膽道系統(tǒng)感染和膽石病
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膽道系統(tǒng)感染和膽石病(infection of biliary system and cholelithiasis)，發(fā)生于膽道系統(tǒng)的常見(jiàn)急腹癥。包括急性和慢性膽囊炎，急性、慢性膽管炎，膽囊、膽總管及肝管結(jié)石，急性梗阻性化膿性膽管炎等。據(jù)統(tǒng)計(jì)，其發(fā)病率在急腹癥中占第二位，僅次于闌尾炎。中國(guó)大部分地區(qū)膽石的主要成分為膽色素類(lèi)結(jié)石，其次是膽固醇類(lèi)結(jié)石。前者多在肝膽管內(nèi)產(chǎn)生，后者多在膽囊內(nèi)產(chǎn)生。過(guò)去主要采用手術(shù)療法，但療效不甚理想。自開(kāi)展中西醫(yī)結(jié)合治療以來(lái)，摸索出以非手術(shù)療法為主的新方法，不僅提高了治愈率，在控制炎癥、排出結(jié)石方面也有所進(jìn)展。不少醫(yī)院，創(chuàng)用了“總攻”療法，縮短了療程，提高了排石率。
中醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中類(lèi)似此病的癥候群早已有所記載?！?a href="/w/%E7%81%B5%E6%9E%A2" title="靈樞">靈樞》脹論、經(jīng)脈篇、論疾診尺篇、邪氣臟腑病形篇等描述了膽囊炎、膽石癥的寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹痛、黃疸、惡心嘔吐、脅痛等主要癥狀。《傷寒論》所描述的“結(jié)胸癥”與此病頗為類(lèi)似。隋代《諸病源候論》記載的“癖黃”也與此病近似。
病因病機(jī)
多由情志憂郁，致使肝膽之氣郁結(jié)、疏泄失常、氣郁化火；或因飲食不節(jié)、過(guò)食油膩，致使脾胃運(yùn)化失司、濕濁內(nèi)生、濕熱蘊(yùn)結(jié)，影響肝膽的疏泄功能；或因蛔蟲(chóng)上擾，導(dǎo)致肝膽氣血運(yùn)行不暢及脾胃運(yùn)化障礙而發(fā)病。肝膽氣郁、疏泄不暢則發(fā)疼痛。濕熱熏蒸，膽汁泛溢于肌膚而目黃、身黃。肝氣犯胃，胃氣上逆則惡心嘔吐。肝膽濕火，氣血瘀滯，熱積不散，則熱勝肉腐，醞而成膿。病情嚴(yán)重，熱毒化火，火毒熾盛，出現(xiàn)寒戰(zhàn)高熱，毒入營(yíng)血則神昏譫語(yǔ)、皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄。甚至導(dǎo)致舌光如鏡、四肢厥冷、脈細(xì)欲絕等“亡陰”、“亡陽(yáng)”之厥證。膽為中清之府，以通降下行為順，若濕熱久蘊(yùn)不散、膽液久瘀不暢，則凝結(jié)而成砂石。膽石阻塞，更促使肝氣不舒、膽汁不暢、肝膽濕熱不清，導(dǎo)致此病反復(fù)發(fā)作，并可遷延而至慢性。
辨治
此病辨證論治可分三種證型。①氣滯型(無(wú)明顯感染的肝、膽管炎及膽囊結(jié)石、慢性膽囊炎、慢性膽管炎)。證見(jiàn)脅脘隱痛、脹痛或竄痛，痛引肩背，食少腹脹、口苦咽干、噯氣、大便失調(diào)，一般不發(fā)熱、無(wú)黃疸、舌苔薄白或微黃、舌質(zhì)微紅、脈弦細(xì)或弦。證屬肝膽氣結(jié)、疏泄失常、橫逆脾胃、運(yùn)化失司。治宜疏肝理氣、清熱利濕。方用金鈴子散合大柴胡湯加減。常用藥物有柴胡、木香、枳殼、金鈴子、生山梔、廣郁金、黃芩、生大黃、延胡索、玄明粉。有結(jié)石者，加金錢(qián)草、海金砂；大便次數(shù)多者，生大黃改制大黃。②濕熱型(急性膽管炎，急性膽囊炎，膽總管結(jié)石、梗阻、感染等)。