關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶
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高尿酸血癥又稱痛風(gout)是一組嘌呤代謝紊亂所致的疾病，其臨床特點為高尿酸血癥(hyperur icemia)及由此而引起的痛風性急性關節(jié)炎反復發(fā)作、痛風石沉積痛風石性慢性關 節(jié)炎和關節(jié)畸形，常累及腎臟引起慢性間質(zhì)性腎炎和尿酸腎結石形成。本病可分原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類原發(fā)性者病因除少數(shù)由于酶缺陷引起外，大多未闡明，常伴高脂血癥肥胖、糖尿病、高血壓病動脈硬化和冠心病等，屬遺傳性疾病。繼發(fā)性者可由腎臟病血液病及藥物等多種原因引起。 關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶，是痛風的診斷標準之一。
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關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶的原因
引起尿酸腎病與痛風腎病的病因是血和(或)尿中尿酸濃度增高，而使持續(xù)性尿酸濃度增高的許多因素有：
1.尿酸生成增加
(1)遺傳因素：酶基因突變，如次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶缺乏。
(2)獲得性因素：骨髓增生異常、高嘌呤攝取、過度肥胖和高三酰甘油血癥、飲食果糖含量過高、飲料酒精含量過高、運動。
2.尿酸排泄減少
(1)遺傳因素：尿酸排泄或排泄分數(shù)減少。
(2)獲得性因素：藥物，如噻嗪類利尿藥、水楊酸鹽、代謝產(chǎn)物如乳酸、酮體、血管緊張素和加壓素、血漿容量減少、高血壓和過度肥胖。
3.內(nèi)源性尿酸生成過多 尿酸是嘌呤代謝的最終產(chǎn)物。尿酸是三氧化嘌呤，主要由細胞代謝分解的核酸和其他嘌呤類化合物，食物中嘌呤經(jīng)酶的分解產(chǎn)生尿酸。內(nèi)源性尿酸生成過多的原因中以次黃嘌呤、鳥嘌呤核糖轉(zhuǎn)換酶(HGPRT)活性下降，磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶(PRPP)和次黃嘌呤、黃嘌呤酶(XO)活性升高最重要。HGPRT缺乏時次黃嘌呤、鳥嘌呤不能生成相應的核苷酸，體內(nèi)次黃嘌呤大量轉(zhuǎn)變?yōu)槟蛩?。PRPP合成酶活性升高可提高細胞內(nèi)PRPP，它是嘌呤轉(zhuǎn)化為尿酸一個關鍵酶，最終使尿酸生成增加。XO使次黃嘌呤轉(zhuǎn)化為黃嘌呤和黃嘌呤生成尿酸。
4.尿酸排泄障礙 尿酸在體內(nèi)沒有生理功能，在生理狀態(tài)下尿酸2/3～3/4由腎臟排出，其余由腸道排出，由腸黏膜細胞泌入腸腔。腸道細菌含有尿酸酶，將其分解為水和氨，所以在糞便中排出的不是尿酸。當腎功能不全時從腸道排出的略有增多。從腎小球濾過的尿酸幾乎全部由近端腎小管重吸收，尿液中尿酸由腎小管曲部分泌，近已證實腎小管分泌尿酸，而腎小管可再次重吸收。腎臟排泄是調(diào)節(jié)血尿酸濃度的重要部分。影響腎臟排泄尿酸的因素有以下幾點：
(1)慢性腎功能不全早期有健全的腎單位的代償，尿酸濃度上升不顯著，與腎小球濾過率降低不一致，當GFR<10ml/min方產(chǎn)生顯著的高尿酸血癥。原發(fā)性高血壓病人，由于近曲小管對鈉的處理功能受損或早期腎血管病變致腎小管尿酸排泄障礙引起高尿酸血癥。
(2)血容量減少時，如限制鈉鹽攝入，利尿藥使用和多尿則尿酸清除率降低。當血容量減少，尿流速低于1ml/min使尿酸在近端腎小管S3段內(nèi)蓄積超過腎小管周圍毛細血管中的濃度，可出現(xiàn)返回彌散(back-diffusion)現(xiàn)象。相反，鈉鹽負荷、抗利尿激素分泌使血容量增加，尿酸清除率上升。
(3)有機酸影響腎小管對尿酸的排泄：有機酸從體內(nèi)排出需借助于腎小管陰離子泵，此時和尿酸進行競爭;或由于有機酸積聚于近端腎小管使其代謝障礙限制了尿酸的分泌。有機酸增多見于酒精中毒、劇烈運動乳酸堆積和糖尿病酮癥酸中毒等嚴重代謝失調(diào)。
