基礎檢驗學/白細胞分類計數(shù)

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雖人多種類型白細胞分類自動化儀器相繼問世，但不僅因價格昂貴限制其普及，而且其結(jié)果只起到篩選作用，迄今尚無一臺儀器能完全代替顯微鏡血涂片進行白細胞分類檢查。因此，臨床上仍然采用傳統(tǒng)的顯微鏡分類法。即將血液涂成薄膜，經(jīng)瑞特染色后，于顯微鏡下，按白細胞形態(tài)學特征逐個分別計數(shù)，得出各種白細胞的比值或所占百分比。結(jié)合白細胞計數(shù)結(jié)果，可間接求出每升血興高采烈中各種白細胞的絕對值。準確的白細胞分類計數(shù)（differential count,CD）結(jié)果，來源于扎實的血細胞形態(tài)學基礎和質(zhì)量優(yōu)良的血淫片制作與染色，這也是質(zhì)量控制的關鍵。外周血正常白細胞形態(tài)特點請參考實習手冊。血淫片的制作與染色本書第一章。本節(jié)僅闡述各類白細胞病理變化的臨床意義。

［參考值］（成人）

白細胞分類百分比絕對值

中性桿狀核粒細胞0.01～0.05 (0.04～0.5)×10⁹/L

中性分順核粒細胞 0.5～0.7 (2～7)×10⁹/L

嗜酸性粒細胞 0.005～0.05 (0.02～0.5)×10⁹/L

嗜堿性粒細胞 0～0.01 (0～1)×10⁹/L

淋巴細胞 0.20～0.4 (0.8～4)×10⁹/L

單核細胞 0.03～0.08 (0.12～0.8 )×10⁹/L

［臨床意義］

（一）中性粒細胞

由于中性粒細胞占白細胞總數(shù)的50-70%，其增高和減低直接影響白細胞總數(shù)的變化。因此在臨床檢查中絕大多數(shù)病例白細胞總數(shù)實際反映著中性粒細胞變化，所以本節(jié)介紹的白細胞總數(shù)的臨床意義的主要指中性粒細胞的變化。

1．中性粒細胞數(shù)時量變化

（1）中性粒細胞生理性增多：

1）年齡：初生兒白細胞較高，一般在15×10⁹/L左右，個別可高達30×10⁹/L以上。通常在3-4天后降至10×10⁹/L左右，約保持3個月，然后逐漸降低至成人水平。初生兒外周血白細胞主要為中性粒細胞。到第6-9天逐漸下降至與淋巴細胞大致相等，以后淋巴細胞逐漸增多，整個嬰兒其淋巴細胞數(shù)均較高，可達70%。到2-3風后，淋巴細胞逐漸下降，中性粒細胞逐漸下升，到4-5歲者又基本相等，形成中性粒細胞和淋巴細胞變化曲線的兩次交叉，至青春其時與成人基本相同，白細胞生下變化曲線見圖2-5。

白細胞變化曲線

圖2-5 白細胞變化曲線

2）。日間變化：在靜息狀態(tài)時白細胞數(shù)較低，活動和進食后較高；早晟較低，下午較高；一日間最高值與最低值之間可相差一倍。運動、疼痛和情緒變化，一般的體力勞動、冷熱水浴、日光或紫外線照射等均可使白細胞輕度增多。如劇烈運動、可于短時間內(nèi)使白細胞高達35×10⁹/L，以中性粒細胞為主，當運動結(jié)束后迅速即恢復原有水平。這種短暫的變化，主要是由于循環(huán)池和緣籽的粒細胞重新分配所致。

3）妊娠與分娩：妊娠其白細胞常見增多，特別是最后一個月，常波協(xié)于（12～17）×10⁹/L之間，分娩時可高達34×10⁹/L。分娩后2-5日內(nèi)恢復正常。由于白細胞的生理波動很大，只有通過定時和反復觀察才有意義。

（2）中性粒細胞病理性增多：

1）急性感染：急性化膿性感染時，中性粒細胞增高程度取決于感染微生物的種類、感染灶的范圍、感染的嚴重程度、患者的反應能力。如感染很局限且輕微，白細胞總數(shù)仍可正常，但分類檢查時可見分葉核百率有所增高；中度感染時，白細胞總數(shù)增高大于10×10⁹/L，并伴有輕度核象左移；嚴重感染時總數(shù)常明顯增高，可達20×10⁹/L以上，且伴有明顯核象左移。

