心臟病學/心房撲動與心房顫動

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心臟病學

心律失常
- 快速性心律失常
  - 過早搏動
  - 竇性心動過速
  - 心房撲動與心房顫動
  - 心室撲動與心室顫動
  - 預激綜合征

心房撲動與心房顫動是發(fā)生于心房內的、沖動頻率較房性心動過速更快的心律失常。當心房異位起搏點的頻率達250－350次／分，心房收縮快而協(xié)調為心房撲動。若頻率＞350次／分且不規(guī)則時，則為心房顫動。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。

【病因】

心房撲動與顫動的病因基本相同，最常見者為風濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結綜合征等。少數陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。近年來有人認為可能與病毒感染或傳導組織退行性變或植物神經功能不穩(wěn)定等因素有關。

【發(fā)病機理】

心房撲動與顫動的發(fā)病機理：主要是折返激動及異位起搏點自律性增高，而以多發(fā)性折返或微型折返激動學說較為合理。

【臨床表現】

對血流動力學與心臟功能的影響及其所引起的癥狀，主要取決于心室率的恢復及原來心臟病的輕重。陣發(fā)型或持續(xù)型初發(fā)時心室率常較快，心悸、胸悶與恐慌等癥狀較顯著。心室率較接近正常對循環(huán)功能影響較小，癥狀亦較輕?？焖傩姆款潉?，左房壓與肺靜脈壓急劇升高時可引起急性肺水腫。心房顫動發(fā)生后還易引起心房內血栓形成，部分血栓脫落可引起體循環(huán)動脈栓塞。

心房顫動主要體征是心律絕對不規(guī)則，心音強弱不等，患者脈搏次數顯著少于心搏數，稱為脈搏短礎。心房撲動時心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導比例而定，若規(guī)則地按比例傳導如3:1或6:1等。則心室律規(guī)則。

【心電圖】

一、心房撲動?、貾波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動波（F波）。頻率每分鐘250－350次。②最常見的房室傳導比例為2:1，產生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導比例，形成每分鐘70－80次的心室率。有時房室傳導比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內差異性傳導。（圖3-3-10）

心房撲動

圖3-3-10　心房撲動

二、心房顫動?、貾波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對不規(guī)則的心房顫動波（f波），頻率每分鐘350－600次；②QRS波群間距絕對不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。（圖3-3-11）

心房顫動

圖3-3-11　心房顫動

【治療】

心房撲動與心房顫動，除針對病因和誘因治療,應注意心室率的控制，異位心律的轉復以及復發(fā)的予防。

一、心房撲動　發(fā)作時心室率快的，宜用洋地黃治療。一般應先用西地蘭靜脈注射，使心室率控制在每分鐘100次以下，若心房撲動持續(xù)，宜考慮同步直流電或奎尼丁轉復。心房撲動電復率成功率達95％以上，而且所需電能量較小，較使用奎尼丁安全，有條件的宜首先使用?？诜岫』?a href="/w/%E8%83%BA%E7%A2%98%E9%85%AE" title="胺碘酮">胺碘酮也可能終止其發(fā)作，反復發(fā)作者，需長期服奎尼丁或胺碘酮預防。

二、心房顫動

（一）急性房顫　首先應針對原發(fā)病治療。心室率快且癥狀明顯,首選西地蘭靜脈注射以減慢心室率，部分患者用西地蘭可轉復為竇性心律。若癥狀仍嚴重，則可行電復律治療。無嚴重的心血管損害時，可選用洋地黃、鈣通道阻滯劑或β阻滯劑可以延長房室結的不應期，減慢房室傳導，往往能有效地降低心室率。

（二）慢性房顫心房顫動使心排出量明顯減少，如能轉變?yōu)楦]性心律則對病人有利。但無論是電復律或藥物復律都有一定的危險，且復律后還必須長期服藥維持，復發(fā)率高。因此，在考慮復律時，須根據病人具體情況，估計復律的成功率和維持竇性心律的可能性，權衡利弊而作出決定。

復律后可用奎尼丁或同類藥物預防復發(fā)。如復律不成功或房顫復發(fā)，則以鈣拮抗劑，β阻滯劑，或洋地黃控制心室率。