腎絞痛
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腎絞痛renal colic又稱腎、輸尿管絞痛，是由于某種病因使腎盂、輸尿管平滑肌痙攣或管腔的急性部分梗阻所造成的，其特點(diǎn)是突然發(fā)作劇烈疼痛，疼痛從患側(cè)腰部開始沿輸尿管向下腹部、腹股溝、大腿內(nèi)側(cè)、睪丸或陰唇放射，可持續(xù)幾分鐘或數(shù)十分鐘，甚至數(shù)小時(shí)不等。發(fā)作時(shí)常伴有惡心嘔吐、大汗淋漓、面色蒼白、輾轉(zhuǎn)不安等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致休克。
腎絞痛大都是由結(jié)石所致，而且大部分發(fā)生于輸尿管結(jié)石，因而所謂的腎絞痛其實(shí)大都是輸尿管絞痛。腎絞痛具有特定的病理生理變化和臨床表現(xiàn)，臨床上可將其視為一個(gè)獨(dú)立的病種(identity)。當(dāng)今，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，腎絞痛的病理生理和診斷治療的概念也正在發(fā)生著相應(yīng)的改變。
目錄 |
病理生理
急性腎絞痛是由于上尿路結(jié)石引起的反應(yīng)性肌肉收縮所致，發(fā)生機(jī)制有二： ①結(jié)石在腎盂、輸尿管內(nèi)急促移動或突發(fā)嵌頓，導(dǎo)致上尿路急性梗阻，由于管腔內(nèi)壁張力增加，這些部位的疼痛感受器受到牽拉后引起劇烈疼痛； ②輸尿管或腎盞壁水腫和平滑肌缺血使炎癥遞質(zhì)增加，激活了更多的疼痛感受器，進(jìn)一步加重了痛感。
當(dāng)上尿路梗阻持續(xù)不緩解時(shí)，將會發(fā)生一系列病理生理改變。在急性上尿路梗阻模型中，在開始的115 h內(nèi)，腎盂壓力和腎血流量都是增加的，而在隨后的4 h里，腎盂壓力仍高但腎血流量卻開始衰減。過了這段時(shí)間后，腎盂壓力和腎血流量都開始衰減。最初的腎血流量增加是由前列腺素介導(dǎo)的，同時(shí)，它還可導(dǎo)致利尿，增加腎盂內(nèi)壓力，以及使腎血漿流量在皮質(zhì)和髓質(zhì)重新分布。隨著血流量的進(jìn)一步減少，還將影響腎小球?yàn)V過率、腎血流量和腎氧化代謝，這些生理生化參數(shù)在數(shù)小時(shí)內(nèi)下降，并在單側(cè)輸尿管閉塞2 h后達(dá)到最低值。因此，當(dāng)結(jié)石造成的梗阻影響到腎功能時(shí)，最佳的治療是通過去除結(jié)石、置入輸尿管支架或者經(jīng)皮穿刺腎造瘺來給腎臟減壓，減少腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。
診斷
一旦痙攣或梗阻解除，癥狀會很快緩解。由于腎絞痛常伴有惡心、嘔吐、腹脹等消化道癥狀，易與急腹癥混淆，因此在診斷中應(yīng)注意排除下列常見的急腹癥：急性闌尾炎、急性膽囊炎和急性胰腺炎；女患者還應(yīng)除外卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)、宮外孕、急性輸卵管炎等。
經(jīng)尿常規(guī)和B超檢查，一般可確定是否腎絞痛，其中尿常規(guī)中“紅細(xì)胞++”即提示有意義。如果只是一個(gè)+或女患者處于月經(jīng)期間，這個(gè)結(jié)果就不能作為診斷依據(jù)。在沒有得到確診之前不能反復(fù)使用止痛藥，否則影響對病情的觀察，甚至延誤診斷?！?/p>
B超和CT、胸片均有很大意義?？砂l(fā)現(xiàn)結(jié)石，或者排除其他疾病的干擾。
治療
藥物治療
目前，治療腎絞痛的藥物繁多，而且使用也不夠規(guī)范。有些藥物本身不屬于鎮(zhèn)痛藥，例如鈣通道拮抗劑、黃體酮等，雖在理論上可降低平滑肌張力，從而起解痙止痛作用，療效并不確切。在中國，阿托品等M受體阻滯劑使用較廣，但療效不佳，而且副作用較大，一般不應(yīng)單獨(dú)采用。最近國外有人經(jīng)臨床研究后指出，東莨菪堿等M受體阻滯劑可能是理論推測有效，而實(shí)際作用有限。此外，解痙藥的另一弊端是減慢輸尿管的蠕動，不利于排石，這也是不主張單獨(dú)使用解痙藥的理由。
