兒童不敢平臥睡覺

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兒童對(duì)疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節(jié)，較少在髖關(guān)節(jié)。有時(shí)夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺。這是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的臨床癥狀。髖關(guān)節(jié)結(jié)核在全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核中約占7.20%，僅次于脊椎結(jié)核而居第二位。多見于兒童和青壯年，男性多于女性。7%-10%病例可見同時(shí)患骶髂關(guān)節(jié)結(jié)核或下段腰錐結(jié)核。

兒童不敢平臥睡覺的原因

本病主要是由于結(jié)核桿菌感染引起，其病理變化主要表現(xiàn)為以下特征：

①單純滑膜結(jié)核：病變僅限于滑膜，表現(xiàn)為充血、水腫、滲出以及纖維組織增生等。

②單純骨結(jié)核：病變限于骨內(nèi)，可發(fā)生在股骨頭骨骺內(nèi)，亦可發(fā)生在股骨近端干骺端之邊緣。

③全關(guān)節(jié)結(jié)核：由單純性結(jié)核發(fā)展而來，其特征是關(guān)節(jié)軟骨遭到破壞。若只有部分軟骨游離壞死，即為早期全關(guān)節(jié)結(jié)核;如全部關(guān)節(jié)軟骨壞死脫落，則為晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核，此時(shí)多有嚴(yán)重骨質(zhì)破壞、病理性脫位等。

(一)發(fā)病原因

1.傳染途徑 80%～90%結(jié)核病人的痰，尤其是肺空洞病例痰的細(xì)菌特別多。因此不隨地吐痰仍是防止散布結(jié)核菌的重要措施。病人咳嗽或打噴嚏時(shí)，可污染空氣，亦能造成呼吸道感染。

胃腸道感染較少見。飲食物經(jīng)低溫(65～72℃)滅菌法(pasteurization)處理，可防止胃腸道感染。

結(jié)核菌不能通過健康皮膚，當(dāng)有破裂方可招致感染。骨與關(guān)節(jié)直接感染結(jié)核菌而發(fā)病者極為少見，宮內(nèi)感染結(jié)核病(先天性結(jié)核病)亦極罕見。

2.影響發(fā)病的局部因素從骨關(guān)節(jié)結(jié)核的好發(fā)部位來看，其發(fā)病除和致病菌感染及機(jī)體反應(yīng)有關(guān)外，下述局部因素的影響也很重要。

(1)慢性勞損因素：大量臨床事實(shí)證明，外傷性骨折、脫位或扭傷均不在局部散發(fā)結(jié)核病，而慢性勞損或累積性損傷對(duì)結(jié)核病變的形成有一定關(guān)系。

(2)肌纖維因素：血源性肌纖維結(jié)核非常罕見，即使在粟粒性或播散性結(jié)核病例中也很難見到。臨床上從骨結(jié)核來說，有豐富肌肉附著的長骨干、椎弓、髂骨翼、肩胛骨等很少形成病灶;但是沒有或少有肌肉附著的椎體、跟骨、手足短管狀骨和長骨骨端都較易形成病灶。這說明肌纖維不但自己對(duì)結(jié)核菌有抵抗力，而且對(duì)所附著的骨質(zhì)也有一定的保護(hù)作用。

(3)終末血管因素：在長骨骨干中除有較大的滋養(yǎng)動(dòng)脈外，還有無數(shù)細(xì)小的血管穿過骨外膜進(jìn)入骨皮質(zhì)，與滋養(yǎng)動(dòng)脈的小分枝吻合，故骨皮質(zhì)的血管側(cè)支循環(huán)較為豐富。滋養(yǎng)動(dòng)脈口徑較大，血流速度較快，菌栓不易在其中停留。即使有少數(shù)菌栓停留在骨皮質(zhì)中，不致引起栓塞，菌栓也易被消滅，不致發(fā)病。反之，骨端是由口徑細(xì)小，吻合枝很少的終末動(dòng)脈供應(yīng)，又因其血流速度減慢，菌栓容易停留在此處引起缺血、栓塞進(jìn)而形成病灶。

