兒童外科特點(diǎn)
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兒童外科特點(diǎn)(surgical features of infants and children)，兒童所患需外科處理的疾病在病種、預(yù)后、處理等方面與成人有許多不同之點(diǎn)。兒童不是成人的縮影，其解剖、生理、免疫、病理不同于成人，而且兒童處于不斷生長發(fā)育之中，不同年齡階段又各有特色。因此小兒外科學(xué)已發(fā)展為一門獨(dú)立的學(xué)科。
兒童組織細(xì)嫩易損傷，免疫功能不完善，但修復(fù)能力也強(qiáng)。骨折所致的肢體畸形，可隨年齡增長而完全矯正。反之，幼兒期患骨髓炎，骨骺損害卻可遺留永久的畸形。嬰幼兒不會(huì)說話，即使稍大的兒童，也因知識所限或?qū)︶t(yī)療的恐懼而不能與醫(yī)務(wù)人員合作，所以在兒童外科病的檢查診斷中更要耐心細(xì)致，獲得患兒的信任。治療原則與措施也有許多與成人不同。
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小兒外科學(xué)簡史
現(xiàn)代小兒外科成為獨(dú)立的學(xué)科歷史不長，小兒外科專業(yè)的形成比小兒內(nèi)科晚 150年。但小兒外科的臨床工作中外均早有記載。中國《晉書》有兔唇手術(shù)的記載。隋巢元方《諸病源候論》記小兒膿毒諸癥并提出斷臍與破傷風(fēng)的關(guān)系。孫宏志（16世紀(jì)）記載先天性肛門閉鎖手術(shù)。清《醫(yī)宗金鑒》列有小兒外科篇。 古希臘、阿拉伯醫(yī)籍中也有有關(guān)記載。 小兒包皮環(huán)切在伊斯蘭教徒中就有千年以上的歷史?，F(xiàn)代小兒外科發(fā)源于歐洲。隨著現(xiàn)代外科的發(fā)展，19世紀(jì)下葉已有各種現(xiàn)代小兒外科手術(shù)的嘗試和報(bào)道。瑞士的P.弗雷代(1908)和德國的C.拉姆施泰特（1911）采用幽門環(huán)肌切開術(shù)治療先天性肥大性幽門狹窄癥成功。約1920年以后，英國和法國首先設(shè)置小兒外科病室，現(xiàn)代小兒外科才算開始。中國在1950年正式成立小兒外科專業(yè)?，F(xiàn)代小兒外科發(fā)展可分為三個(gè)階段。1920～1960年代，基本上把各種小兒手術(shù)死亡率降低到可接受的水平。新生兒外科的興起代表這一階段的水平。60年代末新生兒手術(shù)死亡率降到年長兒或成人同類手術(shù)死亡率的水平，如先天性食管閉鎖合并食管氣管瘺及復(fù)雜高位肛門閉鎖的一期手術(shù)死亡率都已降至 5％以下。1960～1980年代為強(qiáng)調(diào)術(shù)后遠(yuǎn)期功能恢復(fù)的階段。人們注意到食管閉鎖手術(shù)成活以后的進(jìn)食問題、氣管軟化問題，肛門閉鎖術(shù)后的排便失控問題。所謂遠(yuǎn)期功能，不只是生理功能而且還要求心理功能和社交功能。此階段的標(biāo)志表現(xiàn)在小兒泌尿科的發(fā)展。80年代后重點(diǎn)轉(zhuǎn)到小兒外科疾病的預(yù)防，希望把畸形消滅在胎兒時(shí)期，胎兒外科成為第三階段的代表。1985年美國舊金山的哈里遜第 1個(gè)成功地為1名4個(gè)月的男性下尿路梗阻雙腎積水的胎兒進(jìn)行宮內(nèi)膀胱造口術(shù)，產(chǎn)后1年又給嬰兒做了根治修復(fù)手術(shù)。
