心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)
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心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)是發(fā)生于心房內(nèi)的、沖動(dòng)頻率較房性心動(dòng)過速更快的心律失常。當(dāng)心房異位起搏點(diǎn)的頻率達(dá)250－350次/分，心房收縮快而協(xié)調(diào)為心房撲動(dòng)。若頻率>350次/分且不規(guī)則時(shí)，則為心房顫動(dòng)。兩者均可有陣發(fā)性和慢性持續(xù)型兩種類型。本病是心內(nèi)科門診常見的心律失常，多發(fā)生于風(fēng)心病、冠心病、甲亢、心肌病、高血壓等病人，也可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟病者（特發(fā)性房顫）。
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心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的病因
心房撲動(dòng)與顫動(dòng)的病因基本相同，最常見者為風(fēng)濕性心臟病、二尖瓣狹窄、其次是冠心病、甲亢性心臟病、心肌病（包括克山病）、心肌炎、高血壓性心臟病。其它還有縮窄性心包炎、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等。少數(shù)陣發(fā)性房顫找不到明顯病因，稱特發(fā)性房顫。近年來有人認(rèn)為可能與病毒感染或傳導(dǎo)組織退行性變或植物神經(jīng)功能不穩(wěn)定等因素有關(guān)。
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的癥狀
(一)病史、癥狀：臨床癥狀取決于房撲、房顫發(fā)作的頻率、發(fā)作時(shí)心室率的快慢及有否基礎(chǔ)心臟病。輕者可無癥狀或輕度心慌氣短，重者有明顯心功能不全、心絞痛表現(xiàn)。病史應(yīng)注意詢問房撲、房顫發(fā)生的頻率和已經(jīng)發(fā)生的時(shí)間，每次發(fā)作時(shí)藥物的應(yīng)用，現(xiàn)在正應(yīng)用的藥物，有無血栓栓塞史。
(二)體檢發(fā)現(xiàn)：除原由基礎(chǔ)心臟病的臨床表現(xiàn)外，房撲者聽診心律可規(guī)整，亦可不規(guī)整(取決于心房與心室傳導(dǎo)比率)，房顫時(shí)心臟聽診心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，脈搏次數(shù)明顯少于心搏數(shù)。需檢測(cè)血壓以排除高血壓，應(yīng)觀察有無眼球突出和雙手細(xì)震顫以排除甲亢。
(三)輔助檢查：心電圖除可以明確診斷外，還能了解房撲、房顫時(shí)心室率的快慢，對(duì)治療有指導(dǎo)意義，房撲者P波消失，代之以鋸齒樣的心房撲動(dòng)波(F波)，房室傳導(dǎo)比率可呈2:1、3:1或4:1，QRS呈室上性，房顫時(shí)P波消失，代之以形態(tài)、間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波)，QRS間距絕對(duì)不規(guī)則。24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查對(duì)陣發(fā)性房撲、房顫的診斷有幫助，并能了解發(fā)作時(shí)最高和最低心室率。心臟超聲檢查除能發(fā)現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)的變化外，還能了解心房?jī)?nèi)有無附壁血栓存在。
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的診斷
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的檢查化驗(yàn)
最主要的檢查方法是心電圖檢查：
心房顫動(dòng)主要體征是心律絕對(duì)不規(guī)則，心音強(qiáng)弱不等，患者脈搏次數(shù)顯著少于心搏數(shù)，稱為脈搏短礎(chǔ)。心房撲動(dòng)時(shí)心律可規(guī)則或不規(guī)則、視心房與心室傳導(dǎo)比例而定，若規(guī)則地按比例傳導(dǎo)如3:1或6:1等。則心室律規(guī)則。
一、心房撲動(dòng)。①P波消失、代以形態(tài)、間距及振幅絕對(duì)規(guī)則，呈鋸齒樣的心房撲動(dòng)波(F波)。頻率每分鐘250-350次。②最常見的房室傳導(dǎo)比例為2:1，產(chǎn)生每分鐘150次左右快而規(guī)則的心室律，其次是4:1的房室傳導(dǎo)比例，形成每分鐘70-80次的心室率。有時(shí)房室傳導(dǎo)比例不恒定，引起不規(guī)則的心室律。③QRS波群形態(tài)多與竇性心律相同，也可有心室內(nèi)差異性傳導(dǎo).