長骨骨干結(jié)核之所以可見，還有網(wǎng)織內(nèi)皮學(xué)說和免疫學(xué)說等。

3.骨關(guān)節(jié)病灶的形成結(jié)核性原發(fā)病灶一般在幼年時(shí)期形成。被吸入或吞入的結(jié)核菌侵入組織后，在有利條件下開始繁殖，在局部引起滲出性炎癥。這時(shí)一部分結(jié)核菌通過淋巴管進(jìn)入附近淋巴結(jié)，再通過淋巴結(jié)進(jìn)入血運(yùn)。進(jìn)入血運(yùn)的細(xì)菌形成極多的細(xì)菌栓子，這些栓子隨血流分布到全身各組織中。其中大部分被消滅，只是少數(shù)在有利條件下繁殖形成一些微小的病灶。在機(jī)體反應(yīng)的作用下這些小病灶多數(shù)被消滅而修復(fù)。少數(shù)小病灶的結(jié)核菌雖未完全被消滅，但病灶是在被纖維組織包圍著的，所以病變是靜止?fàn)顟B(tài)。以后隨著年齡的增長，機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的發(fā)生，這種潛伏著的、靜止?fàn)顟B(tài)的速發(fā)病灶可以在原發(fā)病灶發(fā)生后的數(shù)月、數(shù)年或數(shù)十年內(nèi)重新活躍起來。潛伏著的結(jié)核菌迅速繁殖，包圍著的纖維組織被突破，從而炎癥擴(kuò)大或侵入新的區(qū)域，形成一個(gè)有局部癥狀，有全身反應(yīng)，可以被查出的病灶來。這就是形成了骨關(guān)節(jié)結(jié)核的原發(fā)病灶。

髖關(guān)節(jié)的結(jié)核病變與其他骨關(guān)節(jié)結(jié)核一樣，通常是從關(guān)節(jié)附近的原發(fā)性骨病灶開始。此病灶即是經(jīng)血流播散而發(fā)生在骨關(guān)節(jié)端松質(zhì)骨或骨膜的特殊病灶。這一病灶就是關(guān)節(jié)感染和發(fā)生各種類型病變的原因。由此可見，最初的關(guān)節(jié)結(jié)核是單純的骨結(jié)核或單純的滑膜結(jié)核。原發(fā)性單純骨結(jié)核約占所有髖關(guān)節(jié)結(jié)核90%以上，這種類型也是發(fā)生具有特殊發(fā)病經(jīng)過的髖關(guān)節(jié)結(jié)核病的主要原因。

原發(fā)性骨病灶的形成與否，形成時(shí)間的早期，病灶的多少和范圍的大小，以及形成的部分均與結(jié)核菌的數(shù)量、毒力，機(jī)體的體質(zhì)和免疫力、局部的解剖和生理特點(diǎn)有密切關(guān)系。

(二)發(fā)病機(jī)制

髖關(guān)節(jié)結(jié)核中，單純滑膜結(jié)核和單純骨結(jié)核都較少，病人就診時(shí)，大多都表現(xiàn)為全關(guān)節(jié)結(jié)核。發(fā)病部位以髖臼最好發(fā)，股骨頸次之，股骨頭最少。

單純滑膜結(jié)核很少有膿腫，更少有竇道形成。單純骨結(jié)核形成膿腫的較多見。髖臼結(jié)核產(chǎn)生的膿液可向下穿破軟骨而侵入髖關(guān)節(jié)，向后匯集在臀部，形成臀部膿腫;也可向內(nèi)穿破骨盆內(nèi)壁，形成盆腔內(nèi)膿腫。股骨頸結(jié)核的膿液穿破股骨頸的骨膜和滑膜，進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，或沿股骨頸髓腔流注到大粗隆或大腿外側(cè)。股骨頭結(jié)核的膿液早期就穿破軟骨面而侵入髖關(guān)節(jié)。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核膿腫常出現(xiàn)在關(guān)節(jié)的前內(nèi)側(cè)，因該處關(guān)節(jié)囊較薄弱，且常與髂腰肌滑囊相通。膿腫潰破后，形成竇道，約20%的病人在就診時(shí)已形成竇道。長期混合感染可繼發(fā)慢性硬化性骨髓炎。

在單純滑膜結(jié)核或早期全關(guān)節(jié)結(jié)核中，包圍圓韌帶的滑膜也水腫、充血、肥厚，晚期圓韌帶被破壞消失。髖臼、股骨頭或關(guān)節(jié)囊破壞嚴(yán)重者，股骨頭常發(fā)生病理性脫位，主要是后脫位。晚期髖關(guān)節(jié)結(jié)核周圍的肌肉發(fā)生痙攣，因?yàn)閮?nèi)收肌和屈髖肌肌力較大，常發(fā)生屈曲內(nèi)收畸形。

