老年人胸腔積液與胸膜炎
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胸腔積液(pleural effusison)是指胸膜腔液體產(chǎn)生與吸收的平衡失調(diào)，產(chǎn)生量超過(guò)吸收量使胸腔內(nèi)液體超過(guò)正常。它的產(chǎn)生可以是一個(gè)被動(dòng)漏出，也可以是一個(gè)主動(dòng)滲出過(guò)程。老年胸腔積液是一個(gè)非常常見(jiàn)的臨床綜合征，它既可以因胸膜本身病變引起，也可能由全身性疾病所導(dǎo)致。它常并存于其他疾病，起病往往比較隱襲，癥狀不典型，容易延誤診療。對(duì)于老年胸腔積液患者排除積液、解除肺壓縮固然很重要，但積極的病因和原發(fā)病治療更加重要。胸膜炎(pleurisy)是由各種原因引起的胸膜炎癥，它是胸腔積液的主要原因之一。
目錄 |
老年人胸腔積液與胸膜炎的病因
(一)發(fā)病原因
老年胸腔積液的病因十分復(fù)雜，大致上可以分為三大類：①漏出性：常見(jiàn)于心血管疾病，如心力衰竭、縮窄性心包炎、上腔靜脈梗阻等;肝腎疾病合并低蛋白血癥時(shí)。②滲出性：常見(jiàn)于感染性炎癥，如結(jié)核、病毒、化膿性細(xì)菌、真菌、寄生蟲(chóng)等;惡性腫瘤，包括原發(fā)肺癌、肺轉(zhuǎn)移癌、淋巴癌及胸膜間皮瘤等;變態(tài)反應(yīng)性炎癥，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等;化學(xué)性炎癥，如尿毒癥等。③血性：常見(jiàn)于惡性腫瘤、肺梗死、外傷等。
(二)發(fā)病機(jī)制
胸腔內(nèi)的液體動(dòng)態(tài)平衡=濾過(guò)系數(shù)×［(平均毛細(xì)血管靜水壓-平均毛細(xì)血管周靜水壓)-(血漿膠體滲透壓-毛細(xì)血管周膠體滲透壓)］。正常情況下胸腔內(nèi)液體從胸膜(主要是壁層胸膜)毛細(xì)血管的動(dòng)脈端流出，其80%～90%從毛細(xì)血管的靜脈端吸收，剩余部分經(jīng)淋巴系統(tǒng)回收。當(dāng)平均毛細(xì)血管靜水壓上升時(shí)，如心力衰竭;或血漿膠體滲透壓降低時(shí)，如慢性肝腎疾病;或毛細(xì)血管膠體滲透壓上升時(shí)，如胸膜炎癥使毛細(xì)血管透過(guò)性增加，大量蛋白質(zhì)外滲。上述因素均可使胸腔內(nèi)液體的流出量超過(guò)回收量而形成胸腔積液。惡性腫瘤侵蝕血管，血液有形成分及蛋白質(zhì)外漏使毛細(xì)血管周膠體滲透壓升高，它還可能壓迫阻塞淋巴管使平均毛細(xì)血管靜水壓上升。
老年人胸腔積液與胸膜炎的癥狀
老年胸腔積液的臨床表現(xiàn)可以分為兩大類，一是原發(fā)疾病征象，二是積液壓迫征象。
