老年人膀胱癌
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膀胱癌是泌尿生殖系腫瘤中最常見的，膀胱腫瘤的發(fā)病率隨著年齡增大而增高，我國資料50～79歲患者占所有膀胱癌患者的67.5%。分化不良的膀胱癌常見于高齡患者。
目錄 |
老年人膀胱癌的病因
(一)發(fā)病原因
膀胱腫瘤的病因尚未完全闡明，其發(fā)病與下列因素有關(guān)。
1.化學(xué)性致癌物質(zhì) 致癌的物質(zhì)是染料的中間體如β-萘胺、聯(lián)苯胺、α-萘胺及4-氨基聯(lián)苯。人與致癌物質(zhì)接觸后至發(fā)生癌的潛伏期為5～50年，多在20年左右發(fā)病。
上述的致癌物質(zhì)經(jīng)過皮膚、呼吸道或消化道吸收，然后自尿中排出其代謝物作用于尿路上皮而引起腫瘤。尿在膀胱停留時(shí)間最長，故膀胱發(fā)病率高。
2.內(nèi)源性色氨酸代謝異常與膀胱癌的關(guān)系 很多膀胱癌病人沒有明顯接觸化學(xué)致癌物質(zhì)的病史，可能與體內(nèi)色氨酸代謝異常有關(guān)。
3.膀胱腫瘤與慢性感染和刺激有一定關(guān)系。
4.其他 使用環(huán)磷酰胺也能引起膀胱癌。其他如放射性照射也可致癌。
(二)發(fā)病機(jī)制
1.移行上皮性腫瘤 主要包括原位癌、乳頭狀瘤、乳頭狀癌及實(shí)體性癌。
(1)原位癌：是一個(gè)特殊的移行上皮性腫瘤，開始時(shí)局限于移行上皮內(nèi)，形成稍突起的絨毛狀紅色片塊，不侵犯基底膜。細(xì)胞分化不良，易脫落可以尿中檢出。原位癌很少單純存在，常同時(shí)有惡性度高的、浸潤深的膀胱癌或分化不良的乳頭狀癌。
(2)乳頭狀瘤：是一良性腫瘤。起源于正常膀胱黏膜，像水草樣突入膀胱腔內(nèi)。乳頭狀瘤有復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，有些尚有惡變可能。
(3)乳頭狀癌：在移行上皮腫瘤中最多見。病理特點(diǎn)是各乳頭粗短融合，瘤表面不光潔，壞死或有鈣鹽沉著，瘤基底寬或蒂粗短。移行上皮層次增多，不規(guī)則，失去正常形象。
(4)實(shí)體性癌：在移行上皮性腫瘤中最為惡性，表面不平，有潰瘍，其表面呈結(jié)節(jié)狀，邊緣高起，早期向深處浸潤，又稱浸潤癌。
2.腺癌 又稱膠樣癌、黏液癌。整個(gè)腫瘤內(nèi)有腺樣結(jié)構(gòu)，在膀胱癌中占1%～1.8%。亦可起自限性膀胱炎。
3.膀胱鱗狀細(xì)胞癌 不多見。惡性度高，發(fā)展快，浸潤深，預(yù)后不良。
病理分級分期：膀胱腫瘤的惡性度以“級”(grade)表示。近年多采用3級法：Ⅰ級腫瘤的細(xì)胞分化良好;Ⅲ級為不分化形;Ⅱ級介于兩者之間。
膀胱腫瘤的分期是根據(jù)膀胱腫瘤浸潤的深度而劃分，通過分期可估計(jì)腫瘤的預(yù)后。目前主要有兩種方法：一種是經(jīng)Marshall改良的Jewett分期法，另一種為國際抗癌協(xié)會(huì)(UTCC)的TNM分期：
TNM法優(yōu)點(diǎn)是確定臨床分期和病理分期，明確原位癌的概念，以及對轉(zhuǎn)移的程度作了區(qū)分。擴(kuò)散途徑：膀胱癌的轉(zhuǎn)移途徑包括直接擴(kuò)散，經(jīng)淋巴，經(jīng)血行及腫瘤細(xì)胞的種植等。腫瘤的轉(zhuǎn)移與臨床分期有關(guān)。有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)報(bào)道，在診斷時(shí)，T1期約10%，T2期約29%，T3期約75%的患者均已有轉(zhuǎn)移。
老年人膀胱癌的癥狀
