新生兒喉喘鳴
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新生兒喉喘鳴(laryngeal stridor of newborn)指出生時或出生后數(shù)周內(nèi)出現(xiàn)的喉部喘鳴聲音，是由于在呼吸時氣流通過狹窄的氣道段所引起，可由多種病因造成氣道狹窄段。好發(fā)于冬春季節(jié)。在嬰幼兒期最常見，特別是新生兒和嬰幼兒。重者可致呼吸困難甚或呼吸衰竭。
目錄 |
新生兒喉喘鳴的病因
(一)發(fā)病原因
1.先天性 先天性單純性喉喘鳴(喉氣管軟骨軟化癥)，先天性喉氣管發(fā)育異常(喉蹼、會厭兩裂、會厭過大、聲門下狹窄、氣管狹窄等)，先天性大血管異常(雙主動脈弓)，先天性喉囊腫或腫瘤(喉囊腫、喉血管瘤、喉乳頭狀瘤、喉內(nèi)甲狀腺等)。
2.后天性 外傷性喉喘鳴(產(chǎn)傷、喉水腫、獲得性聲門下狹窄)，神經(jīng)性喉喘鳴(聲帶麻痹、喉部神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào))。
總之，引起新生兒喉喘鳴的原因很多，很容易誤診。一旦發(fā)現(xiàn)孩子有喉喘鳴應(yīng)及時去醫(yī)院做喉鏡檢查，有條件者應(yīng)做喉部CT，以免貽誤治療。
(二)發(fā)病機(jī)制
喉鳴是由于在吸氣或呼氣時氣流通過氣道的狹窄段發(fā)生湍流所致。
1.生理解剖特點 新生兒由于氣道管徑較小而易發(fā)生狹窄，而支持氣道的軟骨又發(fā)育不良使其容易發(fā)生扭曲和萎陷，因此新生兒氣道比其他年齡組小兒更易發(fā)生生理性的狹窄。
在解剖學(xué)上氣道可分為三部分：①聲門上段：包括鼻、鼻咽腔、口咽腔和下咽部。②喉段(聲門段)：包括聲帶、聲門下區(qū)、頸部氣管段。③胸內(nèi)段：包括胸腔內(nèi)的氣管和支氣管。
2. 呼氣性的喉鳴 胸腔內(nèi)氣管和支氣管的先天性異常相對比較少見，如氣管軟化、氣管狹窄、先天性大血管異常壓迫氣道、或反復(fù)發(fā)作的胃食管反流引起的氣道炎均可造成此段的氣道梗阻，而表現(xiàn)為呼氣性的喉鳴。
3. 吸氣性喉鳴 聲門上段是新生兒最薄弱的部分，此部位的梗阻性疾病常可引起吸氣性喉鳴，如小頜或巨舌畸形，都可因舌向后倒阻塞氣道。
4. 雙相性喉鳴 喉部是新生兒氣道解剖學(xué)上最狹窄的部分，此處的疾病如先天性喉軟化、聲帶麻痹、聲門下狹窄、喉蹼、聲門下血管瘤和喉囊腫等均可引起喉部梗阻，氣流在吸氣和呼氣時均同樣受到影響，因此表現(xiàn)為典型的雙相性喉鳴。
新生兒喉喘鳴的癥狀
1.先天性單純性喉喘鳴 先天性單純性喉喘鳴是指喉部組織過度軟弱，吸氣時向內(nèi)塌陷，堵塞喉腔上口而發(fā)生的喘鳴。喉組織軟弱可能系妊娠期營養(yǎng)不良，胎兒的鈣或其他電解質(zhì)缺少或不平衡所致，故又稱為喉軟化癥，是新生兒期喉喘鳴最常見的原因，約占新生兒喉鳴的60%～70%。喉鳴多為高音調(diào)雞鳴樣的喘鳴聲，也可為低音調(diào)的震顫聲，一般只在吸氣時發(fā)生，重者呼氣時也可發(fā)聲。癥狀多為間歇性，睡眠或安靜時消失，啼哭和躁動時明顯，俯臥時減輕或消失，仰臥時明顯。喉鳴時可同時伴有胸骨上窩、肋間和上腹部凹陷，但生長發(fā)育良好，哭聲正常。喉鳴癥狀常在18～24個月間逐漸自行消失，不需特殊治療。個別嚴(yán)重病例可出現(xiàn)呼吸困難和發(fā)紺。