髖關(guān)節(jié)有嚴(yán)重破壞時(shí)，而病變又趨向靜止，則關(guān)節(jié)發(fā)生纖維性或骨性強(qiáng)直，髖關(guān)節(jié)常固定在屈曲、內(nèi)收和外旋位。如股骨頭、頸被破壞消失者，有時(shí)股骨上端與髖臼之間可發(fā)生假關(guān)節(jié)活動(dòng)。

兒童髖關(guān)節(jié)結(jié)核對(duì)患肢骨骼的生長有一定的影響。單純滑膜和髖臼結(jié)核痊愈后，股骨頭可以增大，股骨頸變長，頸干角增大，呈髖外翻畸形，患肢可比健肢長0.5～2.5cm。這種生長加速現(xiàn)象是炎癥刺激股骨上端骨骺的結(jié)果。股骨頭與頸結(jié)核對(duì)于股骨頸的生長有兩種影響：其一是生長刺激，多見于距骨骺板較遠(yuǎn)的股骨頸基底病變;其二是生長抑制，多見于距骨骺板較近的頭頸部病變。由于后一種病變直接破壞了骨骺板，或者破壞了骺板的血運(yùn)，使股骨頭、頸的發(fā)育受挫，以至股骨頭變小，股骨頸變短，呈髖內(nèi)翻，患肢縮短1～3cm。晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核骺板被破壞，不但股骨上端不能正常生長和發(fā)育，由于患肢不能發(fā)揮其正常功能，該下肢的其他骨骺生長和發(fā)育也受到一定的影響，可以造成更嚴(yán)重的短縮，有的竟可多達(dá)10cm以上。

兒童不敢平臥睡覺的診斷

一、癥狀表現(xiàn)：

1.癥狀和體征

(1)年齡特點(diǎn)：髖關(guān)節(jié)結(jié)核的年齡特點(diǎn)比其他關(guān)節(jié)結(jié)核(如膝關(guān)節(jié)結(jié)核)表現(xiàn)將更為明顯。本病多見于兒童和青少年，60%的患者在10歲以下。成人患者，也多是在童年時(shí)罹患，到后來由于機(jī)體免疫力的降低或其他不利因素的出現(xiàn)才發(fā)病。

(2)全身中毒癥狀：病人常有食欲減退、消瘦、全身無力、脾氣變壞以及低熱、盜汗等癥。小兒常出現(xiàn)某種激動(dòng)狀態(tài)，易哭、睡眠不良，以至行為變得不太活潑，容易疲勞。這時(shí)應(yīng)注意到淋巴結(jié)炎的發(fā)生，腹股溝淋巴結(jié)腫大具有一定的意義。這一癥狀可能出現(xiàn)甚早，但也可能在髖關(guān)節(jié)結(jié)核的癥狀非常明顯時(shí)，也不一定能觸及到。

(3)疼痛和壓痛：一般發(fā)病隱漸，最早出現(xiàn)的髖部疼痛比較輕微，活動(dòng)加重，休息后減輕，往往伴有患側(cè)下肢的無力或沉重感。偶有少數(shù)病人發(fā)病急驟，髖部疼痛比較劇烈。兒童對(duì)疼痛的定位能力較差，往往陳訴疼痛在膝關(guān)節(jié)，較少在髖關(guān)節(jié)。有時(shí)夜間啼哭不絕，甚至不敢平臥睡覺。有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生，這時(shí)壓迫股骨頭和股骨頸，則可伴有局部的局限性疼痛。

以后，這種活動(dòng)則重，休息則輕的疼痛特點(diǎn)可以反復(fù)出現(xiàn)，但間歇期逐漸縮短，并發(fā)展為持續(xù)性疼痛。由于關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨遭到破壞，病灶的膿汁直接進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，過度膨脹而引起劇痛，常使用哌替啶(杜冷丁，dolamin)類藥物予以緩解之。這時(shí)疼痛多固定在患髖，病人不敢翻身或拒絕搬動(dòng)。整個(gè)關(guān)節(jié)部位對(duì)于觸摸和壓迫的敏感均顯著升高。

