腎臟
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腎臟是人體的重要器官，它的基本功能是生成尿液，借以清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物及某些廢物、毒物，同時(shí)經(jīng)重吸收功能保留水份及其他有用物質(zhì)，如葡萄糖、蛋白質(zhì)、氨基酸、鈉離子、鉀離子、碳酸氫鈉等，以調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)平衡及維護(hù)酸堿平衡。腎臟同時(shí)還有內(nèi)分泌功能，生成腎素、促紅細(xì)胞生成素、活性維生素D3、前列腺素、激肽等，又為機(jī)體部分內(nèi)分泌激素的降解場(chǎng)所和腎外激素的靶器官。腎臟的這些功能，保證了機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，使新陳代謝得以正常進(jìn)行?！ ?/p>
目錄 |
腎的形態(tài)
腎臟為成對(duì)的扁豆狀器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中。約長(zhǎng)10-12厘米、寬5-6厘米、厚3-4厘米、重120-150克；左腎較右腎稍大，腎縱軸上端向內(nèi)、下端向外，因此兩腎上極相距較近，下極較遠(yuǎn)，腎縱軸與脊柱所成角度為30度左右。
腎(kidney)為成對(duì)的實(shí)質(zhì)性器官，紅褐色，可分為內(nèi)、外側(cè)兩緣，前、后兩面和上、下兩端。腎的外側(cè)緣隆凸，內(nèi)側(cè)緣中部凹陷，稱(chēng)腎門(mén)，是腎盂、血管、神經(jīng)、淋巴管出入的門(mén)戶(hù)。這些出入腎門(mén)的結(jié)構(gòu)，被結(jié)締組織包裹，合稱(chēng)腎蒂。由腎門(mén)凹向腎內(nèi)，有一個(gè)較大的腔，稱(chēng)腎竇。腎竇由腎實(shí)質(zhì)圍成，竇內(nèi)含有腎動(dòng)脈、腎靜脈、淋巴管、腎小盞、腎大盞、腎盂和脂肪組織等。
腎的內(nèi)緣中央有一凹陷，稱(chēng)為腎門(mén)。腎血管、淋巴管、神經(jīng)和輸尿管均由此進(jìn)出，這部分結(jié)構(gòu)總稱(chēng)腎蒂。
腎外緣為凸面，內(nèi)緣為凹面，凹面中部為腎門(mén)，所有血管、神經(jīng)、及淋巴管均由此進(jìn)入腎臟，腎盂則由此走出腎外。腎靜脈在前，動(dòng)脈居中，腎盂在后；若以上下論則腎動(dòng)脈在上，靜脈在下?！ ?/p>
腎的位置
腎臟的位置：右腎門(mén)針對(duì)第二腰椎橫突，左側(cè)針對(duì)第一腰椎橫突，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。正常腎臟上下移動(dòng)均在1-2厘米范圍以?xún)?nèi)。腎臟是在橫膈之下，體檢時(shí)，除右腎下極可以在肋骨下緣捫及外，左腎則不易摸到。
腎位于脊柱兩側(cè)，緊貼腹后壁，居腹膜后方。左腎上端平第11胸椎下緣，下端平2腰椎下緣。右腎比左腎低半個(gè)椎體。左側(cè)第12肋斜過(guò)左腎后面的中部，右側(cè)第12肋斜過(guò)右腎后面的上部。
