食管息肉
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食管息肉在食管良性腫瘤中居第2位，其發(fā)生率僅次于食管平滑肌瘤。由于食管息肉的瘤體由數(shù)量不等的纖維血管組織、脂肪組織以及來自食管黏膜和黏膜下組織的基質(zhì)構(gòu)成，表面覆蓋有正常的食管黏膜，容易繼發(fā)潰瘍和出血，瘤體的纖維成分或為疏松纖維組織，或為致密膠原纖維組織，故又有稱纖維血管瘤、纖維脂肪瘤、黏液纖維瘤、或有蒂脂肪瘤等名稱。Bematz等認(rèn)為將食管息肉命名為“纖維脂肪瘤”(fibrolipoma)較為合適。但臨床仍習(xí)慣稱之為食管息肉。
目錄 |
食管息肉的病因
(一)發(fā)病原因
(二)發(fā)病機制
食管息肉好發(fā)于頸段食管的黏膜層或黏膜下層組織，其原因仍不清楚。病變多在頸段食管接近氣管環(huán)狀軟骨或環(huán)咽肌的水平。Postlethwait和Lowe(1991)從文獻中收集的59例食管息肉中，除1例息肉起源于食管的上胸段、5例起源于中胸段及6例起源于下胸段之外，其余47例(80%)均發(fā)生于頸段食管。
食管息肉一般為單發(fā)，食管腔內(nèi)同時有兩個或兩個以上息肉的病例極為少見。食管息肉都比較長，其長度可達(dá)10～20cm。有的病人的食管息肉可以從頸段食管腔內(nèi)向下延長到賁門部乃至胃腔內(nèi)。
食管息肉屬于腔內(nèi)型良性病變，起初為很小或者直徑不足1cm的黏膜瘤，生長緩慢。以后在其生長過程中，因受食管肌肉的順序性收縮(蠕動)的塑形作用或鑄型作用的影響，其外形多呈圓柱狀或長條狀，常有細(xì)而長的蒂，因此可在食管腔內(nèi)上、下滑動。息肉的蒂多在環(huán)咽肌水平。有時，病人因胃食管反流而將息肉從食管腔內(nèi)嘔吐到下咽部、口腔或口腔外，之后又能將其吞入到食管腔內(nèi)。如果息肉嘔至咽喉部后不能還納，便會導(dǎo)致病人窒息或造成腦缺氧。隨著食管息肉的逐漸發(fā)展與增大，有的病人的食管腔明顯擴張，容易誤診為食管失弛緩癥或賁門痙攣，但食管息肉不會造成食管腔的梗阻。
在顯微鏡下，典型的食管息肉由纖維血管組織構(gòu)成，表面覆蓋食管的鱗狀上皮組織，并可見潰瘍、糜爛或侵蝕。息肉中的纖維組織成分可為疏松的黏液纖維，亦可為致密的膠原纖維;其內(nèi)的脂肪組織成分有時比較豐富，有時則很少。若息肉中纖維組織成分較多，其病理診斷應(yīng)診斷為纖維瘤;若息肉的構(gòu)成成分以脂肪組織為主，宜診斷為脂肪瘤。有的食管息肉被診斷為錯構(gòu)瘤，主要診斷依據(jù)是息肉內(nèi)有腺樣成分。個別食管息肉內(nèi)有明顯的嗜酸性細(xì)胞浸潤，因此診斷為嗜酸性肉芽腫(eosinophilic granuloma)。食管的息肉樣惡性腫瘤在臨床上十分罕見，其主要病理學(xué)特征是在良性息肉的頂端可以找到鱗癌細(xì)胞。
食管息肉的癥狀
食管息肉生長緩慢，病人的臨床癥狀出現(xiàn)較晚。主要癥狀為吞咽困難。據(jù)文獻報道，約56%的食管息肉病人有吞咽困難癥狀，其嚴(yán)重程度與食管管腔的梗阻程度有密切關(guān)系。其他常見癥狀有進食后嘔吐、胃食管反流、體重減輕或消瘦，許多病人還訴有胸骨后疼痛不適。如果息肉很大，可以壓迫氣管，引起咳嗽、呼吸困難、哮喘甚至窒息，但反復(fù)上呼吸道感染的病人很少見。當(dāng)腫塊生長到一定程度時，病人出現(xiàn)食管梗阻或大部分食管腔梗阻的癥狀，主要表現(xiàn)為吞咽困難、嘔吐或反流。由于食物長期刺激息肉或者息肉發(fā)生惡變，息肉表面常有潰瘍形成，引起嘔血或黑便。有的病人自覺上腹部有程度不一的疼痛，個別病人有較為劇烈的胸痛，類似心絞痛。
食管息肉特有的臨床癥狀是病人可因陣發(fā)性咳嗽或嘔吐而將息肉嘔至下咽部或口腔內(nèi)，或者息肉定期在口腔內(nèi)出現(xiàn)，病人自覺咽部有異物感或感覺到咽部(口腔)有腫物。據(jù)文獻報道，約40%食管息肉病人有這種癥狀。很多病人試圖咬斷突入到口腔內(nèi)的腫物，有的病人由于年邁與牙齒脫落而無法將嘔至口腔內(nèi)的食管息肉咬斷。隨著吞咽動作，病人能將突入到口腔內(nèi)的腫物有重新吞咽到食管腔內(nèi)。有的病人在感覺到口咽部有腫物時，可自行用手指將其推入到食管腔內(nèi)。因有蒂的食管息肉可以在頸段食管與口腔之間往返活動，上述臨床表現(xiàn)多為一過性，臨床查體多無陽性發(fā)現(xiàn)。醫(yī)生在臨床工作中遇到這種病人時，應(yīng)考慮到食管息肉的可能，及時進行相應(yīng)的檢查，早期明確診斷并進行治療，要高度警惕食管息肉導(dǎo)致氣管梗阻及窒息的危險性。