當(dāng)病變延為靜止，好轉(zhuǎn)期，或由于膿腫破潰后關(guān)節(jié)內(nèi)壓力減低，疼痛逐漸減輕甚至完全消失。

(4)跛行：輕微跛行多與疼痛同時(shí)發(fā)生，或者是其家長仔細(xì)觀察而發(fā)現(xiàn)。早期患病小兒有曳足而行，常常絆倒。疲勞之后即開始跛行，尤其在傍晚。經(jīng)過短時(shí)間的休息之后或在第二天晨起后可以消失。這時(shí)往往被誤認(rèn)為“扭傷”而不大引起重視。在成人，最早的癥狀大多是感到下肢酸困無力。當(dāng)出現(xiàn)疼痛后病人不肯使用患肢負(fù)重而加重跛行(圖1)。

以后隨著病情的發(fā)展，跛行逐漸加重，甚至完全失去行走能力。單純骨結(jié)核病人跛行較輕，單純滑膜結(jié)核者稍重，全關(guān)節(jié)結(jié)核者跛行最重。

(5)肌肉萎縮：患側(cè)肢體肌肉萎縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的另一特征。由于肌肉營養(yǎng)不良和失用性萎縮，使髖關(guān)節(jié)周圍及該側(cè)肢體肌肉的張力減低，逐漸轉(zhuǎn)為肌肉的體積縮小。早期通過測(cè)量可以發(fā)現(xiàn)，較晚的病例肉眼也能看出整個(gè)肢體消瘦，尤其是股四頭肌。這時(shí)臀肌的萎縮也較明顯，患側(cè)臀部消瘦，臀溝展平和下垂?；贾?a href="/w/%E7%9A%AE%E4%B8%8B%E7%BB%84%E7%BB%87" title="皮下組織">皮下組織增厚，皮膚皺紋增厚的癥狀，也具有一定的意義。

髖關(guān)節(jié)結(jié)核后期，下肢各部位大腿、小腿及踝均發(fā)生顯著的肌萎縮和營養(yǎng)障礙。

(6)腫脹、膿腫或竇道形成：早期病人有關(guān)節(jié)之腫脹，但由于髖部肌肉肥厚不易被察覺。如果髖部出現(xiàn)了較為明顯的腫脹時(shí)，則證明結(jié)核性炎癥的變化顯著增劇。這種腫脹與其說是由于滲出引起，不如說主要是由于關(guān)節(jié)囊增厚和關(guān)節(jié)周圍的軟組織水腫之故。因此，這時(shí)行關(guān)節(jié)囊穿刺抽吸時(shí)，可能一無所獲。當(dāng)然在某種情況下(如并有混合感染等)也可能由于膿腫所致。

這種腫脹的早期特征是腹股溝部皺褶逐漸消失，以后大腿上段呈紡錘狀而引人注目，若與嚴(yán)重萎縮的大腿下段對(duì)照則尤甚。當(dāng)關(guān)節(jié)顯著腫脹時(shí)，皮膚顏色亦有變化、或者蒼白，或者青紫而伴表淺靜脈曲張。有時(shí)出現(xiàn)皮色發(fā)紅而緊張，局部溫度增高以及壓痛增劇。這種現(xiàn)象通常表明炎癥有擴(kuò)散或膿腫形成。據(jù)統(tǒng)計(jì)，髖關(guān)節(jié)結(jié)核的膿腫形成要比膝關(guān)節(jié)多1～2倍。髖部膿腫或呈不規(guī)則的隆起，或呈較為彌漫性的腫塊而具有波動(dòng)感。膿腫最常發(fā)生的部位是大粗隆的前方，大腿的前外側(cè)。發(fā)生在臀部，以及腹股溝下的前方和內(nèi)收肌部位的比較少見。某些病例在同側(cè)髂窩深處可以捫及膿腫塊。

由膿腫形成竇道，開口可在不同部位，有時(shí)離關(guān)節(jié)很遠(yuǎn)。如果病變?cè)谶M(jìn)行中竇道口可長期不閉合，或閉合后再發(fā)生。竇道有的呈單一管狀，有的則呈“串鼠洞”樣，分枝而又有交通，但是，其開口多為一處。久病者疤痕累累，色素沉著。

由膿腫經(jīng)竇道排出的膿汁特點(diǎn)，就是所謂“淘米泔”樣，稀薄而灰白，時(shí)?；煊懈衫覙游镔|(zhì)或者死骨片。當(dāng)存在混合感染時(shí)，可排出較黏稠的膿汁，若為腐敗菌感染時(shí)則臭味很大。