臨床上常將豎脊肌外側(cè)緣與第12肋之間的部位，稱(chēng)為腎區(qū)（脊肋角），當(dāng)腎有病變時(shí)，觸壓或叩擊該區(qū)，常有壓痛或震痛?！ ?/p>
腎結(jié)構(gòu)
腎臟內(nèi)部的結(jié)構(gòu)，可分為腎實(shí)質(zhì)和腎盂兩部分。
在腎縱切面可以看到，腎實(shí)質(zhì)分內(nèi)外兩層：外層為皮質(zhì)，內(nèi)層為髓質(zhì)。
腎皮質(zhì)新鮮時(shí)呈紅褐色,由一百多萬(wàn)個(gè)腎單位組成。每個(gè)腎單位由腎小球和腎小管所構(gòu)成，部分皮質(zhì)伸展至髓質(zhì)錐體間，成為腎柱。
腎髓質(zhì)新鮮時(shí)呈淡紅色，為10-20個(gè)錐體隨構(gòu)成。腎錐體在切面上呈三角形。錐體底部向腎凸面，尖端向腎門(mén)，錐體主要組織為集合管，錐體尖端稱(chēng)腎乳頭，每一個(gè)乳頭有10-20個(gè)乳頭管，向腎小盞漏斗部開(kāi)口。
在腎竇內(nèi)有腎小盞，為漏斗形的膜狀小管，圍繞腎乳頭。腎椎體與腎小盞相連接。每腎有7～8個(gè)腎小盞，相鄰2～3個(gè)腎小盞合成一個(gè)腎大盞。每腎有2～3個(gè)腎大盞，腎大盞匯合成扁漏斗狀的腎盂。腎孟出腎門(mén)后逐漸縮窄變細(xì)，移行為輸尿管。
腎單位是腎臟結(jié)構(gòu)和功能的基本單位。
每個(gè)腎單位由腎小體和腎小管組成。
腎小體內(nèi)有一個(gè)毛細(xì)血管團(tuán)，稱(chēng)為腎小球，腎小球是個(gè)血管球。它由腎動(dòng)脈分支形成。腎小球外有腎小囊包繞。腎小囊分兩層，兩層之間有囊腔與腎小管的管腔相通。
腎小管匯成集合管。若干集合管匯合成乳頭管，尿液由此流入腎小盞?！ ?/p>
腎臟的主要功能
腎臟有三大基本功能：
（1）生成尿液、排泄代謝產(chǎn)物。機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中產(chǎn)生多種廢物，絕大部分廢物通過(guò)腎小球血濾過(guò)、腎小管的分泌，隨尿液排出體外。
（2）維持體液平衡及體內(nèi)酸堿平衡。腎臟通過(guò)腎小球的濾過(guò)，腎小管的重吸收及分泌功能，排出體內(nèi)多余的水分，調(diào)節(jié)酸堿平衡，維持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。
（3）內(nèi)分泌功能。
① 分泌腎素、前列腺素、激肽。通過(guò)腎素—血管緊張素—醛固酮系統(tǒng)和激肽—緩激肽—前列腺素系
統(tǒng)來(lái)調(diào)節(jié)血壓。
② 促紅細(xì)胞生成素。刺激骨髓造血。
③ 活性VitD3 。調(diào)節(jié)鈣磷代謝。
④ 許多內(nèi)分泌激素降解場(chǎng)所——如胰島素、胃腸激素等。當(dāng)腎功能不全時(shí)這些激素T1/2明顯延長(zhǎng)，
從而引起代謝紊亂。
⑤ 腎外激素的靶器官。如甲狀旁腺素、降鈣素等?？捎绊懠罢{(diào)節(jié)腎臟功能。
