冷休克
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定義：
休克初期,由于心肌收縮力減弱,心輸出量減少, 而外周血管擴(kuò)張使周圍血管阻力亦降低, 表現(xiàn)為高排低阻型即高動(dòng)力型，有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開(kāi)放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。病人皮膚比較溫暖干燥，故叫暖休克。隨著病情發(fā)展,由于血管活性物質(zhì)的生成及其作用,血漿外漏血液濃縮,血管痙攣,外周阻力增加,心排血量繼續(xù)減少, 表現(xiàn)為低排高阻型，即低動(dòng)力型。外周血管收縮，微循環(huán)淤滯．大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，故叫冷休克。
冷休克與暖休克的鑒別：
冷休克周圍血管阻力增高，心輸出量降低，低中心靜脈壓，低肺楔壓，低氧血癥，代謝性酸中毒。表現(xiàn)為血壓降低，脈搏細(xì)速，脈壓差小，皮膚濕冷，呼吸淺快、紫紺、少尿 。
暖休克周圍血管阻力降低，氧耗量減低，乳酸增多，低氧血癥，低碳酸血癥。表現(xiàn)為皮膚發(fā)亮、膚暖、皮膚干。脈壓差較大，呼吸急促， 煩躁不安 。。實(shí)際上，“暖休克”較少見(jiàn)，僅是一部分革蘭陽(yáng)性菌感染引起的早期休克表現(xiàn)。
冷休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)：
3.1 有誘發(fā)休克的病因。
3.2 臨床癥狀：
a.神志異常。
b.脈細(xì)數(shù)>100次/min,或不能觸及。
c.四肢濕冷、胸骨部位皮膚指壓試驗(yàn)陽(yáng)性(壓后再充盈時(shí)間>2s)、皮膚發(fā)花、粘膜蒼白或發(fā)紺。
3.3 血壓
a.收縮壓<10.7kPa(80mmHg)。
b.脈壓<2.7kPa(20mmHg)
c.原有高血壓病者,收縮壓較原水平下降30%以上。
3.4 判定方法
凡符合上述一項(xiàng)和二項(xiàng)中兩條及三項(xiàng)中的一條者,為確診病例。
病理：
休克的血流動(dòng)力學(xué)有高動(dòng)力型和低動(dòng)力型兩種。前者外周血管擴(kuò)張、阻力降低，CO正?；蛟龈撸ㄓ址Q高排低阻型），有血流分布異常和動(dòng)靜脈短路開(kāi)放增加，細(xì)胞代謝障礙和能量生成不足。使病人皮膚比較溫暖干燥，形成暖休克。低動(dòng)力型（又稱低排高阻型）外周血管收縮，微循環(huán)淤滯，大量毛細(xì)血管滲出致血容量和CO減少。病人皮膚濕冷，形成冷休克。冷休克患者神志躁動(dòng)或淡漠或呈嗜睡狀態(tài)，皮膚蒼白、發(fā)紺或花斑樣發(fā)紺，皮膚濕冷或出冷汗，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，脈搏細(xì)速，脈壓30mmHg，尿量25ml/小時(shí)。"冷休克"較多見(jiàn)，多由革蘭陰性菌感染引起；而且革蘭陽(yáng)性菌感染的休克加重時(shí)也成為"冷休克"。至晚期，病人的心功能衰竭、外周血管癱瘓，就成為低排低阻型休克。
治療：
1．補(bǔ)充血容量 此類病人休克的治療首先以輸注平衡鹽溶液為主，配合適當(dāng)?shù)?a href="/w/%E8%83%B6%E4%BD%93" title="膠體">膠體液、血漿或全血，恢復(fù)足夠的循環(huán)血量。一般應(yīng)作中心靜脈壓監(jiān)09維持正常CVP值，同時(shí)要求血紅蛋白100g／L，血細(xì)胞比容30％-35％，以保證正常的心臟充盈壓、動(dòng)脈血氧含量和較理想的血粘度。感染性休克病人，常有心肌和腎受損，故也應(yīng)根據(jù)CVP監(jiān)測(cè)，調(diào)節(jié)輸液量和輸液速度，防止過(guò)多的輸液導(dǎo)致不良后果。
2．控制感染 主要措施是應(yīng)用抗菌藥物和處理原發(fā)感染灶。對(duì)病原茁尚未確定的病人，可根據(jù)臨床判斷最可能的致病菌種應(yīng)用抗茁藥，或選用廣譜抗菌藥。如腹腔內(nèi)感染多數(shù)情況下以腸道的多種致病菌感染為主，可考慮選用第三代頭孢菌素，如頭孢哌酮鈉、頭孢他定，加用甲硝唑、替硝唑等，或加用青霉素或廣譜青霉素等。已知致病菌種時(shí)，則應(yīng)選用敏感而較窄諧的抗菌藥。原發(fā)感染病灶的存在是發(fā)生休克的主要原因，應(yīng)盡早處理，才能糾正休克和鞏固療效。
