滲出性胸水
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胸腔是由壁層胸膜與臟層胸膜所組成的一個封閉性腔隙，其內為負壓，正常情況下兩層胸膜之間存在很少量(約1~30毫升)的液體所起潤滑作用，減少在呼吸活動過程中兩層胸膜之間的摩擦，利于肺在胸腔內舒縮。這種液體從壁層胸膜產(chǎn)生，由臟層胸膜吸收，不斷循環(huán)之處于動態(tài)平衡，液體量保持恒定。當發(fā)生某種情況影響到胸膜，無論是壁層胸膜產(chǎn)生胸水或是臟層胸膜吸收胸水的速率有變化，都可使胸腔內液體增多，也就是所謂胸腔積水(積液)。胸積水從性質上可分為滲出性胸水及漏出性胸水。
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滲出性胸水的原因
滲出性的病因很多，歸納起來為兩大類：一類是炎癥性病變所致，如由細菌、病毒或真菌等感染胸膜引起感染性炎癥，導致胸腔積液，或由于肺栓塞、胰腺炎、結締組織疾病等非感染性炎癥引起胸腔積液;第二類是腫瘤性，如癌腫長在胸膜長或轉移侵犯胸膜引起積液，可見于胸膜間皮瘤、肺癌、乳房癌、胃癌等。漏出性胸腔積液的病因，可以是全身性疾病，如低蛋白血癥、過敏性疾病，也可以是某器官的病變，如充血性心力衰竭、肝硬化、肝阿米巴病、胸導管破裂等。
滲出性胸水的診斷
一、癥狀
主要癥狀為呼吸困難,體溫正常，心音高朗。胸壁叩診時兩側呈水平濁音，其濁音界的位置隨病人體位的改變而變化。聽診時，在濁音區(qū)聽不到肺泡音，有時可聽到支氣管呼吸音。常伴有腹水、心包積水和皮下水腫現(xiàn)象。
二、診斷
根據(jù)缺乏熱候等全身癥狀和叩診的水平濁音,不難確診。但須與胸膜炎相區(qū)別。胸膜炎有熱候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音，多發(fā)生一側，胸膜炎為滲出液，含有大量纖維蛋白及蛋白質，李瓦他氏反應呈陽性。而胸水無全身癥狀，胸腔內的液體為漏出液，比較澄清稀薄，含有少量纖維蛋白及蛋白質，李瓦他氏反應呈陰性。
滲出性胸水的鑒別診斷
滲出性胸水的鑒別診斷：
一、漏出性(水胸)胸腔積液
當充血性心力衰竭，腎病綜合癥，肝硬化等形成低蛋白血癥導致膠體滲透壓降低和水鋼潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病、經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶，氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無透明，相對密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值小于0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值小于0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細胞常完全工于1X10/L，無致病菌。
二、結核性胸腔積液
結核 性胸膜炎是機體對結核菌蛋白成分高度過敏的反應，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結核病累及胸脯膜的后果。臨床上起病可較急，亦可緩漸，有發(fā)熱，胸痛，干咳，同時有疲乏，消瘦，食欲缺乏，盜汗等結核中毒 癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短，胸液為草黃色透明或舟混濁，呈毛玻璃狀，較解放后 積液可為深黃色混鼝，胸液相對密度常在1.016以上，白細胞總數(shù)為1~2X10/L，急性期以中性粒細胞為主，慢性期則以淋巴細胞占多數(shù)，間皮細胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上，糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均易找到結核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽性。胸膜活檢1/2病例可見干酪或非干酪肉芽腫組織，當胸膜有炎性粘連時，可形成包裹性胸腔積液。
三、惡性胸腔積液
原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤;少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等，腫瘤引起胸腔積液的直接機理有胸膜轉移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結阻塞淋巴回流;胸導管受阻;支管氣阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液。)音接機理有低蛋白血癥，阻塞性肺炎，肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促，消瘦，胸痛，乏力及納差。X線檢查可見從小量至全胸積液，積液量大時，肺內和縱隔淋巴結腫瘤陰影常不易辨認，此時CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長，胸液檢查包括常規(guī)，細胞學，酶變，癌胚抗原等，胸液中找到癌細胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時陽性率不高。