2. 先天性喉、氣管發(fā)育異常 本組疾病包括各種產(chǎn)生喉、氣管狹窄的解剖學(xué)異常。先天性喉蹼出生時即有喉鳴，發(fā)聲嘶啞或低弱，蹼大者可有呼吸困難，必須及早確診及治療。先天性聲門下彈性圓錐組織肥厚或環(huán)狀軟骨畸形，皆可引起聲門下腔狹窄、梗阻，嚴(yán)重者出生時即有喉鳴，但發(fā)音和哭聲正常。先天性氣管狹窄可由氣管本身病變(氣管軟骨環(huán)缺如、氣管環(huán)軟化、氣管蹼、氣管囊腫等)或氣管外病變(頸部腫瘤、縱隔腫瘤或血管異常等)壓迫所致?；純憾嘤诔錾鷷r或出生后不久即有持續(xù)性喉鳴，以呼氣時更為明顯，哭聲和發(fā)音正常。嚴(yán)重者可有呼吸困難。
3. 先天性喉囊腫或腫瘤 先天性喉囊腫、喉內(nèi)甲狀腺或喉部腫瘤(血管瘤、乳頭狀瘤)都可引起新生兒喉喘鳴，表現(xiàn)為啞音或失音的雙相性喘鳴。呼吸困難的程度以腫物的大小而定。附近組織的腫瘤如頸部水囊瘤、甲狀腺舌導(dǎo)管囊腫、先天性巨舌或在舌底部的迷走甲狀腺和先天性甲狀腺腫雖可引起呼吸窘迫，但很少引起喘鳴。
4.先天性大血管異常 大血管異常是由主動脈弓發(fā)育不良或起自主動脈的一支或數(shù)支大血管的位置不正引起。當(dāng)這些異常的血管形成緊縮的血管環(huán)時，可壓迫氣管或食管。雙主動脈弓形成的血管環(huán)最緊，多在出生時或生后不久即出現(xiàn)持續(xù)性喉鳴，以呼氣更為明顯，嚴(yán)重者有呼吸困難和發(fā)紺，咽下困難并不多見，但進(jìn)食可使喉鳴加重。由于雙主動脈弓形成的血管環(huán)不能隨患兒生長而相應(yīng)增大，故其壓迫癥狀隨著患兒的長大而越來越重，需要及早進(jìn)行外科矯形。其他一些由迷路的大血管(如右位主動脈弓、迷路的鎖骨下動脈、無名動脈、肺動脈等)和動脈韌帶或動脈導(dǎo)管形成的血管環(huán)多為開放性的，且可隨患兒生長而相應(yīng)增大，因此很少在新生兒期出現(xiàn)癥狀。
5. 聲帶麻痹 聲帶麻痹也是新生兒喉鳴的常見原因，僅次于喉軟化癥。以單側(cè)聲帶麻痹較為常見，多在左側(cè)，這是由于左側(cè)喉返神經(jīng)較長和較為扭曲，出生時易受牽拉和損傷，可同時伴有同側(cè)的其他周圍神經(jīng)損傷，如面神經(jīng)麻痹、臂叢神經(jīng)癱瘓和膈神經(jīng)麻痹等。若無明顯產(chǎn)傷史或周圍神經(jīng)損傷時，單側(cè)的聲帶麻痹，應(yīng)注意除外心血管、肺或食管的病變，因為左側(cè)喉返神經(jīng)環(huán)繞主動脈弓動脈導(dǎo)管開口遠(yuǎn)端，易受擴(kuò)張的大血管牽張。右側(cè)喉返神經(jīng)位于左鎖骨下動脈下而受到保護(hù)、故而單獨的右側(cè)聲帶麻痹極為罕見。單側(cè)聲帶麻痹的喉鳴為雙相性，常伴聲嘶或失音，無發(fā)紺及喂養(yǎng)困難，多能自行緩解而不需治療。雙側(cè)聲帶麻痹多屬中樞性，系由于產(chǎn)前或產(chǎn)時缺氧損傷腦干所致，可同時伴有吞咽困難及其他腦神經(jīng)損傷，常有哭聲低弱、高音調(diào)的雙相喉鳴和呼吸窘迫，有時需要氣管插管或氣管切開、部分患兒可自行緩慢恢復(fù)，故進(jìn)一步的手術(shù)干預(yù)應(yīng)延遲至4歲以后。
6.后天性外傷性喉喘鳴(產(chǎn)傷喉水腫、獲得性聲門下狹窄)，神經(jīng)性喉喘鳴(聲帶麻痹、喉部神經(jīng)肌肉不協(xié)調(diào))。
7. 貓叫綜合征。這是一種染色體病，因患兒多有喉部發(fā)育異常，故常有貓叫樣哭聲，典型的病兒常有特殊面容：如小頭、圓臉、眼距寬、耳位低等。有些患兒無貓叫樣哭聲，卻表現(xiàn)為出生不久出現(xiàn)呼吸困難,可有吸氣時喉鳴。
