中醫(yī)兒科/遺尿
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遺尿是指3歲以上的小兒不能自主控制排尿，經(jīng)常睡中小便自遺，醒后方覺的一種病證。嬰幼兒時期，由于形體發(fā)育未全，臟腑嬌嫩，“腎常虛”，智力未全，排尿的自控能力尚未形成；學(xué)齡兒童也常因白天游戲玩耍過度，夜晚熟睡不醒，偶然發(fā)生遺尿者，均非病態(tài)。
年齡超過3歲，特別是5歲以上的兒童，睡中經(jīng)常遺尿，輕者數(shù)日一次，重者可一夜數(shù)次，則為病態(tài)，方稱遺尿癥。
本病發(fā)病男孩高于女孩，部分有明顯的家族史。病程較長，或反復(fù)發(fā)作，重癥病例白天睡眠也會發(fā)生遺尿，嚴(yán)重者產(chǎn)生自卑感，影響身心健康和生長發(fā)育。
遺尿的文獻(xiàn)記載，最早見于《內(nèi)經(jīng)》，如《靈樞.九針》：“膀胱不約為遺溺?！泵鞔_指出遺尿是由于膀胱不能約束所致?！?a href="/w/%E8%AF%B8%E7%97%85%E6%BA%90%E5%80%99%E8%AE%BA" title="諸病源候論">諸病源候論.小兒雜病諸候》亦云：“遺尿者，此由膀胱虛冷，不能約于水故也?！币院髿v代醫(yī)家多有闡述?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)通過X線診斷，發(fā)現(xiàn)某些頑固性遺尿的患兒與隱性脊柱裂有關(guān)，這類患兒治療困難。
［病因病機(jī)］
《素問.經(jīng)脈別論》云：“飲人于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱”。說明了飲食人胃，經(jīng)消化后，其中精微散布到脾，由脾上輸于肺，通過肺的宣發(fā)肅降，使水道通暢，而體內(nèi)多余的水分，則下輸至膀胱成為尿，然后排出體外，這是水液代謝的過程?！端貑?靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！庇衷疲骸?a href="/w/%E4%B8%89%E7%84%A6" title="三焦">三焦者，決瀆之官，水道出焉。”且腎主水，與膀胱互為表里，膀胱的氣化有賴于腎氣充足溫煦。由此可見，尿液的生成與排泄，與肺、脾、腎、三焦、膀胱有著密切關(guān)系。遺尿的發(fā)病機(jī)制雖主要在膀胱失于約束，然與肺、脾、腎功能失調(diào)，以及三焦氣化失司都有關(guān)系。其主要病因為腎氣不固、脾肺氣虛、肝經(jīng)濕熱。
腎氣不固是遺尿的主要病因，多由先天稟賦不足引起，如早產(chǎn)、雙胎、胎怯等，使腎陽不足，下元虛冷，不能溫養(yǎng)膀胱，膀胱氣化功能失調(diào)，閉藏失職，不能制約尿液，而為遺尿。
脾肺氣虛素體虛弱，屢患咳喘瀉利，或大病之后，脾肺俱虛。脾虛運(yùn)化失職，不能轉(zhuǎn)輸精微，肺虛治節(jié)不行，通調(diào)水道失職，三焦氣化失司，則膀胱失約，津液不藏，而成遺尿。若脾虛失養(yǎng)，心氣不足，或痰濁內(nèi)蘊(yùn)，困蒙心神，亦可使小兒夜間困寐不醒而遺尿。
肝經(jīng)濕熱平素性情急躁，所欲不遂，肝經(jīng)郁熱，或肥胖痰濕之體，肝經(jīng)濕熱蘊(yùn)結(jié)，疏泄失常，且肝之經(jīng)絡(luò)環(huán)陰器，肝失疏泄，影響三焦水道的正常通利，濕熱迫注膀胱而致遺尿。
此外，亦有小兒自幼缺少教育，沒有養(yǎng)成夜間主動起床排尿的習(xí)慣，任其自遺，久而久之，形成習(xí)慣性遺尿。