可見(jiàn)，腎臟在維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定方面發(fā)揮著重要的功能。一個(gè)人如果少了一個(gè)腎臟，可能會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，也可能不會(huì)出現(xiàn)問(wèn)題，這得根據(jù)之前腎臟的功能狀態(tài)而據(jù)頂，如果之前腎臟功能都完好，那么少一個(gè)腎臟（比如說(shuō)給了一個(gè)腎臟給親屬）可能影響不大，但是要注意休息，少做傷害身體的事情。而本來(lái)腎臟功能就不好，再少一個(gè)腎臟的話(huà)，可能會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭?！ ?/p>
腎損傷
腎損傷（挫傷、部分裂傷、金屬裂傷及粉碎傷），分別表現(xiàn)為傷側(cè)腰助部疼痛，可引起腎絞痛、血尿及不同程度的休克。通常有腰部外傷后血尿病史，患側(cè)腰肋部壓痛和肌內(nèi)強(qiáng)直，局部腫脹或觸及腎血腫塊，一般可確定有腎臟損傷。
【現(xiàn)場(chǎng)急救】
腎損傷多數(shù)可通過(guò)非手術(shù)支持療法，如絕對(duì)臥床休息、定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸、血壓及檢查腰腹部腫塊；及時(shí)輸液，補(bǔ)充血溶量，并選用止血、鎮(zhèn)痛、抗菌藥物，對(duì)嚴(yán)重腎裂傷、腎粉碎傷及腎開(kāi)放性損傷，應(yīng)早期手術(shù)處理。
尿的濃縮和稀釋
所謂尿的濃縮和稀釋是根據(jù)尿液滲透壓與血漿滲透壓相比較而言。排出的尿，其滲透壓比血漿高，稱(chēng)為高滲尿，尿的滲透壓可達(dá)1200mOsm/L，約為血漿滲透壓（300mOsm/L）的4～5倍，這表示尿被濃縮；反之，如果尿的滲透壓比血漿低，稱(chēng)為低滲尿，尿的滲透壓可低至30～40mOsm/L，僅是血漿滲透壓的1/10，這表示尿被稀釋?zhuān)慌懦龅哪虻臐B透壓與血漿滲透壓相等，稱(chēng)為等滲尿。這表明腎臟具有濃縮或稀釋尿的功能。
早在50年代初期就有人將老鼠的腎做分層切片，并測(cè)定各層的滲透壓，觀察到腎皮質(zhì)各部切片中的組織液（包括細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液）的滲透濃度與血漿的滲透濃度之比為1.0，說(shuō)明皮質(zhì)部組織液與血漿是等滲的。而髓質(zhì)部組織液與血漿滲透濃度之比，隨著由髓質(zhì)外層向乳頭深入而逐漸升高，分別為2.0、3.0、4.0（圖10-13），這表明在腎臟中存在著一個(gè)由髓質(zhì)外層向內(nèi)層逐步升高的滲透壓梯度，這個(gè)滲透壓梯度的形成主要是和腎小管特別是髓袢的功能有關(guān)，并且是腎臟濃縮與稀釋尿液的基礎(chǔ)。
髓質(zhì)中的滲透壓梯度是怎樣形成的呢？測(cè)定的結(jié)果表明，當(dāng)小管液沿降支流動(dòng)時(shí)已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B，而到髓袢底部時(shí)，滲透壓最高，當(dāng)小管液沿升支上升時(shí)，其滲透壓又逐漸下降。實(shí)驗(yàn)證明降支對(duì)水的通透性較高，而對(duì)溶質(zhì)的通透性甚小，而在髓袢升支，細(xì)胞膜對(duì)水不具有通透性，而對(duì)溶質(zhì)（如Na+、Cl-、尿素等）則具有較高的通透性。在髓袢升支粗段，溶質(zhì)中Cl-是主動(dòng)重吸收的，而Na+和尿素是被動(dòng)重吸收的，但水不能透過(guò)。結(jié)果導(dǎo)致在升支的周?chē)栀|(zhì)組織間隙液出現(xiàn)局部高滲。故外髓部的滲透壓梯度主要是由升支粗段NaCl的重吸收所形成。愈靠近皮質(zhì)部，滲透壓愈低；愈近內(nèi)髓部，滲透壓愈高。