(7)髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限：最早表現(xiàn)為某種活動(dòng)稍受限，因此在檢查時(shí)要與健側(cè)比較。常見的是外展和過伸活動(dòng)受限，這只有在臨床檢查時(shí)被發(fā)現(xiàn)(圖2，3)。

在以后的發(fā)展過程中，一方面由于患病關(guān)節(jié)本身的保護(hù)作用;另一方面由于附著于關(guān)節(jié)附近的肌肉發(fā)生反射性攣縮，除了外展和過度伸展進(jìn)一步受限外，會(huì)出現(xiàn)各方面的活動(dòng)受限，并往往導(dǎo)致幾乎完全不能活動(dòng)而處于強(qiáng)迫體位。晚期病例的關(guān)節(jié)通常是不完全的，所以病人往往不得不采用拐杖。

(8)畸形：患病早期無畸形出現(xiàn)，僅在兒童往往見到患肢略微增長，這是由于炎癥變化(血液供給增多)刺激了骨生長的結(jié)果。在髖關(guān)節(jié)結(jié)核進(jìn)一步發(fā)展之后，逐漸發(fā)生的肌攣縮可引起患肢的畸形位置——大腿輕微屈曲、外展和外旋，誠然，這種位置亦不多見：以后是大腿進(jìn)一步屈曲，并多變?yōu)閮?nèi)收內(nèi)旋和短縮畸形。頑固的屈曲內(nèi)收型肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核的典型特征(圖4)。此時(shí)骨盆傾斜，腰椎前凸或側(cè)凸都可出現(xiàn)。這時(shí)查得托馬(Thomas)氏征為陽性。疼痛性肌攣縮和患肢畸形給病人增加了極大的痛苦。當(dāng)然，如果合并有病理性關(guān)節(jié)脫位的，除了患肢屈曲和內(nèi)收外，可見大粗隆升高和肢體短縮等畸形。

2.X線表現(xiàn) 對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核來說X線檢查甚為重要，尤其是早期診斷。有些患兒就在其家長述說有“跛行”或“愛跌跤”時(shí)拍片即可獲得陽性結(jié)果。但必須是兩側(cè)髖關(guān)節(jié)進(jìn)行對(duì)比，仔細(xì)閱片，才能發(fā)現(xiàn)輕微的病理改變。

(1)單純滑膜型結(jié)核：

①患側(cè)骨盆前傾較多，所以患側(cè)閉孔變小。

②患側(cè)髖臼與股骨頭骨質(zhì)疏松，骨小梁變細(xì)，骨皮質(zhì)變薄。兒童的骨質(zhì)疏松較為均勻，成人則陰影濃淺不一致。有時(shí)，在兒童可發(fā)現(xiàn)患側(cè)的股骨頭有輕度的形狀改變。

③關(guān)節(jié)間隙的改變：起初，往往有增寬，可能是由于滑膜水腫和關(guān)節(jié)積液之故。以后，關(guān)節(jié)間隙變窄，主要在上外側(cè)部，多是不均勻的。

④患側(cè)關(guān)節(jié)囊腫脹：可清晰地見到關(guān)節(jié)囊外脂肪層的透亮影像擴(kuò)大，并且向外側(cè)膨隆遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)，給人一種飽滿的感覺。

(2)單純骨結(jié)核：由于髖關(guān)節(jié)的位置比較深在，其局部解剖關(guān)系也較復(fù)雜，所以其較早期的骨改變不易被發(fā)現(xiàn)，特別是那些較小的病灶。在X線照片上觀察到的往往是破壞較為顯著且內(nèi)含死骨的陳舊病灶，尤其是病灶位于邊緣的時(shí)候更為明顯。實(shí)際經(jīng)過是，先是一個(gè)局限性的骨質(zhì)疏松區(qū)，以后逐漸邊緣增厚，硬化以至死骨出現(xiàn)。

據(jù)報(bào)告，髖臼病灶主要是在髖骨內(nèi)，大多數(shù)還在正中部，外側(cè)和內(nèi)側(cè)比較少見。正中部、內(nèi)側(cè)和外側(cè)這三個(gè)部位的病灶組成了所謂髖臼上部的病灶群。這類病灶最常見，且最容易破入到關(guān)節(jié)。