2）嚴重的損傷或大量血細胞破壞：在較大手術后12～36h，白細胞常達10×10⁹/L以上，其增多的細胞成分以中性分葉核粒細胞為主。急性心肌硬死后1-2天內(nèi)，常見白細胞數(shù)明顯增高，借此可與心絞痛相區(qū)別。急性溶血反應時，也可見白細胞增多，這些可能與心肌損傷和手術創(chuàng)傷等所產(chǎn)生的蛋白分解產(chǎn)生及急性溶血所導致的相對缺氧等，促進骨髓貯備池增加釋放有關。

3）急性大出血：在脾破裂或宮外孕輸卵管破裂后，白細胞迅速增高，常達（20～30）×10⁹/L。其增多的細胞也要是中性分葉核粒細胞。這可能與應激狀態(tài)、內(nèi)出血而一過性缺氧等有關。

4）急性中毒：化學藥物如安眠藥、敵敵畏等中毒時，常見白細胞數(shù)增高，甚至可達20×10⁹/L或更高。代謝性中毒如糖尿病酮癥酸中毒及慢性腎炎尿毒癥時，也常見白細胞增多，均以中性分葉核粒細胞為主。

5）腫瘤性增多：白細胞呈長期持續(xù)性增多，最常見于粒細胞性白血病，其次也可見于各種惡性腫瘤的晚期，此時不但總數(shù)常達（10～20）×10⁹/L或更多，且可有較明顯的核象左移現(xiàn)象，而呈所謂類白血病反應。白血病時白細胞總數(shù)增高的主要機制為白血病細胞失控地無限增值；白血病細胞的周期延長；血中轉(zhuǎn)動時間延長（正常白細胞約為10h，白血病細胞平均為33～38h）。惡性腫瘤時白細胞增多的機理為某些惡性腫瘤如肝癌、胃癌等產(chǎn)生促粒細胞生成素；惡性腫瘤壞死分解產(chǎn)物促進內(nèi)骨髓貯備池釋放；惡性腫瘤伴有骨髓轉(zhuǎn)移而將骨髓內(nèi)粒細胞（甚至較幼稚的粒的細胞，并可伴有幼紅細胞）排擠釋放入血。

（3）中性粒細胞減少（neutropenia）：

1）。某些感染：某些革蘭多陰性桿菌如傷寒、副傷寒桿菌感染時，如無并發(fā)癥，白細胞當選均減少，甚至可低到2×10⁹/L以下，一些病毒感染如流感時的白細胞亦減少，可能是由于在細菌素及病毒作用下使貼壁的即邊緣池粒細胞增多而導致循環(huán)池中粒細胞減少所致，也可能與內(nèi)毒素抑制骨髓釋放粒細胞有關。

2）某些血液病：如典型的再生障礙性貧血時，呈“三少”表現(xiàn)。此時白細胞可少到1×10⁹/L以下，分類時幾乎無均為淋巴細胞，乃因中性細胞嚴重減少所致的淋巴細胞相對增多。小部分急性白血病其白細胞總數(shù)不高反而減低，稱非白血性白血病（aleukemic leukemia），其白細胞可<1×10⁹/L，分類時亦呈淋巴細胞相對增多，此時只有骨髓檢查才能明確診斷。

3）慢性理、化損傷：電離輻射（如X線等）、長期服用氯霉素后，可因抑制骨髓細胞的有絲分裂而致白細胞減少，故于接觸和應用期間每周應作一次白細胞計數(shù)。

4）自笛免疫性疾病：如系統(tǒng)性紅斑狼瘡等，由于自身免疫性抗核體導致白細胞破而減少。

5）脾功能亢進：各種原因所致的脾腫大，如門脈性肝硬化、班替綜合征等均可見白細胞減少。其機制為腫大的脾中的單核-巨噬細胞系統(tǒng)破壞了過多的白細胞；腫大脾分泌了過多的脾素，而此種體液因子能滅活促進粒細胞生成的某些因素。

2．中性粒細胞的核象變化

（1）核象左移：外周血中桿狀核細胞增多世界形勢并出現(xiàn)晚幼粒、中幼粒、早幼粒等細胞時均稱為核象左移。最常見于各種病原體所致的感染，特別是急性化膿性細菌感染時，核象左移時常伴有明顯的中毒顆粒、空泡變性、核變性等質(zhì)的改變。急性中毒、急性溶血時民右見到核象左移。從中性粒細胞動力學來看嚴重的核象左移時，不但用了骨髓貯備池、成熟池的細胞，甚至也涉及了分裂池的成分。