在確診腎絞痛后，醫(yī)生會根據(jù)患者就診時(shí)的疼痛程度，伴隨癥狀如惡心、嘔吐以及對止痛藥物的反應(yīng)做相應(yīng)治療。治療用藥一般有個(gè)梯度：
- 疼痛能耐受或腎絞痛后余痛，可選擇口服止痛劑和解痙藥物。
- 疼痛難以耐受，就應(yīng)肌肉注射阿托品(解痙藥物)，一般15—20分鐘起作用，但有口干、心跳加速等副作用。
- 疼痛劇烈或肌注阿托品20分鐘后疼痛仍末緩解者，通常需要注射毒麻類藥物如杜冷丁或嗎啡，其止痛作用強(qiáng)，同時(shí)有鎮(zhèn)靜作用，肌注后15—20分鐘顯效，可維持4-6小時(shí)。但不宜多次使用，以免成癮。
- 如經(jīng)上述處理疼痛仍未緩解，就需要靜脈輸液了。有少數(shù)頑固的腎絞痛患者，短時(shí)間內(nèi)對各種止痛劑都不敏感，只能在藥效的作用下慢慢緩解。
腎絞痛并非獨(dú)立的一種疾病，而是一種癥狀。就發(fā)病規(guī)律而言，腎絞痛伴有血尿，大多由腎與輸尿管結(jié)石引起，但這不是結(jié)石所特有的癥狀。因此腎絞痛發(fā)作緩解后，必須進(jìn)一步檢查病因做相應(yīng)的治療，否則可能存在以下兩大危險(xiǎn)：
首先，不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)尿路梗阻。腎絞痛最常見的原因是尿路結(jié)石，有時(shí)結(jié)石在腎盂或輸尿管中嵌頓，不一定出現(xiàn)絞痛，但可以引起梗阻，導(dǎo)致不同程度的腎積水。久而久之，腎積水可以日益加重，最后導(dǎo)致腎功能喪失。在此過程中，患者僅有輕微腰酸或沒有明顯的癥狀，容易被忽視。有人把腎臟比做“啞巴”器官，意思是自身有了較嚴(yán)重的病變，卻沒有明顯反應(yīng)，這也是腎絞痛容易被忽視的主要原因?！?/p>
其次，可能延誤腎腫瘤、結(jié)核等重要疾病的診斷。任何原因的腎出血，如形成血塊通過輸尿管時(shí)，都會刺激輸尿管而發(fā)生痙攣，造成梗阻，出現(xiàn)像腎結(jié)石一樣的絞痛。因此，腎絞痛后腹部X線拍片看不到結(jié)石，不等于就沒有問題?！?/p>
凡有過腎絞痛發(fā)作者，應(yīng)經(jīng)?；?yàn)小便，如發(fā)現(xiàn)有血尿，即使無絞痛發(fā)作，也說明病變?nèi)源嬖?。必要時(shí)，可做B超、靜脈腎盂造影等檢查?！ ?/p>
沖擊波碎石
沖擊波碎石（SWL）問世之處就用來治療急性腎絞痛，但存有爭議。后經(jīng)大量的臨床實(shí)踐，目前認(rèn)為，用沖擊波碎石治療結(jié)石并發(fā)腎絞痛有其合理性:
- 腎絞痛發(fā)作時(shí)，表明結(jié)石在輸尿管內(nèi)移動，結(jié)石與輸尿管黏膜間可產(chǎn)生新的空隙，局部的炎癥和水腫較輕，加之引起絞痛的結(jié)石一般體積較小，這都有利于擊碎結(jié)石。結(jié)石被粉碎后梗阻解除,疼痛即可緩解。
- 沖擊波療法本身具有鎮(zhèn)痛作用。沖擊波可能通過直接的機(jī)械效應(yīng)改變局部細(xì)胞膜的通透性，沖擊波的壓力成分改變了離子通道，導(dǎo)致細(xì)胞膜分子間距增大，使神經(jīng)膜的極性發(fā)生變化，最終通過抑制去極化作用而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效應(yīng)。
腎絞痛的病因大多數(shù)都是腎臟結(jié)石、輸尿管結(jié)石，所以臨床緩解期手術(shù)取石才是最主要的治療。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.吳在德、吳肇漢主編
- 腎絞痛診斷和治療新概念.《臨床泌尿外科雜志》ISTIC PKU -2007年5期
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