1.血尿 特別是間歇性無痛肉眼血尿?yàn)?a href="/w/%E8%86%80%E8%83%B1%E8%82%BF%E7%98%A4" title="膀胱腫瘤">膀胱腫瘤最常見的病狀，80%病人就診時(shí)有血尿，17%血尿嚴(yán)重。由于血尿常間歇出現(xiàn)、加重，容易給病人以“治愈”的錯(cuò)覺，以致延誤了時(shí)間。
2.膀胱刺激癥狀 占10%左右，患者出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛時(shí)常預(yù)示有浸潤性膀胱癌或原發(fā)性原位癌，腫瘤惡性度高，對膀胱壁廣泛浸潤，原發(fā)性原位癌，膀胱刺激癥狀伴有恥骨上或陰莖痛，疼痛在排尿之后加劇。
3.排尿異常 少數(shù)病人可出現(xiàn)排尿困難和排出異常內(nèi)容物。惡性度高的可很快擴(kuò)展到前列腺而出現(xiàn)排尿困難，甚至尿潴留，良性前列腺增生也可出現(xiàn)排尿困難，應(yīng)提高警惕。
4.轉(zhuǎn)移癥狀 晚期膀胱癌患者可出現(xiàn)恥區(qū)腫塊、貧血、消瘦、水腫、惡心嘔吐等癥狀。如轉(zhuǎn)移到淋巴結(jié)，侵犯大部盆腔淋巴結(jié)時(shí)，可出現(xiàn)疼痛，下肢放射痛，下肢回流障礙等。轉(zhuǎn)移至骨骼時(shí)，出現(xiàn)相應(yīng)部位骨痛，常見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移部位是肝、肺及骨。
診斷中應(yīng)準(zhǔn)確估計(jì)膀胱癌潛在生長的實(shí)際情況及做出確切的臨床分期，同時(shí)了解上尿路情況，以便選擇治療方案和估計(jì)預(yù)后。
老年人膀胱癌的診斷
老年人膀胱癌的檢查化驗(yàn)
尿細(xì)胞學(xué)檢查：標(biāo)本應(yīng)采用新鮮尿液或生理鹽水膀胱沖洗液，尿細(xì)胞學(xué)檢查的陽性率與腫瘤細(xì)胞分化程度的關(guān)系密切。反復(fù)多次取尿標(biāo)本檢查可提高陽性率。
1.膀胱鏡檢查 膀胱鏡檢查可以直接看到膀胱腫瘤的部位、大小、數(shù)目、大體形態(tài)、浸潤范圍及與輸尿管口及膀胱頸口的關(guān)系情況。初步鑒別腫瘤的良性或惡性。
膀胱鏡檢查發(fā)現(xiàn)異常時(shí)應(yīng)取活體組織檢查。以明確病變的性質(zhì)和了解腫瘤的惡性程度。對腫瘤附近及遠(yuǎn)離腫瘤處也應(yīng)取材，以了解有無黏膜病變及原位癌，對決定治療方案和估計(jì)預(yù)后提供重要資料。
2.流式細(xì)胞術(shù) 流式細(xì)胞術(shù)可快速定量分析細(xì)胞核酸含量，DNA含量或DNA倍體與膀胱腫瘤生物學(xué)行為的關(guān)系。
3.B型超聲掃描 經(jīng)腹壁或經(jīng)尿道都可發(fā)現(xiàn)超過1cm膀胱腫瘤，對腫瘤的浸潤深度也能做出可靠的判斷。
5.膀胱造影 可見腫瘤性充盈缺損，膀胱壁有浸潤時(shí)表現(xiàn)為僵直，失去彈性。
6.膀胱雙合檢查 腫瘤較大時(shí)采用。
7.CT及MRI檢查 是無創(chuàng)傷性的最準(zhǔn)確的膀胱腫瘤分期方法。其對病變的分辨能力強(qiáng)，對了解膀胱腫瘤的范圍，膀胱周圍浸潤及盆腔淋巴結(jié)受累情況有重要意義。
8.膀胱動(dòng)脈造影和淋巴造影 對診斷有一定的價(jià)值。
9.單克隆抗體。
老年人膀胱癌的鑒別診斷
主要為血尿的鑒別。需要鑒別的疾病有非特異性膀胱炎、腎結(jié)核、腺性膀胱炎、尿石癥、放射性膀胱炎、前列腺增生、前列腺癌、子宮頸癌等。其他還有些內(nèi)科疾病也應(yīng)予以鑒別。
老年人膀胱癌的并發(fā)癥
并發(fā)急性尿潴留，肝、肺及骨轉(zhuǎn)移等。
老年人膀胱癌的預(yù)防和治療方法
老年膀胱癌患者的免疫功能低下，因此增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能應(yīng)成為治療的一部分。