小兒外科病病種的特點(diǎn)
小兒年齡不同，常見病種也不同。如產(chǎn)傷僅見于新生兒，先天畸形幼時(shí)即能發(fā)現(xiàn)，腸套疊是嬰兒最常見的急腹癥，在成人罕見。
被認(rèn)為可代表小兒外科專業(yè)水平的先天畸形如食管閉鎖、無肛、膽道閉鎖分別簡介如下。
① 先天性食管閉鎖是食管與胃之間不連通，可分五類。其中，食管上段為盲端，而下段食管與氣管相通的一型稱為食管閉鎖合并食管氣管瘺最多見?；純荷蟪Ｓ?a href="/w/%E7%AA%92%E6%81%AF" title="窒息">窒息，早期即自口角或鼻中溢出白色泡沫狀唾液，第一次喂奶即嗆咳，奶汁從口鼻溢出，呼吸困難，鼻翼搧動(dòng)，紫紺等。多于短期內(nèi)引起肺炎。經(jīng)口鼻插管及攝 X射線胸腹片可確診。治療方法為行食道端端或側(cè)端吻合。
② 先天性直腸肛門畸形較常見。包括先天性無肛門（肛門閉鎖）及尿道瘺、直腸膀胱瘺、會(huì)陰瘺、前庭瘺、 直腸陰道瘺等。肛門閉鎖有高低位之分。直腸盲端在提肛肌群以上者為高位閉鎖，在會(huì)陰肌膜以下者為低位閉鎖，介于中間的為中位閉鎖。尿道、陰道及直腸合在一起，只有一個(gè)出口，這叫做一穴肛或泄殖腔畸形，是肛門畸形中最復(fù)雜的一種。完全性肛門閉鎖及男孩伴膀胱瘺、尿道瘺者。有排便困難，表現(xiàn)低位腸梗阻。僅先天性肛門狹窄或肛門閉鎖伴較大會(huì)陰、前庭或陰道瘺者，可至數(shù)個(gè)月乃至1～2歲后才出現(xiàn)排便困難。典型的肛門閉鎖不難診斷。作倒置側(cè)位 X射線平片可助確診。先天性狹窄可行擴(kuò)張或切開，其他類型可行成型術(shù)。手術(shù)要求達(dá)到正?？刂婆疟?、排尿和保證今后進(jìn)行正常性生活，而且要求這些遠(yuǎn)期功能都在兒時(shí)一次解決。但小兒缺乏可靠的反映，又不能合作，治療效果常須靠客觀標(biāo)準(zhǔn)和檢查如肛門直腸測壓、肛周肌電檢測以及術(shù)中的神經(jīng)肌肉反射檢查等。
③ 先天性膽道閉鎖病因不明，有人認(rèn)為系肝炎病毒引起，患兒胎糞呈墨綠色，胎糞排凈后糞便呈黃色，以后才變成白色，這說明膽管是出生后才閉鎖?；純荷?～2周表現(xiàn)持續(xù)黃疸，檢查表明為梗阻性進(jìn)行性黃疸。不行手術(shù)必然導(dǎo)致膽汁性肝硬變，平均 1周歲左右死亡。治療方法為在肝硬變發(fā)生以前（約生后兩個(gè)月之內(nèi)）施行肝門腸道吻合術(shù)，創(chuàng)造膽汁引流的條件。在日本約有半數(shù)患兒術(shù)后可以完全治愈，其余大部分也可維持?jǐn)?shù)年生命而等到肝移植的機(jī)會(huì)。這種手術(shù)反映了肝膽外科的現(xiàn)代水平。如需要激光刀、超聲刀、雙極電凝止血、顯微外科技術(shù)的應(yīng)用，及抗免疫排異措施等。
