腎積水
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尿液從腎盂排出受阻，蓄積后腎內(nèi)壓力增高，腎盂腎盞擴(kuò)張，腎實(shí)質(zhì)萎縮，功能減退，稱為腎積水（hydronephrosis ）。腎積水容量超過1000ml或小兒超過24小時(shí)尿液總量時(shí)，稱為巨大腎積水。腎積水的治療包括病因治療及對(duì)癥治療，晚期若發(fā)生腎衰竭，則治療較為困難。
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病因
先天性腎盂輸尿管連接處狹窄、腎下極異位血管或纖維束壓迫輸尿管等引起原發(fā)性腎積水；泌尿系統(tǒng)各部位的結(jié)石、腫瘤、炎癥或結(jié)核引起的繼發(fā)性腎積水。
臨床表現(xiàn)
泌尿系統(tǒng)梗阻由于原發(fā)病因、梗阻部位、程度和時(shí)間長短不同，腎積水的臨床表現(xiàn)也不一樣或全無癥狀。有些較為輕微的病人，可毫無癥狀，僅在體檢的時(shí)候發(fā)現(xiàn)腎積水。癥狀不明顯或僅有腰部隱痛不適，當(dāng)腎積水達(dá)嚴(yán)重程度時(shí)，腹部可出現(xiàn)包塊。
部分病人腎積水呈間歇性發(fā)作，稱為間歇性腎積水。發(fā)作時(shí)患側(cè)腰腹部劇烈絞痛，伴惡心、嘔吐，尿量減少，患側(cè)腰腹部可能們及包塊。經(jīng)過若干時(shí)間后，排出大量尿液，疼痛緩解，腰腹部包塊明顯縮小或消失。泌尿系統(tǒng)各部位的結(jié)石、腫瘤、炎癥或結(jié)核引起的繼發(fā)性腎積水，多數(shù)表現(xiàn)為原發(fā)病變的癥狀和體征，很少顯現(xiàn)出腎積水的病象。
上尿路梗阻如結(jié)石等致急性梗阻時(shí)，可出現(xiàn)腎絞痛、惡心、嘔吐、血尿及腎區(qū)壓痛等。亦有的僅出現(xiàn)腰腹部包塊或無任何臨床癥狀，常為B超檢查發(fā)現(xiàn)。
下尿路梗阻時(shí)，主要表現(xiàn)為排尿困難和膀膚不能排空，甚至出現(xiàn)尿儲(chǔ)留，而引起腎積水出現(xiàn)的癥狀常較晚，臨床多表現(xiàn)為不同程度的腎功能損害，嚴(yán)重者出現(xiàn)貧血、乏力、衰弱、食欲不振、惡心、嘔吐等尿毒癥癥狀。腎積水如并發(fā)感染，則表現(xiàn)為急性腎盂腎炎癥狀，出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱、腰痛及膀朧刺激征等。如梗阻不解除，感染的腎積水很難治愈，或可發(fā)展成為膿腎，腹部有可能扣及包塊，病人常有低熱及消瘦等。尿路梗阻引起腎積水，如梗阻長時(shí)間得不到解決，最終導(dǎo)致腎功能減退甚至腎衰竭。雙側(cè)腎或孤立腎完全梗阻時(shí)可出現(xiàn)無尿。
診斷
診斷腎積水的診斷一般不困難，B超是首選檢查，必要時(shí)可行CT或MRI檢查以便更加明確相關(guān)問題。除確定腎積水存在及程度，還應(yīng)弄清楚引起積水的病因、梗阻部位、有無感染及腎功能損害情況。
影像學(xué)檢查
對(duì)腎積水的診斷非常重要，包括B超、泌尿系統(tǒng)平片、尿路造影、MRI 及CT 檢查等。 1.B超可以明確判定增大的腎是實(shí)性腫塊還是腎積水，并可確定腎積水的程度和腎皮質(zhì)萎縮情況，簡便易行無創(chuàng)傷，應(yīng)作為首選的檢查方法。但對(duì)腎外壺腹型腎孟和多發(fā)性腎囊腫，有時(shí)不易與腎積水鑒別。