老年人膀胱癌的西醫(yī)治療
(一)治療
膀胱腫瘤生物學(xué)特性差別很大，治療方法多，但基本方法仍為手術(shù)治療，放射治療、化療、免疫治療等居 輔助地位。原則上表淺膀胱腫瘤行保留膀胱的手術(shù)，浸潤性癌行全膀胱切除。
1.表淺膀胱癌的治療
(1)經(jīng)尿道切除：表淺膀胱腫瘤最適宜經(jīng)尿道切除。切除后近期要定期復(fù)查，并在手術(shù)部位取活檢，如有腫瘤殘余則需再次切除或手術(shù)治療。
(2)經(jīng)尿道電灼：小的膀胱乳頭狀瘤可作電灼治療。
(3)經(jīng)尿道激光和微波治療：激光穿透力比電灼強(qiáng)，可均勻破壞癌組織，使腫瘤細(xì)胞凝固，同時(shí)還有止血作用。
(4)膀胱灌注治療。
2.膀胱浸潤性癌的治療 浸潤性癌早期病狀少，進(jìn)展快，如為局限性病灶，可行膀胱部分切除，否則應(yīng)考慮膀胱全切術(shù)，必要時(shí)尚需配合放射治療和全身化學(xué)治療。
(1)膀胱部分切除術(shù)：適應(yīng)于單個(gè)局限浸潤性癌;距膀胱頸3cm以上;憩室內(nèi)癌;經(jīng)尿道電切不易切除部位深的腫瘤。禁忌證有復(fù)發(fā);多發(fā);原位癌;女性侵及膀胱頸;男性侵及前列腺;曾行放射治療;膀胱容量太小。
膀胱部分切除術(shù)可保留膀胱功能，安全可靠，但必須嚴(yán)密隨診，定期復(fù)查膀胱鏡，以早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)。
(2)膀胱全切除術(shù)：切除整個(gè)膀胱，男性尚應(yīng)包括前列腺和精囊，同時(shí)行尿路改道。多發(fā)膀胱癌且有浸潤者;位于膀胱頸、三角區(qū)的較大浸潤癌;腫瘤無明顯邊界者;僅復(fù)發(fā)的表淺膀胱癌伴嚴(yán)重黏膜病變者;腫瘤過大，部分切除膀胱后其容量過小時(shí)都適合膀胱全切除術(shù)。
膀胱全切除術(shù)是大手術(shù)，創(chuàng)傷大，出血多，且需尿流改道，對患者生理、生活和工作都有較大影響。術(shù)前必須系統(tǒng)檢查心、肺、肝、腎功能。年老體衰或過度肥胖者，可分期手術(shù)。
(3)根治性膀胱全切除術(shù)：包括膀胱、前列腺、精囊、周圍脂肪組織以及覆蓋的腹膜，女性包括膀胱、尿道及周圍脂肪組織，常同時(shí)切除子宮、輸卵管、卵巢和部分陰道前壁。此術(shù)復(fù)雜，并發(fā)癥多，應(yīng)慎重掌握。
(4)放射治療：在膀胱癌手術(shù)根據(jù)困難或患者拒絕手術(shù)時(shí)可以采用，可使患者保留排尿功能和性能力。
(5)化學(xué)治療：已有轉(zhuǎn)移的膀胱癌以化學(xué)治療為主?，F(xiàn)階段認(rèn)為有效的藥物為順鉑、多柔比星(阿霉素)、甲氨蝶呤、硫酸長春堿(長春花堿)、氟尿嘧啶等。
(二)預(yù)后
老年膀胱癌患者的預(yù)后主要取決于腫瘤細(xì)胞分化程度、浸潤深度以及轉(zhuǎn)移是否。老年膀胱癌細(xì)胞往往分化不良，半數(shù)以上的患者發(fā)生浸潤。腫瘤侵及肌肉淺層時(shí)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)為12%，當(dāng)穿過肌層而有周圍浸潤時(shí)，74%的患者將發(fā)生區(qū)域淋巴結(jié)和血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后很差，治愈率只有26%。因此老年膀胱癌惡性程度較高，預(yù)后不良。改善預(yù)后的關(guān)鍵在于早期診斷和治療。
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