同樣的傷病在兒童表現(xiàn)得亦與成人不同，如兒童的骨膜厚而有彈性，骨折時(shí)骨膜可不完全破裂，形似折斷的青嫩對枝，這稱為青枝骨折，又骨骺分離也僅見于兒童。
小兒外科病治療時(shí)機(jī)的年齡性
凡是畸形或疾病都應(yīng)盡早治療，不能早期治療無非是技術(shù)條件達(dá)不到，因此手術(shù)年齡或治愈年齡就成了技術(shù)水平的另一標(biāo)志。
青紫型先天性心臟病（如法洛氏四聯(lián)癥）生后即有紫紺，過去只能在10歲以后施行手術(shù)，并且死亡率很高。后來能在4歲以前施行手術(shù)，這與手術(shù)技術(shù)的提高和心肺機(jī)的制造水平有關(guān)?，F(xiàn)在已能在新生兒或早產(chǎn)兒身上進(jìn)行心臟手術(shù)。但是嬰兒心臟太小，心肺機(jī)不能使用，心臟停跳后只能靠深低溫手術(shù)。
先天性半椎體畸形引起脊柱側(cè)彎，按一般小兒矯形外科原則應(yīng)等椎弓骨化完全、椎體大小接近成人后再行固定術(shù)及側(cè)彎矯正術(shù)。但這樣常會(huì)導(dǎo)致彎曲角度太大，影響脊髓發(fā)育而妨礙彎曲的矯正，因此目前手術(shù)年齡已提前。
下尿路梗阻（如后尿道瓣膜）在新生兒時(shí)期即作出診斷并及時(shí)治療，可以避免上尿路損傷。如果已發(fā)生嚴(yán)重的雙側(cè)腎積水則很難恢復(fù)健康。有時(shí)新生兒甚至胎兒時(shí)期即已發(fā)生雙側(cè)腎積水，這就要求外科處理：在恒溫水槽內(nèi)切開了宮取出胎兒，使胎兒保持不呼吸，術(shù)中又不傷及胎盤臍帶，在無中樞抑制麻醉的條件下進(jìn)行手術(shù)。
小兒外科病治療原則的年齡差異
患兒年齡不同，有時(shí)治療原則與方法也差異很大。
不同年齡的小兒對麻醉的要求也各有特點(diǎn)。一般說來小兒不能理解手術(shù)，恐懼心理致使患兒不能安靜合作。因此小兒以全身麻醉為主或術(shù)前常須使之處于睡眠狀態(tài)。對年長兒應(yīng)事先與之交談，爭取其理解和合作。為了避免全身抑制太深，特別是呼吸中樞抑制太深，可以選用基礎(chǔ)麻醉配合局部麻醉或區(qū)域麻醉。中國小兒腹部手術(shù)多用硬膜外阻滯加肌肉注射硫噴妥鈉或氯胺酮麻醉。學(xué)齡以上兒童小手術(shù)，能爭取合作者可以選用局麻或硬膜外麻醉。麻醉技術(shù)與手術(shù)技術(shù)要求很高，一定要保證不使患兒疼痛或不適。同時(shí)必須妥善固定四肢，準(zhǔn)備隨時(shí)改用全身麻醉。新生兒、小嬰兒對呼吸抑制較敏感，宜用局部麻醉。需用硫噴妥鈉肌肉注射時(shí)要適當(dāng)稀釋(1.5％)并減量 (15ml/kg)或盡量避免使用。新生兒氣管小，氣管內(nèi)插管阻力不成比例地增大并且極易被吹干的粘液逐漸堵嚴(yán)，以致麻醉過程中發(fā)生積累性缺氧及二氧化碳積蓄。小兒呼吸中樞發(fā)育不完善，易受麻醉及手術(shù)影響而致呼吸暫停。嬰兒的肺彈力纖維發(fā)育差，全身麻醉后易發(fā)生肺不張，但小兒循環(huán)代償功能好。體溫中樞不成熟，術(shù)中體溫容易變動(dòng)。術(shù)中對呼吸、循環(huán)、體溫都要注意監(jiān)測。在小兒麻醉藥劑量的安全幅度較小，因此藥物劑量應(yīng)仔細(xì)掌握。
