物理診斷學(xué)/腹部的叩診

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物理診斷學(xué)

腹部
- 腹部的檢查方法與內(nèi)容
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  - 腹部的叩診
  - 腹部的聽診

腹部叩診有直接叩診和間接叩診，一般多采用間接叩診法，因其較為可靠，檢查震水音及叩擊痛時，也用直接叩診法，腹部叩診內(nèi)容：

（一）腹部叩診音　正常腹部叩診除肝、脾區(qū)呈濁音或?qū)嵰敉?，其余部位均為鼓音。鼓音的程度與胃腸道的氣體有直接關(guān)系，與液體和固體含量多少有一定影響。胃腸高度脹氣、人工氣腹和胃腸穿孔時，腹部呈高度鼓音。實(shí)質(zhì)臟器極度腫大、腹腔內(nèi)腫物或大量腹水時，病變部可出現(xiàn)濁音或?qū)嵰簦囊舴秶s小，借叩診可協(xié)助鑒別腹部病變的性質(zhì)。

（二）肝臟叩診　肝臟是不含氣體的實(shí)質(zhì)性臟器，叩診呈實(shí)音。叩診肝臟上、下界時，一般沿右側(cè)鎖骨中線自上而下，叩指用力要適當(dāng)，勿過輕或過重，當(dāng)由清音轉(zhuǎn)為濁音時，即為肝上界，相當(dāng)于肺遮蓋的肝頂部，故又稱為肝臟相對濁音界；繼續(xù)向下叩診由濁音轉(zhuǎn)為實(shí)音處，即為肝臟絕對濁音界，相當(dāng)肺下緣的位置，繼續(xù)向下叩，由實(shí)音轉(zhuǎn)變鼓音處，即為肝下界。定肝下界時，也可由腹部鼓音區(qū)沿鎖骨中線向上叩診。由鼓音轉(zhuǎn)為濁音處即是，肝下界因與胃、結(jié)腸等重疊，很難叩準(zhǔn)，故多用觸診確定。一般叩得的肝下界比觸得的肝下緣約高2～3cm；若肝緣明顯增厚，則叩診與觸診結(jié)果較為接近。正常肝上界在右鎖骨中線上第5肋間（肝絕對濁音界比相對濁音界位置低一肋骨），下界位于右肋緣下，肝上至肝下界之間稱肝濁音區(qū)，正常成人在9～11cm。瘦長體型者肝上、下界均可低一個肋間，矮胖體型者則可高一個肋間。

肝濁音界擴(kuò)大見于肝膿腫、肝癌、肝包蟲、肝瘀血等；肝濁音界縮小見于暴發(fā)性肝炎、肝硬化及胃腸脹氣等；肝濁音界消失代之以鼓音，主要見于急性胃腸穿孔。人工氣腹；肝濁音界向上移位，見于右肺纖維化、右肺不張、腹水、鼓腸等；肝濁音界向下移位，見于慢性肺氣腫，右側(cè)張力性氣胸等。膈下膿腫時，由于肝臟下移和膈升高，所以肝濁音區(qū)也擴(kuò)大，但肝臟本身并無增大。

（三）移動性濁音　是檢查腹腔主要體征。腹腔內(nèi)有游離液體超過1000ml以上時，當(dāng)病人仰臥位因重力關(guān)系液體積于腹部兩側(cè)，故該處叩診呈濁音，腹部中間因腸管內(nèi)有氣體而浮在液面上，故叩診呈鼓音。當(dāng)病人側(cè)臥位時，因腹水積于下部而腸管上浮，故下部叩診為濁音，上部呈鼓音，此種因體位不同而出現(xiàn)濁音區(qū)變動的現(xiàn)象，稱移動性濁音（shifting dull-ness）。檢查方法：病人先取仰臥位、自臍部向一側(cè)腰部叩診，當(dāng)鼓音變?yōu)闈嵋籼帲尣∪宿D(zhuǎn)向?qū)?cè)，而醫(yī)生的左手中指不離開腹壁，此時濁音如變?yōu)楣囊?，則為移動性濁音陽性。此為診斷腹水的重要方法。如果腹水量少，可采取胸膝位，使臍部處于最低位，叩臍部，如該部由仰臥位的鼓音轉(zhuǎn)為濁音，則提示有腹水可能。