癥狀與體征：壓迫癥狀的輕重取決于胸水生成的速度、積液量的多少及基礎(chǔ)肺功能狀態(tài)。積液量<250ml時(shí)可以沒(méi)有癥狀;中等或大量積液則表現(xiàn)為不同程度的氣憋、胸悶和呼吸困難;迅速增長(zhǎng)的胸水或基礎(chǔ)肺功能較差的患者，即使胸水量不多也將出現(xiàn)明顯的癥狀。懷疑胸腔積液者體格檢查多取坐位。少量積液，尤其是包裹性積液、葉間積液、肺底積液，常無(wú)明顯體征。中大量積液者表現(xiàn)有患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，積液區(qū)觸診語(yǔ)顫減弱或消失，叩診為實(shí)音，呼吸音和語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱或消失，積液區(qū)上方仔細(xì)檢查?？砂l(fā)現(xiàn)有語(yǔ)顫增強(qiáng)、叩診濁音和聞及管狀呼吸音，氣管和縱隔向健側(cè)移位等。
老年胸腔積液的診斷可以分為四步。
第一步：確定有無(wú)胸腔積液。根據(jù)病史、體征，結(jié)合X線和超聲檢查資料，診斷一般應(yīng)無(wú)問(wèn)題。
第二步：確定胸水是漏出液或滲出液。各學(xué)者先后提出了各種不同的漏出液-滲出液判別標(biāo)準(zhǔn)，先期臨床上多用胸水常規(guī)檢查“外觀、細(xì)胞數(shù)、Rivalta試驗(yàn)、糖含量及比重”來(lái)判別，但它的敏感性和特異性都不高。1972年Light提出的滲出液診斷標(biāo)準(zhǔn)為，有以下1項(xiàng)者即可診斷：①胸液乳酸脫氫酶(LDH)>血清LDH正常值上限的2/3或>200U/L;②胸液/血清LDH>0.6;③胸液/血清蛋白>0.5。Lights標(biāo)準(zhǔn)的敏感性為98%，特異性為83%，由于該標(biāo)準(zhǔn)簡(jiǎn)明而可靠性高，為大多數(shù)臨床醫(yī)生沿用。值得注意的是某些治療措施，如利尿劑可使胸液蛋白和LDH含量升高，而可能使漏出液被誤判為滲出液。若加上胸液膽固醇>1.43mmol/L或血清白蛋白-胸液白蛋白≤0.12g/L作為輔助標(biāo)準(zhǔn)則可以防止誤診。
第三步：對(duì)滲出液應(yīng)進(jìn)一步確定是良性或惡性，特別是中多量、增長(zhǎng)快的漿液-血性胸液應(yīng)警惕惡性的可能，胸液的CA50、ADA、IFN-γ、CEA及細(xì)胞學(xué)檢查等對(duì)判別良、惡性有較大價(jià)值。CT、MRI檢查有利于肺原發(fā)病灶的發(fā)現(xiàn)和性質(zhì)的區(qū)分。必要時(shí)進(jìn)行胸膜活檢、細(xì)胞刷檢及胸腔鏡檢查。老年胸腔積液患者即令是漏出液，尤其在沒(méi)有明顯心力衰竭或低蛋白血癥時(shí)也不能放松對(duì)腫瘤的警惕。
第四步：結(jié)合病史、體格檢查、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室及其他特殊檢查資料進(jìn)一步明確原發(fā)病診斷。
老年人胸腔積液與胸膜炎的診斷
老年人胸腔積液與胸膜炎的檢查化驗(yàn)
1.常規(guī)檢查 包括外觀、比重、凝固性、細(xì)胞數(shù)及分類、蛋白質(zhì)檢測(cè)等。漏出液多是無(wú)色或淡黃色透明的液體，放置不凝固，比重<1.018，細(xì)胞數(shù)<0.3×109/L，Rivanta試驗(yàn)陰性，蛋白定量≤30g/L，胸水蛋白/血清蛋白<0.5，葡萄糖定量>3.3mmol/L;滲出液則呈清亮或渾濁，顏色深淺不一，可以是草黃、棕黃、紅、暗紅、乳白、綠色等，易凝固，比重>1.018，細(xì)胞數(shù)>0.3×109/L，Rivanta試驗(yàn)陽(yáng)性，蛋白定量>30g/L，胸水蛋白/血清蛋白>0.5，葡萄糖定量>3.3mmol/L。