四、膿胸
膿性胸腔積液簡稱膿胸，常見病因為肺部感染(如肺炎、肺膿腫、支氣管擴張、肺結核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如隔下膿腫)或敗血癥，膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術的并發(fā)癥，胸壁穿透傷的合并癥，結核性胸膜炎治療不當可以成為結核性膿胸，臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)，呼吸困難、胸痛以及消瘦，咳嗽，咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細胞數(shù)在2X10/L以上，以中泣性細胞為主，胸液培養(yǎng)有病菌生長，培養(yǎng)應包括需氧和厭氧，甚至結核菌培養(yǎng);胸液的PH和糖量降低。X線檢查可見胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見液平面。
五、乳糜胸
胸導管破裂或阻塞，使乳糜溢人胸膜腔形成乳糜胸，常見原因縱隔淋巴結結核或癌性腫大，惡性淋巴瘤，絲蟲肉芽腫，外或胸外科手術等。臨床上急性起病，有急促和胸腔積液征。胸液吃不開乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無臭味;乳糜液比重1.012~1.025，可見淋巴細胞和紅細胞，罕見粒性白細胞呈堿性PH7.4~7.8;胸液中蛋白含量高，富含蠅性脂肪和甘油三酯，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/甘油三酯比值<1?？刹捎?a href="/w/%E6%94%BE%E5%B0%84%E6%80%A7%E6%A0%B8%E7%B4%A0" title="放射性核素" class="mw-redirect">放射性核素淋巴管造影證實胸導管和胸腔間瘺道存在。
膽固醇性胸膜炎，有時結核性，類風濕性關節(jié)炎性或癌性，陳舊的(一年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見活動的鱗片狀膽固醇結昌，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見大量退行性細胞及膽固醇結昌。其相對密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗陽性，其乳糜樣外觀系由于膿細胞脂肪變性，破壞所致，而并真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。
六、胸膜間皮瘤
是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類，后者常伴漿液性，漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40~60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、呼咯血等后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質及呼吸衰竭而死亡，胸液多為血性，胸水中找到瘤細胞可確認。胸膜活檢及胸腔鏡拉現(xiàn)理結果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結節(jié)狀，范圍很廣。
七、結締組織病并發(fā)胸膜炎
以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風濕性關節(jié)炎等多見。胸腔積液為單側或雙側，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性。蛋白含量增多，抗核抗體可陽性，免疫球蛋白增加，補體減少，可找到狼瘡細胞;抗結核和抗生素冶療無效，皮質激素有效。類風濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中被體膿度降胝，類風濕因子陽性，胸液中找到特異的類風濕性關節(jié)炎細胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對診斷意義不大。
一、癥狀
主要癥狀為呼吸困難,體溫正常，心音高朗。胸壁叩診時兩側呈水平濁音，其濁音界的位置隨病人體位的改變而變化。聽診時，在濁音區(qū)聽不到肺泡音，有時可聽到支氣管呼吸音。常伴有腹水、心包積水和皮下水腫現(xiàn)象。
二、診斷
根據(jù)缺乏熱候等全身癥狀和叩診的水平濁音,不難確診。但須與胸膜炎相區(qū)別。胸膜炎有熱候、胸部疼痛、咳嗽、胸膜摩擦音，多發(fā)生一側，胸膜炎為滲出液，含有大量纖維蛋白及蛋白質，李瓦他氏反應呈陽性。而胸水無全身癥狀，胸腔內的液體為漏出液，比較澄清稀薄，含有少量纖維蛋白及蛋白質，李瓦他氏反應呈陰性。
滲出性胸水的治療和預防方法
1.積極防治原發(fā)病。胸腔積液為胸部或全身疾患的一部分，因此積極防治原發(fā)病是預防本病的關鍵。
2.增強體質，提高抗病能力。
3.注意生活調攝。居住地要保持干燥，避免濕邪侵襲，不恣食生冷，不暴飲暴食，保持脾胃功能的正常。得病后，及時治療，避風寒，慎起居，怡情志，以臻早日康復。
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