內(nèi)髓部滲透壓梯度的形成，目前認(rèn)為與尿素的再循環(huán)有密切關(guān)系（圖10-14）。①遠(yuǎn)曲小管及皮質(zhì)和外髓部的集合管對(duì)尿素不易通透。當(dāng)小管液流經(jīng)此部分時(shí)，在ADH的作用下，水被重吸收，使小管液中尿素的濃度逐漸升高。②當(dāng)小管液進(jìn)入內(nèi)髓部集合管時(shí)，此部管壁對(duì)尿素的通透性大，小管液中的尿素迅速地向組織液擴(kuò)散，造成了內(nèi)髓部組織液中尿素濃度增高，形成高滲。③髓袢降支和升支的逆流倍增作用。即降支的對(duì)水易通透，而對(duì)NaCl不易通透；而水即由降支細(xì)段滲透入內(nèi)髓部組織間隙，而小管液中NaCl的濃度成倍增加。④而升支細(xì)段對(duì)水不易通透，而對(duì)NaCl易通透，由于此段小管液中NaCl濃度高于組織間隙液，藉濃差，NaCl進(jìn)入組織間液，進(jìn)一步提高了內(nèi)髓部的滲透壓。同時(shí)其小管液中 NaCl濃度逐漸降低，這樣降支和升支就構(gòu)成了一個(gè)逆流倍增系統(tǒng)，使內(nèi)髓組織間液形成了滲透壓梯度。⑤由于升支細(xì)段對(duì)尿素具有通透性，所以組織間液中的尿素可以進(jìn)入升支細(xì)段，再流經(jīng)升支粗段、遠(yuǎn)曲小管集合管，形成尿素再循環(huán)（圖10-14）。
尿液的濃縮和稀釋過(guò)程如下：集合管與髓袢平行，處于滲透壓梯度中。當(dāng)小管液經(jīng)遠(yuǎn)曲小管近端向其遠(yuǎn)端、集合管方向流動(dòng)時(shí)，由于這二部分對(duì)水的通透性受ADH的調(diào)節(jié)，當(dāng)ADH增多時(shí)、管壁上皮細(xì)胞對(duì)水的通透性增加，由于相應(yīng)各部的組織間液處于高滲狀態(tài)，水由管腔內(nèi)滲入組織間隙，使尿逐步濃縮，形成了高滲尿。在無(wú)ADH作用時(shí)，則此兩部分管壁上皮細(xì)胞對(duì)水不易通透，而此時(shí)從遠(yuǎn)曲小管流來(lái)的小管液已呈低滲，再由于小管液中的Na+繼續(xù)被主動(dòng)重吸收，其滲透壓進(jìn)一步下降。同時(shí)，又由于水重吸收減少，尿素在小管液中的濃度也不如前一種情況，因此其擴(kuò)散到髓質(zhì)組織間隙的量也減少，造成髓質(zhì)間隙高滲的情況要比有ADH時(shí)小。上述因素使機(jī)體在無(wú)ADH時(shí)尿量增多并稀釋。在機(jī)體缺水或飲用大量水分時(shí)，腎單位各段滲透壓的變化如圖10-15所示。
綜上所述，尿液的濃縮和稀釋主要取決于兩方面因素：一是髓質(zhì)滲透壓梯度的形成；二是ADH分泌的調(diào)節(jié)，ADH的分泌是受血漿中晶體滲透壓調(diào)節(jié)的（詳見(jiàn)后文）。從髓質(zhì)滲透壓梯度的形成全過(guò)程來(lái)看，髓袢升支粗段對(duì)Cl-的主動(dòng)重吸收是主要的動(dòng)力，而尿素的再循環(huán)和髓袢的逆流倍增作用則促成了整個(gè)髓質(zhì)建立了滲透壓梯度。