［臨床診斷］
1．發(fā)病年齡在3周歲以上。
2．睡DR較深，不易喚醒，每夜或隔天發(fā)生尿床，甚則每夜遺尿數(shù)次者。
3．尿常規(guī)及尿培養(yǎng)無異常發(fā)現(xiàn)。
4．X線檢查，部分患兒可發(fā)現(xiàn)隱性脊柱裂，或作泌尿道造影可見畸形。
I辨證論治］
一、辨證要點
遺尿日久，小便清長，量多次頻，兼見形寒肢冷、面白神疲、乏力自汗者是為虛寒；遺尿初起，尿黃短澀，量少灼熱，形體壯實，睡眠不寧者屬于實熱。虛寒者多責(zé)之于腎虛不固、氣虛不攝、膀胱虛冷；實熱者多責(zé)之于肝經(jīng)濕熱。
二、治療原則
本病治療，虛證以溫腎固澀，健脾補(bǔ)肺為主；實證以瀉肝清熱利濕為主，配合針灸、激光、外治等法治療。
三、分證論治
1．腎氣不固
證候：睡中經(jīng)常遺尿，甚者一夜數(shù)次，尿清而長，醒后方覺，神疲乏力，面白肢冷，腰腿酸軟，智力較差，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力。
分析：腎氣虛弱，膀胱虛冷，不能制約，故睡中經(jīng)常遺尿，且尿量多而清長。腎虛真陽不足，命門火衰，故神疲乏力，面白肢冷。腰為腎之府，骨為腎所主，腎虛故腰腿酸軟。腎主髓，腦為髓之海，腎虛腦髓不足，故智力較差。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)無力，均為腎氣不足、下元虛寒之象。
治法：溫補(bǔ)腎陽，固澀小便。
方藥：菟絲子散加減。常用藥：菟絲子、肉蓯蓉、附子溫補(bǔ)腎陽，五味子、牡蠣益腎固澀縮小便，雞內(nèi)金消食助運(yùn)以利發(fā)揮溫腎固澀止遺之效?？珊?a href="/w/%E7%BC%A9%E6%B3%89%E4%B8%B8" title="縮泉丸">縮泉丸協(xié)同發(fā)揮其效。
神疲乏力，納差便溏，加黨參、白術(shù)、茯苓、山楂益氣健脾和中助運(yùn)；智力較差者，加人參、菖蒲、遠(yuǎn)志補(bǔ)心氣，開心竅。
2．脾肺氣虛
證候：睡中遺尿，少氣懶言，神倦乏力，面色少華，常自汗出，食欲不振，大便溏薄，舌淡，苔薄，脈細(xì)少力。
分析：脾肺氣虛，三焦氣化不利，膀胱失約，故睡中遺尿。脾肺氣虛，輸化無權(quán)，氣血不足，不能上榮于面，故面色少華；不能榮；b養(yǎng)神濡養(yǎng)肢體，故神倦乏力。肺氣虛則少氣懶言，常自汗出；脾氣虛則食欲不振，大便溏薄。舌淡苔薄，脈細(xì)少氣，均為氣虛之象。
治法：益氣健脾，培元固澀。．
方藥補(bǔ)中益氣湯合縮泉丸加減。常用藥：黃芪、黨參、白術(shù)、炙甘草益氣健脾、培土生金，升麻、柴胡升舉清陽之氣，當(dāng)歸配黃芪調(diào)補(bǔ)氣血，陳皮理氣調(diào)中，益智仁、山藥、烏藥溫腎健脾固澀。
常自汗出，加煅牡蠣、五味子潛陽斂陰止汗；食欲不振，便溏，加砂仁、焦神曲運(yùn)脾開胃，消食止瀉；痰盛身肥，加蒼術(shù)、山楂、半夏燥濕化痰；困寐不醒，加石菖蒲、麻黃醒神開竅。
3．肝經(jīng)濕熱
證候：睡中遺尿，尿黃量少，尿味臊臭，性情急躁易怒，或夜間夢語磨牙，舌紅，苔黃或黃膩，脈弦數(shù)。
分析：肝經(jīng)濕熱，蘊(yùn)伏下焦，耗灼津液，迫注膀胱，故睡中遺尿，尿黃量少，尿味臊臭。肝經(jīng)有熱，肝火偏亢，故心情急躁易怒；肝火內(nèi)擾心神，故夢語磨牙。舌紅，苔黃膩，脈弦數(shù)，均是肝經(jīng)濕熱之象。
治法：瀉肝清熱利濕。