主證為病起急驟、脅脘疼痛拒按、惡心嘔吐、口苦咽干、不思飲食、食則痛劇、發(fā)熱或寒熱往來(lái)，或有目黃、身黃，黃似橘皮色，有光澤，大便秘結(jié)、尿少色黃，中、右上腹有明顯壓痛，腹肌緊張，或觸及腫塊，苔黃膩、舌質(zhì)紅、脈滑或數(shù)。證屬肝膽氣滯血瘀，郁久化熱，或熱積不散，已趨釀腐成膿，并與脾濕交蒸、濕熱蘊(yùn)結(jié)。治宜清熱利濕、理氣通下。方用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃柏、柴胡、陳皮、枳殼、木香、生大黃、玄明粉、板藍(lán)根。右上腹有腫塊者，加赤芍、丹皮；熱盛傷陰者，加鮮生地、鮮石斛；腹痛劇烈者，加延胡索；惡心嘔吐者，加黃連、姜半夏；嘔吐或便出蛔蟲(chóng)者，加烏梅、使君子肉(15克，炒香，分兩次嚼吞)。③火毒型(化膿性壞疽性膽囊炎、膽囊穿孔腹膜炎、急性梗阻性化膿性膽管炎合并中毒性休克)。證見(jiàn)脅脘劇痛持續(xù)不解，甚者痛及滿腹，腹肌緊張、壓痛拒按、高熱或寒戰(zhàn)、黃疸、口干唇燥、便秘、尿黃赤，或有色塊，甚至神昏譫語(yǔ)、皮膚瘀斑、鼻衄，齒衄、苔黃厚膩、干燥灰黑，或舌光如鏡、舌質(zhì)紅絳或紫、脈弦滑數(shù)或脈細(xì)欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓。證屬熱毒熾盛，肉腐成膿，毒邪擴(kuò)散，入于營(yíng)血。治宜清熱解毒，用茵陳蒿湯合黃連解毒湯加減。常用藥物有茵陳、生山梔、黃芩、黃連、龍膽草、生大黃、玄明粉、生石膏、板藍(lán)根、銀花、鮮生地。高熱神昏譫語(yǔ)者，加安宮牛黃丸；熱深厥深、肢冷自汗、脈象沉細(xì)者，加玄參、麥冬、鮮石斛、天花粉；熱入營(yíng)血，皮膚瘀斑、鼻衄、齒衄者，加水牛角屑、赤芍、丹皮；亡陽(yáng)，脈細(xì)欲絕、四肢厥冷、冷汗淋漓者，加人參、熟附塊、龍骨、牡蠣。
1971年遵義醫(yī)學(xué)院首創(chuàng)“總攻”排石療法。這種療法采取“以通為用”的原則，有計(jì)劃地在一段時(shí)間內(nèi)集中若干有效醫(yī)療措施，有機(jī)配合、主動(dòng)進(jìn)攻，達(dá)到攻下結(jié)石和解除梗阻的目的。有資料表明，總攻療法的應(yīng)用有加快排石、縮短療程、提高療效的作用，其排石率為70.2%，結(jié)石排凈率為26.6%，總攻療法適應(yīng)于氣滯型、濕熱型膽石病、肝內(nèi)膽管結(jié)石、殘余結(jié)石和復(fù)發(fā)結(jié)石。
若遇以下諸種情況時(shí)需手術(shù)治療：肝膽管結(jié)石有嚴(yán)重梗阻感染，并發(fā)感染性休克和其他并發(fā)癥者；膽道系統(tǒng)梗阻和感染長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作，經(jīng)積極的中西醫(yī)結(jié)合非手術(shù)治療無(wú)效者；X線造影或臨床疑有膽道機(jī)械性梗阻者(如疤痕狹窄、結(jié)石嵌頓等)；膽石癥狀發(fā)作頻繁，或膽囊積水積膿，或急性壞死性膽囊炎、膽囊穿孔等。
對(duì)膽道蛔蟲(chóng)病的患者，治療要徹底，間斷服用利膽排蟲(chóng)藥物，使膽道內(nèi)的蛔蟲(chóng)排盡，以預(yù)防結(jié)石的形成；飲食不要過(guò)飽，忌食生冷及不消化食物，一般以低脂流汁、半流汁、軟食為宜，高熱、嘔吐、腹脹病人暫禁食；嚴(yán)密觀察病情變化，每0.5～1小時(shí)測(cè)血壓、脈搏、呼吸，如遇高熱、寒戰(zhàn)的病人，神志淡漠或煩躁不安、血壓下降、脈數(shù)而弱、呼吸急促，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生，并積極做好各種急救準(zhǔn)備。
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