髓質(zhì)滲透壓的保持還要靠髓質(zhì)內(nèi)直小血管的作用。伸入髓質(zhì)內(nèi)部的直小血管也呈U形，并與髓袢平行。血液通過(guò)直小血管的降支和升支時(shí)也是逆向流動(dòng)的。兩者也存在逆流交換。故直小管的功能是：①使髓質(zhì)的溶質(zhì)不被血流帶走；②將重吸收的水分送回循環(huán)系統(tǒng)，這就保持了髓質(zhì)的滲透壓梯度。
脊椎動(dòng)物腎小球中的濾血障礙層（血液在此被超濾形成尿）由被稱(chēng)為“足細(xì)胞”的發(fā)生改變的上皮細(xì)胞構(gòu)成。腎單元（由腎小球和腎小管組成）被認(rèn)為是脊椎動(dòng)物的一個(gè)典型的適應(yīng)性特征。但“類(lèi)似腎單元”的特征也見(jiàn)于很多無(wú)脊椎動(dòng)物的排泄系統(tǒng)。
現(xiàn)在Weavers等人報(bào)告，昆蟲(chóng)的一種被稱(chēng)為“腎原細(xì)胞”的過(guò)濾細(xì)胞與“足細(xì)胞”有驚人的相似之處。腎臟裂孔隔膜主要成分的果蠅直系同源物形成一種由相互作用的蛋白構(gòu)成的復(fù)合物，與脊椎動(dòng)物中的相似?！澳I原細(xì)胞”隔膜在腎病蛋白或neph1直系同源基因的果蠅突變體中完全丟失，與人類(lèi)腎病—— “先天性腎病綜合征”(NPHS1)的表現(xiàn)型相似。這一發(fā)現(xiàn)將昆蟲(chóng)“腎原細(xì)胞”確定為研究腎臟“足細(xì)胞”生物學(xué)及與“足細(xì)胞”相關(guān)疾病的一個(gè)模型?！ ?/p>
腎臟中醫(yī)學(xué)
1、功能
中醫(yī)認(rèn)為腎位于腰部，脊柱之兩側(cè)，左右各一。腎臟的主要生理功能是藏精、主水、主納氣、主生殖，主骨生髓，開(kāi)竅于耳，其華在發(fā)。腎臟由于腎藏有先天之精，為臟腑陰陽(yáng)之本，也是人體生長(zhǎng)、發(fā)育、生殖之源，是生命活動(dòng)之根本，故中醫(yī)相對(duì)于脾胃為后天之本而稱(chēng)為腎為“先天之本”；腎中藏有元陰元陽(yáng)，元陰屬水，元陽(yáng)屬火，故腎又稱(chēng)為“水火之臟”。
腎主水，以陽(yáng)開(kāi)陰合來(lái)維持人體水液平衡；腎主骨生髓，其華在發(fā)，腎氣充沛則骨堅(jiān)齒固，腦充發(fā)榮；腎主納氣，氣根于腎而歸于肺，故腎氣之?dāng)z納有助于肺氣之肅降；腎水上濟(jì)于心，心火下交于腎，心腎相交，水火既濟(jì)，則陰陽(yáng)平衡；腎屬火，脾屬土，腎陽(yáng)的溫煦能助脾之健運(yùn)；腎又屬水，而肝屬木，腎水充足則肝木得養(yǎng)，腎脈絡(luò)膀胱，與膀胱相表里，腎氣之蒸騰可助膀胱之氣化，而利水液之代謝?！ ?/p>
2、辨證論治要點(diǎn)
傳統(tǒng)上認(rèn)為腎無(wú)表證與實(shí)證，腎之熱，乃陰虛之變，腎之寒，由陽(yáng)虛而來(lái)，但根據(jù)臨床實(shí)際，腎的實(shí)證還是存在的，如濕熱內(nèi)蘊(yùn)、淤血阻絡(luò)、砂石阻滯等，是為腎的實(shí)證，或虛中夾實(shí)之證。腎虛之證，一般分為陰虛、陽(yáng)虛兩大類(lèi)，總的治療原則是“培其不足，不可伐其有余”。