新生兒皮膚防御能力及炎癥反應(yīng)差，感染后常發(fā)生皮下壞疽：背部皮膚突然紅腫，表現(xiàn)并不嚴(yán)重，但發(fā)展快，迅速延及半個(gè)背部，中心有些軟化或漂浮感。應(yīng)立即作多處小切口引流，方可控制擴(kuò)散。若按一般外科原則等待局限形成膿腫有波動(dòng)及張力時(shí)再行切開則常致敗血癥乃至死亡。又如產(chǎn)傷所致股骨骨折，一般多是骨膜不完全斷開，骨斷端插出骨膜外，嚴(yán)重分離成角，只要輕輕拉直下肢（骨折端仍然分離、重疊、成角），10多天即可愈合；半年后嬰兒站立、爬、走均無影響;1年后拍片基本上完全正常；這是嬰兒生長塑形的特點(diǎn)。如果按一般矯形外科原則（必須整復(fù)消滅成角重疊），勢必把未斷開的骨膜完全斷開，進(jìn)一步損傷軟組織。殘留的骨膜可協(xié)助固定，如果強(qiáng)行使骨膜斷開只靠外固定，反而更易發(fā)生旋轉(zhuǎn)畸形，影響日后兒童的行走功能。
插管的目的一般是為了改善引流，但患兒年齡越小，插管反越容易增加梗阻。以新生兒氣管插管為例。新生兒氣管內(nèi)徑約為 6mm。若在氣管痙攣或梗阻時(shí)插入一支外徑 5mm的管(約15～16f)，假設(shè)管壁厚1mm，則氣管內(nèi)徑僅余 3mm，比原來的6mm減少 50％。氣體通過的阻力與管腔斷面積成反比，也即與直徑平方成反比。管徑縮小50％。阻力增加 4倍。因此新生兒插管后有時(shí)血氧情況并不改善。新生兒插導(dǎo)尿管后也有同樣的問題，常見插管后嬰兒用力排尿時(shí)尿從管外溢出。如果尿道有傷口（如術(shù)后傷口），必然發(fā)生尿外滲。
生長性暫時(shí)異常
指可以自然恢復(fù)的不同于多數(shù)兒童的情況，容易被誤診而行不必要的手術(shù)。舉例如下:①新生兒胎位性下肢畸形，常見有足外翻（蛙足）、足內(nèi)翻（馬蹄足）及脛骨內(nèi)彎等。一般在6個(gè)月至1年之內(nèi)都可以逐漸恢復(fù)，不影響以后功能，當(dāng)然不需處理。即使是真性畸形， 6個(gè)月時(shí)確診也不影響治療。②小女嬰的小陰唇可因衛(wèi)生不好而互相粘連，外表很像陰道閉鎖，但仔細(xì)檢查能看到粘連線，只需常洗陰部輕輕擦開即可復(fù)原。③嬰兒胸腺肥大，是正?，F(xiàn)象。偶有透視發(fā)現(xiàn)胸腺肥大誤認(rèn)為縱隔腫瘤者。如果仔細(xì)觀察陰影隨呼吸脹縮，則可排除腫瘤。胸腺隨年齡增長自然萎縮。④學(xué)齡前兒童常在頸兩側(cè)摸到多數(shù)淋巴結(jié)，長徑不超過1cm，多為扁橢圓形，無痛，能推動(dòng)。這是正常現(xiàn)象，勿誤診為淋巴結(jié)核。⑤女孩（多為6～9歲）一側(cè)乳頭下有圍棋子樣腫物。這是乳芽，將來發(fā)育成為乳房。對側(cè)可不出現(xiàn)或晚些時(shí)出現(xiàn)，直到青春期才兩側(cè)同時(shí)發(fā)育。如果誤診為腫瘤而行切除作活體組織檢查，則將來失去一個(gè)乳房。
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