3．糾正酸堿失衡 感染性休克的病人，常伴有嚴(yán)重的酸中毒，且發(fā)生較早，需及時(shí)糾正。一般在補(bǔ)充直容量的同時(shí)，經(jīng)另一靜脈通路滴注5％碳酸氫鈉200mi．并根據(jù)動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果，再作補(bǔ)充。
4．血管活性藥物的應(yīng)用：經(jīng)補(bǔ)充血容量、糾正酸中毒而休克未見(jiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)，應(yīng)采用血管擴(kuò)張藥物治療，以α受體興奮為主，兼有輕度興奮β-受體的血管收縮劑和兼有興奮β-受體作用的α受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用，以抵消血管收縮作用，保持、增強(qiáng)β受體興奮作用，而又不致使心串過(guò)于增速，例如山莨菪堿、多巴胺等或者合用間羥胺、去甲腎上腺素，或去甲腎上腺素和酚妥拉明的聯(lián)合應(yīng)用。 感染性休克時(shí)，心功能常受損害。改善心功能可給予強(qiáng)心甙(毛花甙丙)、β-受體激活劑多巴酚丁胺。
5．皮質(zhì)激素治療 糖皮質(zhì)激素能抑制多種炎性介質(zhì)的釋放和穩(wěn)定溶酶體膜，緩解SIRS。但應(yīng)用限于早期、用量宜大，可達(dá)正常用量的10～20倍，維持不宜超過(guò)48小時(shí)。否則有發(fā)生急性胃粘膜損害和免疫抑制等嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)。
6． 內(nèi)臟功能衰竭的防治
①心功能的維護(hù)：A.改善心率，增強(qiáng)心肌收縮力：常用毛花甙C(西地蘭)，劑量為0.2～0.4mg加入25％的葡萄糖溶液20ml內(nèi)作緩慢靜脈注射。B.糾正心率失常：a.心動(dòng)過(guò)速，一般用毛花甙C，首次量0.4mg，以后每4～6小時(shí)補(bǔ)加0.2～0.4mg，以達(dá)到飽和量。b.竇性心動(dòng)過(guò)緩，可靜脈注射阿托品1～2mg或異丙腎上腺素1～2mg加入5％或l0％的葡萄糖液200ml中滴注。
②肺功能的維護(hù)：A.注意呼吸道通暢，清除分泌物。B.給氧，動(dòng)脈血氧分壓低于10.67kPa以下，可通過(guò)鼻管或面罩給氧，氧流量控制在5～8L／分。C.人工輔助呼吸，有進(jìn)行性低氧血癥，及早使用呼吸機(jī)行人工輔助呼吸。D.呼吸興奮劑應(yīng)用，尼可剎米(可拉明)：0.25~0.5g／次，肌注或靜注，必要時(shí)2～3小時(shí)重復(fù)1次；靜脈注射時(shí)，在l~2分鐘內(nèi)緩慢注入或滴注。山梗菜堿(洛貝林)：3～10mg／次，肌注、靜脈緩慢注入或滴注。二甲弗林(回蘇靈)：每次mg肌注、靜脈緩慢推注或滴注。
③腎功能的維護(hù)與腎功能衰竭的治療：急性腎功能衰竭是創(chuàng)傷的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，需采取積極的預(yù)防與治療措施。
腎功能的維護(hù)：A.嚴(yán)重休克患者應(yīng)插置導(dǎo)尿管，記錄每小時(shí)尿量。B.糾正低血容量及低血壓，改善腎血流量。C.若心輸出量及血壓正常而尿少，可使用利尿劑。20％甘露醇溶液125～250ml，在30分鐘以內(nèi)靜脈滴注；呋塞米(速尿)40~l00mg靜脈滴注或20～40mg靜脈推注；利尿合劑，由普魯卡因0．5~1.5g，維生素C 1～3g，安鈉咖0.25～0.75g，氨茶堿0.125～0.25g加入10％葡萄糖500ml滴注或加入20％甘露醇250ml中滴注。若經(jīng)上述處理仍不能增加排尿量，說(shuō)明已發(fā)生腎功能衰竭，則應(yīng)按腎功能衰竭治療。適量使用東莨菪堿或山莨菪堿、多巴胺以緩解腎血管痙攣。維持電解質(zhì)平衡：調(diào)節(jié)血液酸堿度及各種離子，尤其注意高血鉀的處理；可混合應(yīng)用葡萄糖和胰島素；適當(dāng)使用鈣劑和堿性緩沖液；必要時(shí)人工透析：常用有腹膜透析、結(jié)腸透析、血液透析(人工腎)，如血鉀超過(guò)7mmol／L，尿素氮超過(guò)10.7mmol／L時(shí)，即可采用。
7、其他治療包括營(yíng)養(yǎng)支持，防止并發(fā)的DIC等。 巴東譚峰源編撰
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