(4)利尿藥、抗結核藥、阿司匹林、兒茶酚胺等均能影響對尿酸的排泄：利尿藥物減少腎小管對尿酸分泌還是增加其重吸收，目前還不清楚?？菇Y核藥物如乙胺丁醇和吡嗪酰胺均能抑制腎小管分泌尿酸。阿司匹林小劑量抑制腎小管分泌尿酸，當劑量增加到2～3g時可以抑制腎小管對尿酸的重吸收，起清除尿酸的作用。兒茶酚胺影響腎血流量，減少了尿酸的作用。
(5)鉛可抑制腎小管對尿酸的分泌：慢性鉛中毒，尿酸清除率減退較肌酐清除率減退為明顯。
關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶的診斷
(1)關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶。
(3)具有以下12項中6項以上者亦可確診(98%的準確性)：1次以上急性關節(jié)炎發(fā)作。單關節(jié)炎發(fā)作。炎癥在1天之內(nèi)達到高峰。關節(jié)充血、腫脹。第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。單側第一跖趾關節(jié)腫痛發(fā)作。單側跗骨關節(jié)病變。可疑痛風石。血清尿酸水平升高。不對稱單關節(jié)痛。X線示骨皮質(zhì)下囊性變而不伴骨浸潤。關節(jié)炎癥發(fā)作期間，關節(jié)液細菌培養(yǎng)陰性。
(4)典型的單關節(jié)炎，隨之有1個無癥狀間歇期;秋水仙堿治療后，滑膜炎可迅速緩解者。高尿酸血癥同時存在者。凡具備以上四項中一項者，即可確診。
關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶的鑒別診斷
(1)尿酸腎病血清尿酸上升較尿素氮和肌酐顯著，血尿酸/血肌酐>2.5(以mg/dl為單位)。
(2)痛風腎病關節(jié)炎明顯，發(fā)作頻繁，原發(fā)性腎小球病即使有高尿酸血癥，也很少發(fā)生關節(jié)炎，可能是其對尿酸反應小。
(3)尿酸腎病病史長，通常只有腎小管功能受損明顯;而腎小球功能受損較輕，腎功能減退緩慢。
(5)腎活檢組織在偏光顯微鏡下可見到雙折光尿酸結晶可確立尿酸腎病診斷。但由于尿酸鹽沉積以腎組織深部為主，穿刺腎組織往往深度不夠，不易取得病變組織。
2.慢性腎功能不全，本病即使有高尿酸血癥，發(fā)生尿酸結晶沉積的可能性很小，因此時不復存在皮質(zhì)-髓質(zhì)梯度，髓質(zhì)內(nèi)鈉濃度下降。
3.其他引起腎功能衰竭和高尿酸血癥的疾病，以下病變?nèi)?a href="/w/%E6%A8%AA%E7%BA%B9%E8%82%8C" title="橫紋肌" class="mw-redirect">橫紋肌裂解引起的急性腎功能衰竭、急性胰腺炎、嚴重失水致腎前性氮質(zhì)血癥、鉛中毒、多囊腎、止痛劑腎病、梗阻性腎病引起雙側腎盂積水以及家族性腎病和髓質(zhì)囊腫病等，均可致腎功能衰竭及尿酸明顯升高，這些病變是以腎小管間質(zhì)為主的腎損害，應注意和尿酸腎病鑒別。
(1)關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶。
(2)痛風結節(jié)針吸或活檢有尿酸鈉結晶。
(3)具有以下12項中6項以上者亦可確診(98%的準確性)：1次以上急性關節(jié)炎發(fā)作。單關節(jié)炎發(fā)作。炎癥在1天之內(nèi)達到高峰。關節(jié)充血、腫脹。第一跖趾關節(jié)疼痛或腫脹。單側第一跖趾關節(jié)腫痛發(fā)作。單側跗骨關節(jié)病變。可疑痛風石。血清尿酸水平升高。不對稱單關節(jié)痛。X線示骨皮質(zhì)下囊性變而不伴骨浸潤。關節(jié)炎癥發(fā)作期間，關節(jié)液細菌培養(yǎng)陰性。
(4)典型的單關節(jié)炎，隨之有1個無癥狀間歇期;秋水仙堿治療后，滑膜炎可迅速緩解者。高尿酸血癥同時存在者。凡具備以上四項中一項者，即可確診。
關節(jié)液中白細胞內(nèi)有尿酸結晶的治療和預防方法
預防痛風腎病的措施是多方面的。重要的是首先明確并盡可能去除引起患者高尿酸血癥的因素。當作為病因之一的飲食和生活習慣因素得到合理改變后，血清尿酸鹽濃度可隨后下降，但許多患者仍需藥物控制高尿酸血癥。另外，應注意預防治療過程中的副作用，如促尿酸排泄藥治療的最大危險是尿中尿酸晶體的形成和尿酸在腎小管、腎盂和尿路的沉積，導致腎絞痛或腎功能減退，故應引起注意。要從小劑量開始逐步增加劑量，并應用碳酸氫鈉堿化尿液保持較多尿量以減少前述危險。惡性腫瘤患者接受化療或放療前，應用別 嘌醇預防高尿酸血癥，以防止尿酸腎病的發(fā)生。
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