方藥：龍膽瀉肝湯加減。常用藥：龍膽草、黃芩、梔子清瀉肝火，澤瀉、木通、車前子清利膀胱濕熱。當(dāng)歸、生地養(yǎng)血滋陰，配柴胡疏調(diào)肝氣以柔肝。甘草調(diào)和諸藥。
夜寐不寧加黃連、竹葉、連翹清心除煩；尿味臊臭重，舌苔黃膩，加黃柏、滑石清利濕熱。
若痰濕內(nèi)蘊(yùn)，困寐不醒者，加膽星、半夏、菖蒲、遠(yuǎn)志清化痰濕，開竅醒神。若久病不愈，身體消瘦，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)，雖有郁熱但腎陰已傷者，可用知柏地黃丸，滋腎陰，清虛火。
［其他療法］
一、中成藥劑
1．五子衍宗丸每服3-5g，1日3次。用于腎虛不固證。
2．縮泉丸每服3-5g，1日3次。用于遺尿之虛證。
3．補(bǔ)中益氣丸每服3-5g，1日3次。：用于脾肺氣虛證。
4．龍膽瀉肝丸每服3-5g，1日3次。用于肝經(jīng)濕熱證。
二、單方驗方
夜尿警覺湯益智仁12g，麻黃、石菖蒲各10g，桑螵蛸15g，豬膀胱1個。將豬膀胱洗凈先煎半小時，然后納諸藥再煎半小時，去渣取汁，分2次服。每日劑，連用4-8劑。用于腎虛痰蒙之遺尿。
三、藥物外治
1．五倍子、何首烏各3g，研末。用醋調(diào)敷于臍部，外用油紙、紗布覆蓋，膠布固定。每晚1次，連用3-5次。用于遺尿虛證。
2．連須蔥白3根，生硫黃末3so先將蔥白搗爛，人硫黃末搗勻為膏，睡前置藥膏于臍部，外用油紙、紗布覆蓋，膠布固定。每晚1次，晨起除去，7天為1療程。用于遺尿虛證。
四、針灸療法
1．針刺夜尿點（在小指掌面第二指關(guān)節(jié)橫紋中點處），每次留針15—20分鐘。每日或隔日1次，7次為1療程。
2．耳針主穴：遺尿點（在腎點與內(nèi)分泌點間，食道點下方）。配穴：腎點、皮質(zhì)下。每次留針30分鐘，每日或隔日1次。
五、激光療法
取穴關(guān)元、氣海、百會、足三里、三陰交。以1．5-2．0mw的氦—氖激光照射。每穴照1-2分鐘，1日或隔日1次，6-10次為1個療程，連用2-3個療程。用于腎氣不固與脾肺氣虛證遺尿。
［預(yù)防護(hù)理］
一、預(yù)防
1．自幼兒開始培養(yǎng)按時和睡前排尿的良好習(xí)慣。
2．積極預(yù)防和治療能夠引起遺尿的疾病。
二、護(hù)理
1．對于遺尿患兒要耐心教育引導(dǎo)，切忌打罵、責(zé)罰，鼓勵患兒消除怕羞和緊張情緒，建立起戰(zhàn)勝疾病的信心。
2．每日晚飯后注意控制飲水量。
3．在夜間經(jīng)常發(fā)生遺尿的時間前，及時喚醒排尿，堅持訓(xùn)練1-2周。
［文獻(xiàn)摘要］
《素問.宜明五氣篇》：“膀胱不利為癃，不約為遺溺。”
《仁齋直指小兒附遺方論.大小便諸證》：“小便者，津液之余也。腎主水，膀胱為津液之腑，腎與膀胱俱虛，而冷氣乘之，故不能約制。其水出而不禁，謂之遺尿。睡里自出，謂之尿床。此皆腎與膀胱俱虛而挾冷所致也。”
《幼幼集成.小便不利證治》：“小便自出而不禁者，謂之遺尿；睡中自出者，謂之尿床。此皆腎與膀胱虛寒也?！?/p>
［現(xiàn)代研究］
吳進(jìn)錄．遺尿靈治療小兒遺尿癥200例臨床觀察．中醫(yī)藥研究。1995；（5）：”
遺尿靈（鹿茸1．5g，山藥12g，煅龍骨、煅牡蠣各20g，雞內(nèi)金log，菖蒲6g，共研細(xì)末，裝0號膠囊），<10歲每次—4粒，>10歲-5粒，每日3次，鹽開水送服，15日為1療程。治療遺尿癥200例，結(jié)果：痊愈168例，顯效11例，有效7例，總有效率93％。
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