2.細(xì)胞學(xué)檢查 胸水中發(fā)現(xiàn)惡性細(xì)胞有助于腫瘤診斷，癌性和結(jié)核性胸水的白細(xì)胞計(jì)數(shù)多在(0.5～2.5)×109/L，化膿性胸水則>1×1010/L。白細(xì)胞分類以單核細(xì)胞為主者多見(jiàn)于結(jié)核或病毒性，以多核細(xì)胞為主則見(jiàn)于化膿性的和結(jié)核早期。
3.細(xì)菌學(xué)檢查 懷疑化膿性感染胸水涂片染色或離心沉淀細(xì)菌培養(yǎng)有助于病原學(xué)診斷。
4.胸水的其他實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)pH值：正常胸內(nèi)液的pH值為7.32～7.52，漏出液和癌性胸水的pH值一般在正常范圍，炎性胸水則常<7.2。
(2)酶學(xué)檢查：①胸液溶菌酶(LZM)>20mg/L，溶菌酶的胸液/血清>1.2多提示為炎癥性，溶菌酶的胸液/血清<1.0則多提示癌癥;②胸液腺苷脫氨酶(ADA)>50U/L時(shí)高度提示結(jié)核，<45U/L則可排除結(jié)核;③胸液乳酸脫氫酶(IDH)<200U提示漏出液，>200U則多提示滲出液。
(3)細(xì)胞因子檢測(cè)：①干擾素-γ(IFN-γ)在結(jié)核性胸水中明顯升高，癌性者明顯下降，類風(fēng)濕則近于消失，該項(xiàng)檢測(cè)的敏感性和特異性均達(dá)90%，②腫瘤壞死因子(TNF)結(jié)核者升高，癌性者下降。
(4)免疫學(xué)檢測(cè)：①胸液癌胚抗原(CEA)>20μg/L，并且胸液/血清CEA>1.0時(shí)有助于惡性胸水判斷;②胸液糖鏈抗原50(CA50)>20kU/L高度提示惡性可能;③抗結(jié)核抗體(抗PPD-IgG)結(jié)核性胸水的抗PPD-IgG顯著高于惡性胸水;④T淋巴細(xì)胞亞群 結(jié)核性胸水中CD3、CD4細(xì)胞的比例及絕對(duì)數(shù)都高于外周血，而惡性胸水中的CD3、CD4、CD8的絕對(duì)數(shù)及CD8的比例都明顯低于外周血;⑤聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)和核酸探針技術(shù)對(duì)結(jié)核性胸水診斷的敏感性和特異性都比較高。
(5)生物技術(shù)檢查：胸液中出現(xiàn)超二倍體及多倍體的染色體細(xì)胞多提示惡性胸水;胸水細(xì)胞噬銀蛋白染色也有助于區(qū)分良、惡性細(xì)胞。
1.X線胸片 少量積液可僅表現(xiàn)為患側(cè)肋膈角模糊、變鈍或消失;中等量積液可見(jiàn)患側(cè)下胸部大片均勻的致密陰影，上緣呈外高內(nèi)低的弧形;大量積液時(shí)患側(cè)胸部呈大片均勻的致密陰影，氣管和縱隔對(duì)側(cè)移位，患側(cè)膈肌下移;包裹性積液表現(xiàn)為大小不等的圓形或半圓形均勻的致密陰影，邊緣光滑清晰;葉間積液在側(cè)位片上呈長(zhǎng)軸與葉間裂一致的邊緣銳利的梭狀均勻的致密陰影;肺底積液在正位片上易與膈肌升高混淆，患側(cè)臥位透視或拍片則可見(jiàn)膈肌水平正常，胸水沿下側(cè)胸壁分布。X線檢查不僅可以診斷積液，而且有助于原發(fā)病的診斷。