8.其他 喉部神經(jīng)肌肉易興奮和不協(xié)調(diào)性也可能是產(chǎn)生喉鳴的一個因素、由于新生兒迷走神經(jīng)興奮性偏高，呼吸道和胃腸道的輕微刺激即可成為病理性沖動，經(jīng)迷走神經(jīng)傳入纖維作用于第四腦室底部的發(fā)音中樞而引起喉鳴，膽堿能阻滯藥(東莨菪堿、阿托品)是阻滯神經(jīng)性喉鳴的有效藥物。另外，長期氣管插管機(jī)械通氣的患兒，由于聲帶或環(huán)狀軟骨損傷引起局部水腫或繼發(fā)聲門下狹窄，拔管后?？沙霈F(xiàn)喉鳴，發(fā)生率約為插管患兒的10%，采用質(zhì)軟的氣管導(dǎo)管、熟練的插管技術(shù)、良好的固定和拔管前應(yīng)用地塞米松可以減少此并發(fā)癥的發(fā)生。
根據(jù)病史及癥狀一般不難做出新生兒喉喘鳴診斷，而病因診斷除根據(jù)病史及臨床特點外，應(yīng)采用直接喉鏡或纖維喉鏡檢查以確定喉部畸形的性質(zhì)。直接喉鏡檢查常能明確先天性單純性喉喘鳴、喉部囊腫、腫瘤、喉蹼、會厭過大、會厭兩裂及聲帶麻痹等的病因診斷，但聲門下和氣管的病變須進(jìn)行支氣管鏡檢查確診。必要時做X線攝片及食管吞鋇檢查等，以盡早明確新生兒喉鳴的病因診斷。
新生兒喉喘鳴的診斷
新生兒喉喘鳴的檢查化驗
嬰兒性手足搐搦癥中所致的喉痙攣，可有血鈣偏低;并有感染時外周血白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞增高。
1. 支氣管鏡檢查 聲門下和氣管的病變須進(jìn)行支氣管鏡檢查才能確診，必要時用氣管鏡檢查。
2. 直接喉鏡檢查 是最重要的診斷方法。先天性單純性喉喘鳴直接喉鏡檢查見喉組織軟而松弛，吸氣時喉上組織向喉內(nèi)卷曲，呼氣時吹出，若用直接喉鏡將會厭挑起或伸至喉前庭時，喉鳴聲消失，即可確定診斷。喉部囊腫、腫瘤、會厭兩裂及聲帶麻痹等均只有通過喉鏡檢查才能明確診斷。
3.X線檢查 頸部和胸部正側(cè)位X線攝片及食管吞鋇檢查，對診斷新生兒喉鳴的病因有幫助。
4.超聲檢查 必要時做心臟超聲檢查可助新生兒喉鳴的病因診斷。
新生兒喉喘鳴的鑒別診斷
通過病史，有無產(chǎn)傷，有無不適當(dāng)操作損傷了喉返神經(jīng)，有無氣管插管機(jī)械通氣史，以及母親孕期營養(yǎng)狀況，有無低鈣血癥表現(xiàn)等，加之直接喉鏡檢查和影像學(xué)檢查，可使我們鑒別是先天性還是后天性喉鳴，并明確各種病因診斷。
為了排除嬰兒性手足搐搦癥中所見的喉痙攣，有時需要測定血清鈣。此外，尚應(yīng)與下列疾病相鑒別：
1.喉部其他疾病 先天性喉囊腫可發(fā)生在聲門上區(qū)或會厭附近，在新生兒期表現(xiàn)喉喘鳴及吸氣性呼吸困難，當(dāng)側(cè)臥或頭后仰時，癥狀可有不同程度的緩解。一般無聲嘶。進(jìn)行直接喉鏡或纖維喉鏡檢查即可確診。應(yīng)盡早行摘除手術(shù)。
2.氣管異常 先天性氣管蹼、氣管狹窄等都可引起喘鳴。氣管軟骨環(huán)軟弱、畸形、島狀殘余或缺如，馬蹄形氣管環(huán)變平，均可使氣管壁軟弱，抵抗不住氣管腔外的壓力，或因氣管壁的膜部貼近氣管前壁，使氣管會厭萎陷，均可發(fā)生喉喘鳴。
此外，亦可繼發(fā)于氣管或支氣管長期受壓，而引起喉鳴或呼吸困難，如頸部腫瘤、腫大的淋巴結(jié)及胸腺肥大，均可壓迫氣管及支氣管導(dǎo)致繼發(fā)性軟化而引起喉鳴及呼吸困難。胸片、氣管碘油造影、纖維支氣管鏡胸部螺旋CT等檢查有助診斷。