食管息肉的診斷主要依據(jù)X線吞鋇造影和食管鏡檢查，臨床病程長，癥狀較輕和全身癥狀少，營養(yǎng)狀況良好等能幫助診斷。
食管息肉的診斷
食管息肉的檢查化驗
常規(guī)血液檢查無特殊改變。
1.食管鋇餐造影 此項檢查對食管息肉的診斷仍然存在一定困難，有時容易造成漏診或誤診。如果息肉較大，在做食管鋇餐造影檢查時可見食管腔內(nèi)有一長條狀、香腸狀或棒狀充盈缺損陰影，表面光滑，下緣呈圓形，略有分葉，陰影(息肉)可隨吞咽動作而在食管腔內(nèi)上、下移動，鋇劑在其兩側(cè)有分流現(xiàn)象;有時鋇劑可以完全環(huán)繞息肉，因此在食管鋇餐造影檢查過程中不容易發(fā)現(xiàn)息肉在食管壁上的附著處(蒂);食管腔有不同程度的擴張或明顯擴張，但食管擴張的程度往往不均勻，管壁光滑，食管黏膜皺襞變平坦或消失。因息肉堵塞食管腔及食管腔內(nèi)有食物殘渣滯留，加之食管腔擴張，有時將食管息肉誤診為賁門失弛緩癥或賁門狹窄，甚至將食管腔內(nèi)的腫物誤診為食管異物。一旦將食管息肉誤診為賁門失弛緩癥，有可能造成嚴(yán)重后果。
2.內(nèi)鏡檢查 纖維食管鏡檢查對食管息肉的診斷具有重要價值，通過此項檢查，一般能明確診斷，并有可能發(fā)現(xiàn)息肉蒂的部位，有助于治療。有的病例在做內(nèi)鏡檢查時不易發(fā)現(xiàn)息肉的蒂部。因食管息肉在食管腔內(nèi)的位置往往與食管縱軸平行，表面為正常的食管黏膜，在息肉表面咬取活體組織進行病理檢查，也往往報告為正常食管黏膜組織，因此要加以注意，以免延誤診斷與治療。
3.其他檢查 有的體積巨大的食管息肉病人的X線胸部正位片上，可以看到縱隔陰影增寬的征象。食管CT掃描可以顯示食管息肉的輪廓、大小以及與食管壁的關(guān)系，同時通過觀察腫物的組織密度，可以判斷其性質(zhì)。
食管息肉的鑒別診斷
食管息肉合并食管擴張的病人應(yīng)與賁門失弛緩癥相鑒別;食管腔內(nèi)的某些息肉樣惡性腫瘤相鑒別，如食管癌肉瘤、假性肉瘤(pseudosarcoma)、食管鱗癌等，食管鋇餐造影檢查與內(nèi)鏡檢查時其大體外觀類似息肉，需要與食管良性息肉相鑒別。
食管息肉的并發(fā)癥
1.食管息肉可以發(fā)生潰瘍出血、堵塞食管腔或發(fā)生惡變，個別病人的食管息肉在嘔吐到口腔后不能還納食管內(nèi)而突然堵塞咽喉部，可導(dǎo)致病人窒息死亡。
2.個別食管息肉病人可以合并有肥大性骨關(guān)節(jié)病。手術(shù)摘除息肉之后，合并的肥大性骨關(guān)節(jié)病的癥狀隨之消退或緩解，其發(fā)病機制尚不清楚。
食管息肉的預(yù)防和治療方法
(一)治療
確診的食管息肉病人若無手術(shù)禁忌，應(yīng)進行手術(shù)切除。
據(jù)近年文獻報道，約1/3的頸段食管息肉可經(jīng)食管鏡在直視下用圈套器切除，息肉蒂部用電凝止血，或經(jīng)食管鏡電灼息肉蒂部后再將息肉完整摘除。Patle等(1984)認(rèn)為食管息肉的蒂部含有較大的滋養(yǎng)動脈，不宜用內(nèi)鏡摘除此類息肉，一旦在摘除后蒂部血管發(fā)生大出血，電凝止血控制出血。
發(fā)生于食管上段或中段的息肉，可根據(jù)息肉的具體部位經(jīng)頸部切口或剖胸切口顯露有息肉的食管后切開食管腔，從息肉蒂部完整切除息肉，蒂部用結(jié)扎法或縫扎后妥善止血，之后再縫合食管壁的切口。
許多作者認(rèn)為，如食管息肉的直徑小于2cm，可經(jīng)頸內(nèi)鏡用圈套器將其摘除;如息肉的長度大于8 cm或者息肉呈卵圓形，則須經(jīng)頸部切口剖開頸段食管腔后摘除息肉。因大部分食管息肉的蒂位于頸段食管，經(jīng)頸部切口可以一次摘除息肉及其蒂部。手術(shù)后可以完全緩解病人的吞咽困難。
(二)預(yù)后
食管息肉的治療效果滿意，預(yù)后良好，無手術(shù)死亡的病例報道，術(shù)后息肉復(fù)發(fā)的病例罕見。Duke報道1例46歲的男性頸段食管息肉用內(nèi)鏡摘除術(shù)后7年復(fù)查，病理活檢證實為食管脂肪肉瘤。
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