2.CT和MRI檢查 CT和MRI具有對(duì)密度分辨力高和二維圖像的特點(diǎn)，可以很好地區(qū)分液體與實(shí)體影，能很好地顯示X線平片盲區(qū)的小病灶或少量積液，能突現(xiàn)出被胸水掩蓋的肺內(nèi)塊影，還有助于區(qū)分積液的性質(zhì)。
3.超聲檢查 它對(duì)少量胸水的檢測(cè)比X線更敏感，并有助于穿刺定位。
老年人胸腔積液與胸膜炎的鑒別診斷
1.漏出性胸腔積液(胸水) 當(dāng)充血性心力衰竭，腎病綜合征，肝硬化等形成低蛋白血癥導(dǎo)致膠體滲透壓降低和水鈉潴留而引起胸水;任何原因的上腔靜脈梗阻，發(fā)生胸腔漏出性積液;部分引起腹水的疾病，經(jīng)膈肌淋巴引流入胸腔造成胸水。臨床表現(xiàn)有咳嗽、胸部脹悶、氣促及原發(fā)病的表現(xiàn)，查體有胸腔積液體征。胸水為無(wú)色透明，相對(duì)密度<1.016，蛋白含量在30g/L以下，胸水和血清蛋白量的比值<0.5;胸水的乳酸脫氫酶低于200U/L，胸水和血清的乳酸脫氫酶比值<0.6;葡萄糖含量與血糖相仿;胸水中白細(xì)胞常低于1×109/L，無(wú)致病菌。
2.結(jié)核性胸腔積液 結(jié)核性胸膜炎是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌蛋白成分高度過(guò)敏的反應(yīng)，為兒童和青少年原發(fā)感染或繼發(fā)結(jié)核病累及胸膜的后果。臨床上起病可較急，亦可漸緩，有發(fā)熱、胸痛、干咳，同時(shí)有疲乏，消瘦，食欲缺乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。干性胸膜炎階段，胸痛隨深呼吸和咳嗽時(shí)加劇，胸膜摩擦音為重要體征。隨著胸腔積液量的增多，患者漸感氣短。胸液為草黃色透明或稍混濁，呈毛玻璃狀，較久的積液可為深黃色混濁;胸液相對(duì)密度常在1.016以上，白細(xì)胞總數(shù)常為(1～2)×109/L，急性期以中性粒細(xì)胞為主，慢性期則以淋巴細(xì)胞占多數(shù)，間皮細(xì)胞一般少于1%;蛋白含量在25g/L以上;糖含量多在2.8mmol/L以下;胸水中溶菌酶和腺苷酸脫氨酶增高;胸液涂片和集菌均不易找到結(jié)核菌，培養(yǎng)法約有1/3陽(yáng)性。胸膜活檢1/2病例可見(jiàn)干酪或非干酪肉芽腫組織。當(dāng)胸膜有炎性粘連時(shí)，可形成包裹性胸腔積液。
3.惡性胸腔積液 原發(fā)癌以肺癌和乳癌為主，其次為淋巴瘤，少數(shù)為卵巢癌、胃癌、子宮腫瘤等。腫瘤引起胸腔積液的直接機(jī)理有胸膜轉(zhuǎn)移，使血管通透性增加;胸膜淋巴引流受阻，縱隔淋巴結(jié)阻塞淋巴回流;胸導(dǎo)管受阻;支氣管阻塞使胸膜腔壓力減低;心包受累(血管靜水壓升高，產(chǎn)生漏出液)。間接機(jī)理有低蛋白血癥;阻塞性肺炎;肺栓塞以及放射治療并發(fā)癥。惡性胸腔積液除有腫瘤本身許多癥狀外，臨床上常有氣促、消瘦、胸痛、乏力及納差。X線檢查可見(jiàn)從小量至全胸積液，積液量大時(shí)，肺內(nèi)和縱隔淋巴結(jié)腫瘤陰影常不易辨認(rèn)，此時(shí)CT檢查能顯示病灶。惡性胸液常為血性，抽液后迅速生長(zhǎng)，胸液檢查包括常規(guī)、細(xì)胞學(xué)、癌胚抗原等，胸液中找到癌細(xì)胞為惡性胸腔積液確診依據(jù)。由于癌腫多先位于臟層胸膜，而壁層胸膜上可能僅散在分布，故胸膜活檢時(shí)陽(yáng)性率不高。