2.X線檢查對(duì)腎積水的診斷有重要價(jià)值。如腎積水系結(jié)石所致，泌尿系統(tǒng)平片可見到尿路結(jié)石影及積水增大的腎輪廓。腎積水一般須經(jīng)靜脈尿路造影確診。早期可見腎盞、腎孟擴(kuò)張，腎盞杯口消失或呈囊狀顯影；當(dāng)腎功能減退時(shí)，腎實(shí)質(zhì)顯影時(shí)間延長，顯影不清楚，此時(shí)，采用大劑量延緩造影或可獲得較好的顯影效果。
3.靜脈尿路造影患腎顯影不清晰時(shí)，可行逆行腎盂造影。經(jīng)膀朧鏡將輸尿管導(dǎo)管插至腎盂，可見尿液似連線狀滴出．逆行腎孟造影常可獲得較清晰的腎積水影像。但對(duì)腎積水采用此方法檢查有引起嚴(yán)重感染的危險(xiǎn)，逆行插管時(shí)必須嚴(yán)格無菌操作及應(yīng)用抗生素。雙側(cè)腎積水時(shí)，切勿兩側(cè)同時(shí)作逆行腎孟造影。如逆行插管失敗，可改為B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造影。
4.MRI水成像對(duì)腎積水的診斷有獨(dú)到之處，可以代替逆行腎盂造影和腎穿刺造影。CT 能清楚地顯示腎積水程度和腎實(shí)質(zhì)萎縮情況，對(duì)輸尿管行三維成像可以確定梗阻的部位及病因。
5.放射性核素腎顯像可以區(qū)別腎囊腫和腎積水，并可了解腎實(shí)質(zhì)損害程度及分側(cè)腎功能測定。
6.腎圖檢查，尤其是利尿腎圖，對(duì)判定上尿路有無梗阻及梗阻的程度有一定幫助。
治療
腎積水的治療應(yīng)根據(jù)梗阻的病因、發(fā)病緩急、梗阻的嚴(yán)重程度、有無合并癥以及腎功能損害情況等綜合考慮。腎積水系尿路梗阻所致，故最根本的治療措施是除去病因，比如炎癥、腫瘤、結(jié)核等，若不去掉病因，終究不能治愈腎積水，尤其是腎結(jié)核的病人。
腎功能損害較輕者?？苫謴?fù)。治療方法取決于梗阻病變的性質(zhì)，如為先天性腎盂輸尿管狹窄，應(yīng)將狹窄段切除并作腎盂成形一腎孟輸尿管吻合術(shù)?！I、輸尿管結(jié)石可行體外沖擊波碎石（ESWL ) 、經(jīng)皮腎鏡或輸尿管鏡碎（?。┦g(shù)。
如果病人病情較危重，不允許作較大手術(shù)或梗阻暫時(shí)不能除去時(shí)，可在B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺，將尿液直接引流出來，以利于感染的控制和腎功能的改善；待病人身體條件許可時(shí)，再治療梗阻的病因。如梗阻病因不能除去，腎造痰則作為永久性的治療措施。對(duì)于輸尿管難以修復(fù)的炎性狹窄、晚期腫瘤壓迫或侵及等梗阻引起的腎積水，經(jīng)膀朧鏡如能放置雙J形輸尿管導(dǎo)管長期內(nèi)引流腎孟尿液，既可保護(hù)腎功能，又可顯著改善病人的生活質(zhì)量。重度腎積水腎實(shí)質(zhì)顯著破壞、萎縮、引起腎性高血壓或合并嚴(yán)重感染，腎功能嚴(yán)重喪失，而對(duì)側(cè)腎功能正常時(shí)，可切除患腎。
參看
參考文獻(xiàn)
- 《外科學(xué)》人民衛(wèi)生出版社第七版醫(yī)學(xué)教材.吳在德、吳肇漢主編
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