（2）核象右移：正常人外周血的中性粒細胞以3葉核者為主，若5葉以上者超過3%則稱為核象右移，此時常伴有白細胞總數(shù)減少?？捎捎谌狈υ煅镔|(zhì)、脫氧核糖核酸減少或骨髓造血功能減肥所致主要見于營養(yǎng)性巨幼細胞性貧血、惡性貧血、也可見于應用抗代謝藥的如阿糖胞苷或6-巰基嘌呤等之后。在炎癥的恢復期，一過性地出現(xiàn)核象右移是正?，F(xiàn)象，如在疾病進行期突然出現(xiàn)核右移的變化，則表不預后不良。圖2-6顯示了中性粒細胞的核象變化。

中性粒細胞的核象變化

圖2-6 中性粒細胞的核象變化

3．中性粒細胞形態(tài)變化

（1）中性粒細胞的毒性變化：

1）中毒顆粒：比正常中性顆粒粗大，大小不等，分布不均勻，染色較深，呈黑色或紫黑色。有時顆粒很粗大，與嗜堿粒細胞易混淆；有時雙小而稀少，散雜在正常中性顆粒之中。

含中毒顆粒的中性粒細胞應與嗜堿粒細胞區(qū)別，其要點：嗜堿粒細胞核較少分葉、染色較淺、顆粒較大、大小不均、著色更深、細胞邊級處常分布較多，可分布于核上，胞漿中常見小空泡。在血片染色偏堿或染色時間過長時，易將中性顆粒誤認為中毒顆粒。但只要注意全片各種細胞的染色情況，則不難區(qū)別。

含中毒顆粒細胞在中性細胞中所占比值稱為毒性指數(shù)。毒性指數(shù)愈大，提示中毒變性結(jié)果。

2）空泡：可為單個，但常為多個。大小不等，亦可在核中出現(xiàn)。被認為是細胞脂肪變性的結(jié)果。

3）Dohle體：是中性粒細胞胞因毒性變而保留的嗜堿性區(qū)域。呈圓形、梨形或云霧狀。界限不清，染成灰藍色，直徑為1-2μm，是胞質(zhì)局部吵成熟，即核與胞質(zhì)發(fā)育不平衡的表現(xiàn)。Dohle小體亦可見于單核細胞中，其意義相同。

4）退行性變：常見者有胞體腫大、結(jié)構(gòu)模糊、邊緣不清晰、核固縮、核腫脹和核溶解（染色質(zhì)模糊、疏松）等等。如胞質(zhì)破裂后消失，只剩胞膜，則成裸核或藍狀細胞，通行性變亦可見于衰老細胞銷售量在正常情況下為數(shù)極少。

上術這形態(tài)變化見彩圖2。這些毒性變化可單獨出現(xiàn)，亦可同時出現(xiàn)。觀察中性粒細胞的毒性的變化，對估計疾病的預后有一定幫助。

（2）其它異常白細胞：

1）巨多核中性粒細胞：成熟中性細胞胞體增大，核分葉過多，常為5-9葉，甚至12-15葉。各葉大小差別很大，常見于巨幼細胞性貧血。

2）Pelger-Huet畸形：表現(xiàn)為成熟中性粒細胞核分葉能力減肥。常為桿狀和分兩葉（其間難成細絲）。呈腎形或啞鈴形。染色質(zhì)聚集成小塊或條索網(wǎng)狀，其間有空折間隙。為常染色體顯性遺傳異常，一般無臨床癥狀。但也可繼發(fā)于革些嚴懲感染、白血病、骨髓增生異常綜合征、腫瘤轉(zhuǎn)移和某些藥物（如水仙胺、磺基二甲基異惡唑）治療后。

3）Chediak-Higashi畸形：在Chediak-Higashi綜合征患者骨髓和血液各期粒細胞中，含數(shù)個至數(shù)十個直徑2-5μm的包涵體，即異常巨大的紫藍或紫紅色顆粒。電鏡觀察和細胞化學顯示，巨大顆粒為異常溶酶體?；颊呷菀赘腥?，常伴白化病。為常染色體陷性遺傳，此異常顆也偶見于單核細胞、淋糾細胞中。

4）Alder-Reilly畸形：其特點是在中性粒細胞中含巨大深雜的嗜天青顆粒，染深紫色。此異常顆粒與中毒顆粒的區(qū)別是顆粒較大，不伴有白細胞數(shù)增高、核象左移和空泡等其它毒性變化?；颊叱０橛兄?a href="/w/%E8%BD%AF%E9%AA%A8%E8%90%A5%E5%85%BB%E4%B8%8D%E8%89%AF" title="軟骨營養(yǎng)不良">軟骨營養(yǎng)不良或的遺傳性粘多糖代謝障礙。類似顆粒亦可見于其它白細胞中。