4.膿胸 膿性胸腔積液簡(jiǎn)稱膿胸。常見(jiàn)病因?yàn)?a href="/w/%E8%82%BA%E9%83%A8%E6%84%9F%E6%9F%93" title="肺部感染">肺部感染(如肺炎、肺膿腫、支氣管擴(kuò)張、肺結(jié)核等)向胸膜腔蔓延，鄰近感染(如膈下膿腫)或敗血癥、膿毒血癥累及胸膜腔，亦可為胸部外科手術(shù)的并發(fā)癥，胸壁穿透?jìng)?/a>的合并癥，結(jié)核性胸膜炎治療不當(dāng)可以成為結(jié)核性膿胸。臨床表現(xiàn)起病急，有高熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難、胸痛以及消瘦、咳嗽、咳痰和發(fā)紺，體征胸腔積液征。胸液為膿性，厭氧菌感染則有臭味，胸液中白細(xì)胞數(shù)在2×109/L以上，以中性粒細(xì)胞為主;胸液培養(yǎng)有病原菌生長(zhǎng)，培養(yǎng)應(yīng)包括需氧和厭氧，甚至結(jié)核菌培養(yǎng);胸液的pH和糖量降低。X線檢查可見(jiàn)胸腔積液或呈包裹性積液，若有支氣管胸膜瘺，則見(jiàn)液平面。
5.乳糜胸 胸導(dǎo)管破裂或阻塞，使乳糜溢入胸膜腔形成乳糜胸。常見(jiàn)原因縱隔淋巴結(jié)結(jié)核性或癌性腫大、惡性淋巴瘤、絲蟲(chóng)肉芽腫、外傷或胸外科手術(shù)等。臨床上急性起病，有氣促和胸腔積液征。胸液呈乳狀，靜置后表面有油膜形成，如乙醚可使液體變清，無(wú)臭味;乳糜液比重1.012～1.025，可見(jiàn)淋巴細(xì)胞和紅細(xì)胞，罕見(jiàn)粒性白細(xì)胞呈堿性pH7.4～7.8;胸液中蛋白含量高，富含中性脂肪和三酰甘油，高于血漿含量，但膽固醇低于血漿含量，膽固醇/三酰甘油比值<1?？刹捎?a href="/w/%E6%94%BE%E5%B0%84%E6%80%A7%E6%A0%B8%E7%B4%A0" title="放射性核素" class="mw-redirect">放射性核素淋巴管造影證實(shí)胸導(dǎo)管和胸腔間瘺管存在。
膽固醇性胸膜炎，有時(shí)結(jié)核性、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎性或癌性，陳舊的(1年以上)包裹積液亦可呈乳狀，其中膽固醇含量很高，肉眼可見(jiàn)活動(dòng)的鱗片狀膽固醇結(jié)晶，不含脂肪球或乳糜微粒。鏡檢可見(jiàn)大量退行性細(xì)胞及膽固醇結(jié)晶。其相對(duì)密度在1.018以上，黏蛋白定性試驗(yàn)陽(yáng)性。其乳糜樣外觀系由于膿細(xì)胞脂肪變性、破壞所致，而并非真正乳糜液，加乙醚振蕩后靜置，色澤不變，亦不透亮。
