zhì)，以提高病人免疫功能、改善腸屏障功能、提高機(jī)體抗氧化能力。整理新型特殊營養(yǎng)制劑有：①脂肪乳劑：包括結(jié)構(gòu)脂肪乳劑、長鏈、中鏈脂肪乳劑及富含ω-3脂肪酸的脂肪乳劑等，②氨基酸制劑：包括精氨酸、谷氨酰胺雙肽和?；撬?/a>等。
表4-2-1外科病人能量和蛋白質(zhì)需要量
病人條件能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)g/（kg.d）NPC：N
正常-中度營養(yǎng)不良20~250.6~1.0150：1
中度應(yīng)激25~301.0~1.5120：1
高代謝應(yīng)激30~35 1.5~2.0 90~120：1
燒傷35~40 2.0~2.5 90~120：1
NPC：N非蛋白熱卡與氮量比值
慢性肝病、肝移植腸外營養(yǎng)支持
非蛋白能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d）
代償性肝硬化25~35 0.6~1.2
失代償性肝硬化25~35 1.0
肝性腦病25~35 0.5~1.0（增加支鏈氨基酸比例）
肝移植術(shù)后25~351.0~1.5
注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；整理如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖[2g/（kg.d）]及中-長鏈脂肪乳劑[1g/（kg.d]提供，脂肪占35~50%熱卡；氮源由復(fù)合氨基酸提供，肝性腦病增加支鏈氨基酸比例。
急性分解代謝性疾病合并急性腎衰竭的腸外營養(yǎng)支持
非蛋白質(zhì)能量Kcal/（kg.d）蛋白質(zhì)或氨基酸g/（kg.d）
20~300.8~1.21.2~1.5（每日透析者）
注意事項(xiàng)：通常首選口服或腸內(nèi)營養(yǎng)途徑；如不能耐受，則選用腸外營養(yǎng)：能量由葡萄糖[3~5g/（kg.d）]及脂肪乳劑[0.8~1.0g/（kg.d）]提供；健康人的非必需氨基酸（酪氨酸、精氨酸、半胱胺酸、絲氨酸）此時(shí)則成為條件必需氨基酸。應(yīng)監(jiān)測血糖、甘油三酯。
表4-2-4總結(jié)腸外營養(yǎng)每日推薦量
能量20~30Kcal/（kg.d）[每1Kcal/（kg.d）給水量1~1.5ml]
葡萄糖2~4g/（kg.d）脂肪1~1.5g/（kg.d）
氮量0.1~0.25g/（kg.d）氨基酸0.6~1.5g/（kg.d）
電解質(zhì)（腸外營養(yǎng)成人平均日需量）鈉80~100mmol鉀60~150mmol氯80~100mmol鈣5~10mmol鎂8~12mmol磷10~30mmol
脂溶性維生素：A2500IUD100IUE10mgK110mg
水溶性維生素：B13mgB23.6mgB64mgB125ug
微量元素：銅0.3mg碘131ug鋅3.2mg硒30~60ug
鉬19ug錳0.2~0.3mg鉻10~20ug鐵1.2mg
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