5）May-Hegglin畸形：患者粒細胞終身含有淡藍色涵體。實驗證明這種包涵體與前述常見于嚴重感染、中毒等所見Dohle體相同，但常較大而圓。除中性粒細胞外，其他粒細胞甚至巨核細胞內(nèi)亦可見到。

各種白細胞形態(tài)見彩圖2。

（二）嗜酸性粒細胞

見本節(jié)“嗜酸性粒細胞計數(shù)”。

（三）嗜堿性粒細胞

見本節(jié)“嗜堿性粒細胞計數(shù)”。

（四）淋巴細胞

1．淋巴細胞數(shù)量變化

（1）淋巴細胞增多（lymphocytosis）:

1)某些病毒或細菌所致的急性傳染病，如風疹、流行性腮腺炎，傳染性淋巴細胞增多癥、傳染性單核細胞增多癥等。百日咳時淋巴細胞常明顯增多。

2）某些慢性感染：如結(jié)核病時淋巴細胞也增多，但白細胞總數(shù)一般仍在正常范圍內(nèi)，須借助白細胞分類來識別。

3）腎移植術后：如發(fā)生排異反應時，于排異前期，淋巴細胞的絕對值即增高。

4）淋巴細胞性白血病、白血性淋巴肉瘤；前者如系慢性型，以白血病性成熟淋巴細胞為主，如系急性型則以原幼淋巴細胞為主，均可致白細胞總數(shù)增高；后者多以原、幼淋巴細胞為主。

5）再生障礙性貧血、粒細胞缺乏癥，由于中性粒細胞顯著減少，導致淋巴細胞百分率相對增高，稱為淋巴細胞相對增多，此時白細胞總數(shù)是減低的。

（2）淋巴細胞減少（lymphopenia）:主要見于接觸放射線及應用腎上腺皮質(zhì)激素或促腎上遙皮質(zhì)激素時，要嚴重化膿性感染時，由于中性粒細胞顯著增加，導致淋巴細胞百分率減低，但計算其絕對值，淋巴細胞數(shù)量仍在正常范圍。

2．淋巴細胞形態(tài)學變化

（1）異型淋巴細胞：在傳染性單核增多癥、病毒性肺肝炎、流行性出血熱等病毒感染或過敏原則刺激下，可使淋巴細胞增生，并出現(xiàn)某些形態(tài)學變化，稱為異型淋巴細胞。Downey將其按形態(tài)特征分為三型：

1型（空泡型）：最多見。胞體比正常淋巴細胞稍大，多為圓形、橢圓形或不規(guī)則形。核圓形、腎形或分葉狀、常偏位。染色質(zhì)粗糙，呈粗網(wǎng)狀或小塊狀，排列不規(guī)則。胞質(zhì)豐富，染深藍色，含空泡或呈泡沫狀。

Ⅱ型（幼稚型）：胞體較大，核圓形或卵圓形。染色質(zhì)細致呈網(wǎng)狀排列，可見1-2個至發(fā)生母細胞化的結(jié)果。

Ⅲ型（不規(guī)則型）：胞體較大，外形常不規(guī)則，可有多數(shù)足。核形狀及結(jié)構(gòu)與1型相同或更不殊途同歸，染色質(zhì)較粗糙致密。胞質(zhì)量豐富，染色淡藍或灰藍色，有透明感，邊緣處著色較深藍色?？捎猩贁?shù)空泡。

（2）受放射線損傷后淋巴細胞形態(tài)變化：通過放射生物學的研究以及對射線損傷病人觀察，證實淋巴細胞是白細胞中對電離輻射最敏感的細胞。人體遭受較小劑量的電離輻射之后，雖未出現(xiàn)明顯臨床癥狀，但血中淋巴細胞的數(shù)量卻已顯著減少。若經(jīng)較大劑量照射后，淋巴細胞迅速減少，劑量越大，減少得越嚴重以致衷竭，與此同時受損傷的淋巴細胞還出現(xiàn)形態(tài)學改變，如核固縮、核破壞、雙核的淋巴細胞以及含有衛(wèi)星核的淋巴細胞。后者是指胞質(zhì)中主核之旁出現(xiàn)小核也稱微核，是射線損傷后較為特殊的甩所見。

（3）淋巴細胞性白血病時形態(tài)學變化：在急、慢性淋巴細胞白血病時，不但出現(xiàn)各階段的原幼細胞，且處于各分階段的白血病的細胞都有特殊的形態(tài)變化。在《血液學及血液學檢驗》的章節(jié)中將予以闡述。

（五）單核細胞

單核細胞變化見本節(jié)“單核細胞計數(shù)”。