6.胸膜間皮瘤 是原發(fā)于胸膜間皮組織或胸膜下間皮組織一種少見(jiàn)腫瘤，分為局限性胸膜間皮瘤和彌漫性惡性間皮瘤兩類，后者常伴漿液性、漿液血性或血性胸腔積液。本病男性較多，發(fā)病年齡以40～60歲為多，主要表現(xiàn)為持續(xù)胸部鈍痛及氣促，癥狀逐漸加重，胸痛并不因積液增多而減輕;尚有疲乏、消瘦、咯血等。后期胸腔積液和胸膜增厚的體征日趨顯著，侵犯胸壁后可形成“冰凍胸”，雖有明顯胸膜增厚卻不伴肋間或胸壁凹陷，反有局部胸壁膨隆。晚期，隨著血性胸水的迅速發(fā)展，病情急劇出現(xiàn)惡病質(zhì)及呼吸衰竭而死亡。胸液多為血性，胸水中找到瘤細(xì)胞可確認(rèn)，胸膜活檢及胸腔鏡的病理結(jié)果可確診，X線表現(xiàn)主要為胸腔積液或不規(guī)則胸膜增厚，胸膜增厚陰影有時(shí)呈“駝峰樣”。CT表現(xiàn)為胸膜不規(guī)則彌漫性增厚，呈結(jié)節(jié)狀，范圍很廣。
7.結(jié)締組織病并發(fā)胸膜炎 以系統(tǒng)性紅斑狼瘡，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等多見(jiàn)。胸腔積液為單側(cè)或雙側(cè)，多為少量至中量。常伴有原發(fā)病的其他改變。系統(tǒng)性紅斑狼瘡者胸液為草黃色滲出液，少數(shù)為血性或膿性，蛋白含量增多，抗核抗體可陽(yáng)性，免疫球蛋白增加，補(bǔ)體減少，可找到狼瘡細(xì)胞;抗結(jié)核和抗生素治療無(wú)效，皮質(zhì)激素有效。類風(fēng)濕性胸液為稍黃、綠色的混濁液，亦可呈乳糜性或假乳糜性，蛋白含量高，常在40g/L以上，脂肪及膽固醇含量亦增高，胸液乳酸脫氫酶濃度多高于血清，胸液葡萄糖含量很低，且有靜滴葡萄糖后胸液含糖量不隨血糖升高而升高的特征;胸液中補(bǔ)體濃度降低，類風(fēng)濕因子陽(yáng)性，胸液中找到有特異性的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎細(xì)胞是診斷本病的有力依據(jù)。胸膜活檢呈非特異性炎癥，對(duì)診斷意義不大。
老年人胸腔積液與胸膜炎的并發(fā)癥
主要并發(fā)癥有氣胸、皮下氣腫、胸腔內(nèi)出血、感染、咯血等。
老年人胸腔積液與胸膜炎的預(yù)防和治療方法
(一)治療
由于引起老年胸腔積液的病因很多，故應(yīng)按病因采取不同治療方法。
1.惡性胸腔積液的治療 惡性胸腔積液增長(zhǎng)迅速，常引起壓迫性肺不張和限制性通氣功能障礙，縱隔移位及回心血量減少，從而影響呼吸循環(huán)功能，嚴(yán)重威脅患者生命。所以，在全身治療的同時(shí)應(yīng)給予積極的胸腔局部治療。局部治療主要包括3個(gè)面：
(1)胸腔抽液與閉式引流：大多數(shù)患者單純抽液只能暫時(shí)緩解癥狀，一次大量抽液后肺功能改善并不明顯，如抽液量過(guò)大或過(guò)快，還可能引起縱隔擺動(dòng)和肺復(fù)張后肺水腫而危及生命。此外，反復(fù)抽液由于蛋白的大量丟失而加重患者消耗。閉式引流(最好用套式穿刺針導(dǎo)入硅膠管)可以少量緩慢排液或間歇少量排液比較安全，引流排液比較徹底，可望較好地改善壓迫癥狀，使胸腔局部化療藥物能達(dá)到有效濃度，結(jié)合負(fù)壓吸引可使胸膜粘連更趨完善，其療效優(yōu)于單純抽液。