股骨頸病灶約占所有病灶的30%;股骨頸和髖臼同時(shí)發(fā)生病變的占5%～10%。有時(shí)在無明顯的臨床癥狀下。X線檢查也常可意外地發(fā)現(xiàn)病灶區(qū)。所以，真正的發(fā)病率可能較臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)字偏高。

(3)早期全關(guān)節(jié)結(jié)核：來自滑膜結(jié)核的或來自骨結(jié)核的早期全關(guān)節(jié)結(jié)核的X線特點(diǎn)是：骨質(zhì)疏松范圍比較廣泛，甚至股骨干上部都受侵襲。股骨頭或髖臼緣局限性的骨質(zhì)破壞較明顯，且呈進(jìn)行性破壞。這種破壞雖已達(dá)關(guān)節(jié)，但軟骨下骨板大部尚完整。通常不發(fā)生骨膜變化。當(dāng)然也可以觀察到顯著的關(guān)節(jié)間隙狹窄。同時(shí)也有關(guān)節(jié)囊及閉孔改變等現(xiàn)象。

(4)晚期全關(guān)節(jié)結(jié)核：該期之破壞加重，軟骨面游離，軟骨板完全受侵。所以，X線片上顯示關(guān)節(jié)輪廓模糊甚至完全消失。這時(shí)候只能從破壞的程度均勻與否，大致可以區(qū)別其來源。病變繼續(xù)發(fā)展下去，則關(guān)節(jié)破壞十分嚴(yán)重時(shí)，終不能分辨其來源。

這時(shí)常合并病理性脫位或畸形，有的甚至股骨頭、頸消失，有的形成骨性或纖維性強(qiáng)直，有的因混合感染而有硬化性骨髓炎的征象。

晚期靜止階段，骨破壞的邊緣表現(xiàn)出清晰的輪廓，尤其是髖臼部位。逐漸則是骨質(zhì)疏松現(xiàn)象減輕，骨質(zhì)邊緣硬化加重，但殘留之骨破壞區(qū)更加顯著了。

X線檢查有時(shí)可發(fā)現(xiàn)軟組織內(nèi)存在的殘余流注膿腫和鈣化陰影，這一點(diǎn)在鑒別診斷上有其重要的意義。

二、診斷：

對(duì)于髖關(guān)節(jié)結(jié)核的診斷，依據(jù)病史、癥狀、體征和X線的表現(xiàn)一般不困難。但是對(duì)于早期病例進(jìn)行早期診斷也并不十分容易。所以，患者早期的癥狀和一些不顯著的體征應(yīng)引起醫(yī)生的莫大關(guān)注。不然，因誤診而給患者帶來的后果雖然不及“死亡”那么可怕，但其終生痛苦也是相當(dāng)惡劣的。

這里只將臨床檢查和診斷分析中的重點(diǎn)內(nèi)容略加重復(fù)。

詳細(xì)了解病史。首先了解發(fā)病時(shí)間、病期表現(xiàn)、與外傷和其他疾病的關(guān)系、有無結(jié)核病接觸史等。然后了解其并發(fā)癥及以往的就醫(yī)經(jīng)過和診斷治療結(jié)果。這些資料將為你的正確診斷奠定基礎(chǔ)。

細(xì)致而全面的檢查病人，是正確診斷的前提，也是采取適當(dāng)治療的先決條件。所以從一見到病人開始，就應(yīng)注意他的姿勢(shì)、步態(tài)和一般舉止動(dòng)作。然后令病人脫去衣服進(jìn)行裸體檢查。這樣，什么畸形、腫脹、肌萎縮、功能障礙以及肢體的色澤、瘢痕等均可顯而易見，有時(shí)可以達(dá)到“一目了然”的收獲。在條件允許的情況下最好分別行立位和臥位檢查。

被動(dòng)檢查髖關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍很重要。因?yàn)槠湫D(zhuǎn)活動(dòng)障阻和疼痛是髖關(guān)節(jié)疾病的早期特征之一。為了準(zhǔn)確掌握，應(yīng)該是雙側(cè)對(duì)照或同時(shí)進(jìn)行檢查。肌攣縮是髖關(guān)節(jié)結(jié)核發(fā)展初期的一個(gè)特征，因此必須注意進(jìn)行髖關(guān)節(jié)的過伸活動(dòng)檢查。當(dāng)病情發(fā)展，攣縮變得明顯時(shí)，Thomas氏征陽性。