陰虛者忌辛辣，忌過(guò)于苦寒，宜甘潤(rùn)益腎之劑，以補(bǔ)陰配陽(yáng)，使虛火除而陽(yáng)歸于陰，所謂“壯水之主，以制陽(yáng)光”；陽(yáng)虛者忌涼潤(rùn)，忌辛散，宜甘溫益氣之品，以補(bǔ)陽(yáng)配陰，使沉陰散而陰從于陽(yáng)，所謂 “益火之源，以消陰翳”。此外，基于陰陽(yáng)互根的道理，補(bǔ)陽(yáng)時(shí)應(yīng)顧及陰津，補(bǔ)陰時(shí)應(yīng)顧及陽(yáng)氣，所謂“善補(bǔ)陽(yáng)者，必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得陰助而生化無(wú)窮；善補(bǔ)陰者，必于陽(yáng)中求陰，則陰得陽(yáng)而源泉不竭”。至于陰陽(yáng)兩虛，則為精氣兩傷，就宜陰陽(yáng)并補(bǔ)。腎陰虛者，往往導(dǎo)致相火偏旺，此為陰虛生內(nèi)熱之變，治法應(yīng)以滋陰為主，參以清泄相火；腎陽(yáng)虛者，在溫腎壯陽(yáng)的基礎(chǔ)上，必須佐以填精益髓之品，以資其生化之源?！ ?/p>
3、證治分類(lèi)
?。ㄒ唬?腎陽(yáng)虛
1、 腎氣不固
病機(jī)概要：勞損過(guò)度，久病失養(yǎng)，以致腎氣虧損，失其封藏固攝之職。
主要脈證：面色慘白，腰膝酸軟，聽(tīng)力減退，小便頻數(shù)而清，或尿后余瀝不盡，甚則小便失禁，或夜尿頻多，男子滑精早泄，女子帶下清稀，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。
治療方法：補(bǔ)腎固攝。
2、 腎不納氣
病機(jī)概要：勞傷腎氣，或久病氣虛，氣不歸元，腎失攝納。
主要脈證：短氣喘逆，動(dòng)則益甚，形瘦神疲，嚴(yán)重者喘息加劇，冷汗淋漓，肢冷面青，脈浮無(wú)大根。
治療方法：補(bǔ)腎納氣。
處方舉例：人參胡桃湯、參疥散。
3、腎陽(yáng)不振
病機(jī)概要：稟賦薄弱，久病不愈，或勞累傷腎，下元虧損，命門(mén)火衰。
主要脈證：面色淡白或黧黑，畏寒肢冷，腰膝酸軟冷痛，精神萎靡，男子陽(yáng)痿不育，女子宮寒不孕，或大便久泄不止，完谷不化，或五更泄瀉。
治療方法：溫補(bǔ)腎陽(yáng)、
4、腎虛水泛
病機(jī)概要：稟賦素虛，久病失養(yǎng)，腎陽(yáng)虧損，不能溫化水液，水邪泛濫而上逆，或外溢肌膚。
主要脈證：周身浮腫，腰以下為甚，小便短少，或咳逆上氣，痰多而稀，動(dòng)則喘甚，舌淡苔白，脈沉細(xì)或沉弦。
治療方法：溫陽(yáng)利水。
?。ǘ┠I陰虛
1、腎陰虧虛
病機(jī)概要：房事不節(jié)，勞倦過(guò)度，或久病之后，真陰耗傷。
主要脈證：形體虛弱，頭暈耳鳴，健忘失眠，腰酸腿軟，咽干口噪，舌紅少苔，脈細(xì)。
治療方法：滋養(yǎng)腎陰。
處方舉例：六味地黃湯。
2、陰虛火旺
病機(jī)概要：勞倦過(guò)度，耗傷腎陰，或熱病之后，陰津耗傷，陰虛生內(nèi)熱，水虧則火浮。
主要脈證：顴紅唇赤，潮熱盜汗，腰脊酸痛，虛煩不寐，陽(yáng)興夢(mèng)遺，口干咽痛，小便短黃，大便秘結(jié)，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。
治療方法：滋陰降火。
處方舉例：知柏地黃湯。
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