(2)胸腔局部化療：注藥前應(yīng)盡量排盡胸液或閉式引流，待胸液大部分排出后注入藥物，然后夾管，24～48h后拔管。化療藥物可根據(jù)癌細(xì)胞類型選擇，常用的有順鉑(DDP)50～80mg，絲裂霉素C(MMC)10～20mg，多柔比星(阿霉素)30mg，氟尿嘧啶750～1000mg。將選用的藥物溶于20～40ml生理鹽水中注入胸腔，繼之再注入地塞米松5～10mg，注藥后至少臥床2h，并每5～10分鐘轉(zhuǎn)動(dòng)體位1次。一般每5～7天注射1次，5～7次為1個(gè)療程。若3次仍無(wú)效應(yīng)考慮換藥或多種聯(lián)用。
局部還可以采用免疫調(diào)節(jié)劑，常用的藥物有短小棒狀桿菌(CP)7mg或阿地白介素(白介素-2，IL-2)1萬(wàn)U+生理鹽水40～60ml胸腔內(nèi)注入，緩解率可達(dá)90%左右。
(3)胸膜粘連術(shù)：胸液復(fù)長(zhǎng)迅速，或局部化療效果欠佳，或全身化療骨髓抑制明顯而難以同時(shí)局部化療者，可以考慮行胸膜粘連術(shù)。一般注藥后24～36h引流液開(kāi)始逐漸減少，于第4天左右胸液消退，粘連術(shù)的有效率為50%～70%。
2.結(jié)核性胸膜炎 治療原則為全身抗結(jié)核藥物治療加上胸腔穿刺抽液。抽液宜分次進(jìn)行，盡量抽盡胸液，殘留積液易導(dǎo)致胸膜肥厚粘連或形成包裹性積液。關(guān)于皮質(zhì)激素的使用問(wèn)題素有爭(zhēng)論，多數(shù)學(xué)者主張治療1周后仍有發(fā)熱者應(yīng)加用潑尼松，5～10mg，3次/d，退熱后即減量，總療程為1個(gè)月。胸腔局部一般不宜注射抗結(jié)核藥，它可能促使形成包裹性積液。
3.病毒性胸膜炎 它通常是少量的自限性積液，無(wú)需抽液。若系中多量積液，則在抗病毒治療的同時(shí)行胸腔抽液以緩解壓迫癥狀。
4.包裹性胸腔積液 小的包裹性積液一般無(wú)需特殊處理。較大的或多發(fā)的包裹性積液，可以在CT或超聲指導(dǎo)下采用套式穿刺針導(dǎo)入引流管，負(fù)壓吸引有助于積液腔閉合和肺復(fù)張。
5.漏出性胸腔積液 它的關(guān)鍵在于原發(fā)病治療，少量積液者在原發(fā)病改善后將自行消失;中多量積液影響呼吸.循環(huán)功能時(shí)應(yīng)適度抽液以緩解壓迫癥狀。
6.膿胸和類肺炎胸腔積液 可用2%～4%蘇打液沖洗胸腔后注入敏感抗生素。根據(jù)積液復(fù)長(zhǎng)情況多次施行。
(二)預(yù)后
老年胸腔積液的預(yù)后取決于原發(fā)病和積液的性質(zhì)。病毒性胸腔積液預(yù)后良好，多為自限性的，一般1個(gè)月左右可望自愈。結(jié)核胸膜炎通常預(yù)后較好，經(jīng)及時(shí)規(guī)范治療可以痊愈，若治療不當(dāng)則易形成胸膜粘連肥厚而影響肺功能。惡性胸腔積液預(yù)后惡劣，意味著腫瘤已廣泛轉(zhuǎn)移，難有根治希望。
老年人胸腔積液與胸膜炎的護(hù)理
1.老年病人多種疾病并存，影響胸腔積液的吸收，故治療合并癥顯得非常重要。
2.胸腔抽液量不宜過(guò)多和過(guò)快，避免發(fā)生意外。
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