較晚期的病變，由于關(guān)節(jié)發(fā)生解剖學(xué)的改變，其在各方向上的活動(dòng)均發(fā)生頑固性的限制。關(guān)節(jié)受限的程度最好用測(cè)量來確定。所謂“輕度”、“明顯”等詞語的表達(dá)實(shí)在是不夠確切。

X線的檢查是必要的補(bǔ)充，不能把它理解為是帶確定診斷意義的手段而忽略其他。還要曉得X線征象的改變往往較臨床變化為遲，所以X線特征未具備之前，不能完全否認(rèn)結(jié)核病。曾有一例患者，只有在X線片上看到股骨頭完全破壞消失后，醫(yī)生才下決心診為結(jié)核，從而延誤了治療。

X線檢查時(shí)投照位置較重要，往往是有正位而無側(cè)位，有一側(cè)的而無對(duì)側(cè)的。最理想的是要包含有雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，而且是完全對(duì)稱的X線片。有時(shí)為了尋找小病變，必須進(jìn)行側(cè)位甚至斜位投照。斷層攝影的意義如何，有待進(jìn)一步探討。

在診斷中，對(duì)于早期病人，當(dāng)診斷確有疑難時(shí)，可慎選手術(shù)探查，同時(shí)進(jìn)行病理檢查，不宜長久觀察等待。

兒童不敢平臥睡覺的鑒別診斷

根據(jù)病史、癥狀與影響學(xué)表現(xiàn)，診斷不難，須與下列疾病作鑒別診斷：

1.髖關(guān)節(jié)附近病變

(1)大粗隆結(jié)核：本病有與髖關(guān)節(jié)結(jié)核相同的股部疼痛，向膝部放射性疼痛及跛行等表現(xiàn)，且可能有髖關(guān)節(jié)稍屈曲、外展及外旋畸形。但它的疼痛僅局限于大粗隆部，特別是側(cè)臥壓迫時(shí)更明顯。而髖關(guān)節(jié)結(jié)核的疼痛局限于股骨頭及頸部?；即蟠致〗Y(jié)核時(shí)髖關(guān)節(jié)無活動(dòng)受限，肌萎縮也不顯著。X線檢查之后可以明確區(qū)別。

(2)骶髂關(guān)節(jié)炎：本病不但可以在結(jié)核的基礎(chǔ)上發(fā)生，而且可以在風(fēng)濕病、布氏桿菌病、淋病及其他傳染病的基礎(chǔ)上發(fā)生。兩者間可根據(jù)以下特點(diǎn)區(qū)別(表1)。

(3)脊柱結(jié)核：脊柱下部的結(jié)核易誤診為髖關(guān)節(jié)結(jié)核，特別是伴有髖窩膿腫和股部膿腫時(shí)，況且二者都有髖關(guān)節(jié)的伸展活動(dòng)受限。但在脊柱結(jié)核伴流注膿腫時(shí)，不會(huì)有髖關(guān)節(jié)的屈曲和旋轉(zhuǎn)功能障礙。在可疑病例同時(shí)拍攝脊柱和髖關(guān)節(jié)X線片即可確定診斷。

2.關(guān)節(jié)內(nèi)病變

(1)化膿性關(guān)節(jié)炎：急性化膿性關(guān)節(jié)炎一般均為急性發(fā)病，患者有高熱、寒戰(zhàn)、白細(xì)胞增高。白細(xì)胞常超過20×109/L中性多核顯著增加。下肢常呈外展、外旋畸形。因在此位置，關(guān)節(jié)囊容積最大，可以減輕膿腫壓力，使疼痛減輕。此種典型病例與結(jié)核的鑒別一般沒有困難。但少數(shù)髖關(guān)節(jié)結(jié)核可能為亞急性發(fā)展過程，某些低毒性化膿性關(guān)節(jié)炎也有以慢性發(fā)展過程的，這時(shí)鑒別就比較困難。需要在治療觀察中或采用特殊手段加以區(qū)別。

化膿性髖骨骨髓炎繼發(fā)化膿性髖關(guān)節(jié)炎的須與合并感染的髖關(guān)節(jié)結(jié)核鑒別。前者常有急性發(fā)病史，X線片上髂骨病變比較廣泛，彌漫;后者多為慢性發(fā)病，但有長期竇道史，X線片上骨病變局限于關(guān)節(jié)附近。