3.小下頜 其特點為下頜小、舌厚短或相對較大，吸氣有鼾鳴音，并有明顯吸氣性呼吸困難。當(dāng)吸氣時，患者下頜向后，口緊閉內(nèi)縮，舌根向后墜，軟腭上提，使鼻咽腔堵塞，造成嚴(yán)重呼吸困難，以劍突內(nèi)陷最為明顯，因此臨床上有時誤認(rèn)為先天性漏斗胸。如令患兒取側(cè)臥或俯臥位，用手托起下頜，呼吸困難當(dāng)即緩解。病兒常因呼吸困難不能正常哺乳，以致營養(yǎng)不良，并發(fā)呼吸道感染。一般只置患兒于側(cè)臥位，有時用簡單的下頜支架將下頜舉起，亦可沿口角放入一硅膠管改善通氣。
新生兒喉喘鳴的并發(fā)癥
可并發(fā)低氧血癥;繼發(fā)呼吸道感染時，呼吸困難癥狀明顯加重，同時呼吸道分泌物排出不暢，出現(xiàn)痰鳴。長期喉鳴可致雞胸。
新生兒喉喘鳴的預(yù)防和治療方法
預(yù)防：多認(rèn)為由于妊娠期營養(yǎng)不良，胎兒缺鈣，常可致使喉軟，因此應(yīng)重視做好孕期保健工作，加強(qiáng)孕期營養(yǎng)，防治各種感染性疾病等。
新生兒喉喘鳴的西醫(yī)治療
(一)治療
治療主要針對原發(fā)病對癥治療。
1.一般治療 加強(qiáng)護(hù)理，預(yù)防感冒、腹瀉等誘發(fā)因素，多曬太陽，預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生。先天性單純性喉喘鳴一般不需特殊治療，只需加強(qiáng)護(hù)理，注意預(yù)防呼吸道感染，至18～24個月后隨著喉腔增大，喉組織漸變正常，喉鳴即漸消失。囑其家長平時注意預(yù)防受涼及受驚，以免發(fā)生呼吸道感染和喉痙攣，加劇喉阻塞。注意維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。同時給予足量鈣劑，及時添加輔食等輔助治療，如發(fā)作較重，吸氣困難，可調(diào)整嬰兒體位，取側(cè)臥位可減輕癥狀，并對癥治療。
2. 喉頭水腫者 嚴(yán)重者，使用地塞米松及10%葡萄糖酸鈣消除水腫;個別患兒可使用解痙平喘藥物。偶有嚴(yán)重喉阻塞者，可行氣管切開術(shù)。
3. 神經(jīng)性喉喘鳴 對于神經(jīng)性喉喘鳴可試用東莨菪堿，劑量從小劑量開始，每次mg/kg靜脈滴注，1次/d，若無效可逐漸加量至每次～0.06～0.08mg/(kg.d)，用至喉喘鳴癥狀消失。
4. 有呼吸道感染時 有肺炎者，給予抗生素治療，并發(fā)呼吸衰竭患兒可使用機(jī)械通氣;肺部聽診有痰鳴，給予超聲霧化吸痰以及經(jīng)常拍背、做好呼吸道護(hù)理等。
5.低鈣性喉喘鳴 嬰兒性手足搐搦癥中所見的喉痙攣至喉喘鳴，應(yīng)用鈣劑和維生素D治療。
6.手術(shù)治療 先天性喉、氣管發(fā)育異常，大血管異常及先天性喉囊腫、腫瘤等引起呼吸困難者均須及早手術(shù)治療。聲門下狹窄的治療須根據(jù)梗阻程度而定，輕者不需特殊治療，俟喉腔增大后癥狀自然消失，重者須作氣管切開術(shù)。
(二)預(yù)后
視原發(fā)病因不同、程度不同而不同，先天性單純性喉鳴，多數(shù)均可隨生長發(fā)育而自行消失。但有些患兒在整個兒童時期，呼吸道感染、用勁、哭鬧后仍可發(fā)生喘鳴。繼發(fā)于各種損傷后的喘鳴，隨原發(fā)病和損傷的解除好轉(zhuǎn)，亦可望恢復(fù)。由于嬰兒手足搐搦癥引致的喘鳴，囊腫、喉水腫等，均可隨病因的解除可治愈。
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