腹水應(yīng)與下列情況鑒別

（1）腸管內(nèi)有大量液體潴留，病人體位移動，也可出現(xiàn)移動性濁音，但常伴有腸梗阻征象。

（2）巨大卵巢囊腫與腹水鑒別點(diǎn)：①卵巢囊腫與腹水相反，在仰臥時，濁音區(qū)在腹中部，鼓音區(qū)在腹部兩側(cè)。這是由于腸管被卵巢囊腫壓擠至兩側(cè)腹部所致(圖9-2-12)；②卵巢囊腫濁音不呈移動性；③尺壓試驗(yàn)（ruler pressing test）病人仰臥位，醫(yī)生用一硬尺橫置于兩髂前上棘連線的腹壁上，用兩手將尺下壓，若有跳動與心搏動相一致的節(jié)奏性跳動，則為卵巢囊腫。因瘤體將腹主動脈沖動導(dǎo)向腹壁所致。如為腹水，則壓尺不跳動。（圖9-2-13）。

（四）液波感（fluid sensation）腹腔內(nèi)有大量腹水時可出現(xiàn)液波感。檢查時讓病人仰臥，醫(yī)生用一手的掌面輕貼于病人的一側(cè)腹壁，用另一手手指叩擊對測腹壁，如有大量腹水，則叩擊產(chǎn)生的震水波沖動可借液體傳導(dǎo)至對側(cè)腹壁，使貼在腹壁的手掌有一種液體沖擊的感覺，稱液波感，又稱液波震顫。但在腹壁脂肪過多或腹壁比較松弛者，由于腹壁震動也可傳至對側(cè)，可讓另一個人將一手掌尺側(cè)緣輕壓于臍部腹正中線上，即可阻止腹壁震動的傳導(dǎo)的波動，但不能阻止真正腹水所產(chǎn)生的水波傳導(dǎo)（圖9-2-14）。

卵巢囊腫叩診音的鑒別

卵巢囊腫

腹水叩診音的鑒別

腹水

圖9-2-12 卵巢囊腫與腹水叩診音的鑒別示意圖

鑒別卵巢囊腫與腹水

圖9-2-13 鑒別卵巢囊腫與腹水

波動感檢查法

圖9-2-14波動感檢查法

尺壓試驗(yàn)方法示意圖示意圖

（五）脾臟叩診　采用輕叩法。病人取仰臥或右側(cè)臥位，沿左腋中線上進(jìn)行叩診。正常脾濁音區(qū)在左第9～11肋間之間，寬度約為4～7cm，前方不超過腋前線。脾濁音區(qū)縮小或消失見于左側(cè)氣胸、胃擴(kuò)張、鼓腸等；脾腫大時，脾濁音區(qū)明顯擴(kuò)大。有時在左季肋下觸不到脾，而叩診脾濁音界增大，有助于臨床診斷。

（六）膀胱叩診　排空的膀胱，位于恥骨聯(lián)合后方，不能叩及，當(dāng)其被尿液充盈時，恥骨上方叩診呈園形濁音區(qū)，妊娠的子宮、子宮肌瘤或卵巢囊腫，在該區(qū)也呈濁音、應(yīng)予鑒別，排尿后濁音區(qū)消失，則為膀胱。腹水時，恥骨上叩診也可有濁音，但濁音區(qū)的孤形上緣凹向臍部，而脹大膀胱的濁音區(qū)的弧形上緣凸向臍部。

（七）胃泡鼓音區(qū)　又稱討（Traube）區(qū)，在左前胸下部，叩診呈鼓音，為半月形鼓音區(qū)，其上界為肺下緣，右界為肝左緣，左界為脾臟，下界為肋弓。正常情況下，胃泡區(qū)的大小既與胃內(nèi)含氣量的多少有關(guān)，也受鄰近器官和組織的影響。當(dāng)胃擴(kuò)張、幽門梗阻時，此鼓音區(qū)增大；肝、脾腫大、心包積液，左側(cè)胸腔積液時，該鼓音區(qū)縮小甚至消失。

（八）叩擊痛　醫(yī)生用左手手掌平放在某臟器的體表相應(yīng)部位，右手握拳用尺側(cè)輕叩左手背，如病人感到疼痛即為叩擊痛。正常人各臟器無叩擊痛，當(dāng)腹腔內(nèi)臟器或其周圍有病變時，可出現(xiàn)叩擊痛，如右季肋叩擊痛，見于肝炎、肝膿腫等；膽囊叩擊痛為膽囊炎等；腎區(qū)叩擊痛見于腎炎、腎盂腎炎、腎結(jié)核、腎結(jié)石及腎周圍炎等。