(2)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎：髖關(guān)節(jié)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎常系中樞型類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的一部分。有的從一側(cè)髖關(guān)節(jié)開始。X線片所見和髖關(guān)節(jié)滑膜結(jié)核完全類似，即有關(guān)節(jié)囊腫脹、閉孔變小和局部骨質(zhì)疏松等征?；颊叨酁?5歲以上的男性青年。仔細(xì)詢問病史，對(duì)側(cè)髖關(guān)節(jié)也可能痛過。檢查腰椎時(shí)，有的可能發(fā)現(xiàn)活動(dòng)受限。

(3)幼年型股骨頭無菌性壞死：又名萊格-波塞(Legg-Perthes)氏病。據(jù)統(tǒng)計(jì)髖關(guān)節(jié)結(jié)核有1/10誤診為本病;本病有1/5誤診為結(jié)核。故在鑒別時(shí)應(yīng)倍加注意(表2)。

(4)成年型股骨頭無菌性壞死：多見于外傷性髖脫位或股骨頸骨折之后，偶有因大量應(yīng)用激素所引起。股骨上部致密、變扁，以后碎裂。臨床癥狀比幼兒型為重，骨質(zhì)重建也比較困難?；颊?a href="/w/%E8%A1%80%E6%B2%89" title="血沉">血沉不快，有外傷或大量使用激素的歷史。

(5)骨關(guān)節(jié)炎：本病在我國比較少見，患者多為老年人，可見于一側(cè)或雙側(cè)。臨床上患髖疼痛，活動(dòng)受限，但血沉不快。X線片可見髖臼及股骨頭明顯增生，邊緣硬化，關(guān)節(jié)間隙狹窄，髖臼內(nèi)或股骨頭內(nèi)常有囊性改變。

(6)暫時(shí)性滑膜炎：多見于8歲以下兒童，訴髖部疼痛，不敢走路。檢查患髖有輕度活動(dòng)受限，髖關(guān)節(jié)前方稍飽滿。患兒多無明顯全身病狀。給磺胺或土霉素治療3～4周后即愈。

(7)夏科(Charcot)氏關(guān)節(jié)病：常見于肩、肘、髖、膝、椎體、足部等處。下肢多繼發(fā)于脊髓癆或腦脊膜膨出之后、受累關(guān)節(jié)明顯腫脹，關(guān)節(jié)內(nèi)有血性液體。X線片可見骨質(zhì)致密、碎裂、吸收，與關(guān)節(jié)腫脹和骨質(zhì)破壞程度相比，疼痛和運(yùn)動(dòng)限制并不明顯。仔細(xì)檢查患肢?？砂l(fā)現(xiàn)知覺障礙和膜反射消失等神經(jīng)癥狀。

(8)梅毒性骨軟骨炎：屬先天性疾患，在我國已很少見。X線片可見軟組織腫脹及干骺端破壞。鑒別要點(diǎn)是本病多見于偏僻地區(qū)，常為對(duì)稱性或多發(fā)性。血清康瓦氏反應(yīng)多為陰性，驅(qū)梅療法顯效。

3.腫瘤方面髖或粗隆部的軟骨肉瘤，其鈣化區(qū)應(yīng)與寒性膿腫鈣化區(qū)別。骨髓瘤、纖維肉瘤、網(wǎng)狀細(xì)胞肉瘤、巨細(xì)胞瘤、轉(zhuǎn)移癌等應(yīng)與沒有死骨的中心型骨結(jié)核或囊腫型結(jié)核區(qū)別。髖關(guān)節(jié)后方的硬纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤可使患髖屈曲、內(nèi)旋受限，髖后方有飽滿感及壓痛，但X線片陰性，血沉及體溫正常。

4、股骨頭缺血壞死：患兒一般情況好，無消瘦、盜汗、發(fā)熱等癥狀，患髖可有輕、中度活動(dòng)受限，Thomas 征陽性，無腫脹，骨骺與髖臼間距離增寬，骨骺延遲出現(xiàn)，變小變形，密度增高，股骨頭變扁甚至碎裂，頸干角變小，髖臼無明顯破壞。

5、先天性髖脫位：女孩多見，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，股骨頭骨骺出現(xiàn)晚，髖臼變淺，股骨頸變短，無明顯骨破壞或骨質(zhì)疏松，Shenton 氏線不連續(xù)。