二、心房顫動(dòng)。①P波消失，代以形態(tài)，間距及振幅均絕對(duì)不規(guī)則的心房顫動(dòng)波(f波)，頻率每分鐘350-600次;②QRS波群間距絕對(duì)不規(guī)則，其形態(tài)和振幅可常有不等。
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的鑒別診斷
當(dāng)房撲、房顫合并室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯或沖動(dòng)沿預(yù)激綜合征旁道前傳時(shí)應(yīng)與室速及室顫相鑒。
(一)房撲應(yīng)與其他規(guī)則的心動(dòng)過速進(jìn)行鑒別 心室率150次/min左右的房撲需與竇性心動(dòng)過速和室上性心動(dòng)過速鑒別。仔細(xì)尋找心房活動(dòng)的波形、及其與QRS波群的關(guān)系，輔以減慢房室傳導(dǎo)以暴露撲動(dòng)波的措施，不難作出鑒別。房撲與心房率在250次/min左右且伴有2∶1房室傳導(dǎo)阻滯的房速有時(shí)難以鑒別。
(二)房顫應(yīng)與其他不規(guī)則的心律失常鑒別 如頻發(fā)早搏、室上性心動(dòng)過速或房撲伴有不規(guī)則房室傳導(dǎo)阻滯等。心電圖檢查可以作出診斷。房顫伴完全性束支傳導(dǎo)阻滯或預(yù)激綜合征時(shí)，心電圖表現(xiàn)酷似心室性心動(dòng)過速。仔細(xì)辨認(rèn)房顫波、以及R-R間距的明顯不規(guī)則性，有利于確診房顫。
(三)房顫伴頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變與室性異位搏動(dòng)的鑒別 個(gè)別QRS波群畸形有時(shí)難以作出鑒別。下列各點(diǎn)有利于室性異位搏動(dòng)的診斷：畸形的QRS波群與前一次心搏有固定配對(duì)間距，其后且有較長(zhǎng)間歇;V1單相或雙相型QRS(非rSR′型)波群，V5S或rS型QRS波群。以下各點(diǎn)有利于頻率依賴性心室內(nèi)傳導(dǎo)改變的診斷：心室率偏快，畸形的QRS波群與前一次心搏無固定間距，大多為一個(gè)較長(zhǎng)的R-R間距后第一個(gè)提早的QRS波群，其后無長(zhǎng)間歇;V1rSR′型QRS波群，V6中有小Q波;同一導(dǎo)聯(lián)上可見不同程度的QRS波群增寬。
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的并發(fā)癥
房撲或房顫發(fā)生后還易引起房?jī)?nèi)血栓形成，部份血栓脫落可引起體循環(huán)動(dòng)脈栓塞，臨床上以腦栓塞最為常見，常導(dǎo)致死亡或病殘。
腦栓塞是指腦外其它部位的脂肪、血凝塊、壁栓、氣體等栓子經(jīng)血流進(jìn)入顱內(nèi)動(dòng)脈，引起腦動(dòng)脈阻塞及相應(yīng)供血區(qū)的腦功能障礙。栓子的來源以心源性多見。突然發(fā)病，無先兆，常見癥狀為偏癱或單癱、癲癇發(fā)作、感覺障礙和失語，有時(shí)可迅速昏迷和出現(xiàn)急性顱內(nèi)壓增高癥狀。體檢可發(fā)現(xiàn)患者常有失語、偏癱或單癱、感覺障礙、昏迷等局灶性神經(jīng)體征。依栓塞血管的不同，可出現(xiàn)其它局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征和身體其它部位血管栓塞以及原發(fā)病的體征。
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的預(yù)防和治療方法
除對(duì)病因和誘因的治療外，重點(diǎn)是盡量減輕病人的癥狀，減少和防止復(fù)發(fā)，預(yù)防血栓和栓塞的發(fā)生。減輕癥狀是有效控制發(fā)作時(shí)的心室率，首選西地蘭0.2-0.4mg稀釋后緩慢靜推，低血鉀和藥物中毒時(shí)禁用。亦可選用胺碘酮150mg或心律平70mg稀釋后緩慢靜推。慢性房撲或房顫時(shí)可口服地高辛0.125-0.25mg/d，或胺碘酮200-600mg/d，控制心室率在70-90次/分。新近發(fā)生的房撲或房顫（<3個(gè)月）或風(fēng)心病換瓣術(shù)后3個(gè)月內(nèi)者，可行藥物或/和直流電復(fù)律，方法是口服胺碘酮200mg，3次/d，3天后未恢復(fù)竇性心律時(shí)以100-200焦耳直流電復(fù)律，慢性房顫、疑有病竇綜合征或心房內(nèi)有附壁血栓者不宜復(fù)律。預(yù)防房撲房顫復(fù)發(fā)目前尚無有效的藥物和方法，可試用胺碘酮、心律平等。預(yù)防血栓和栓塞可用腸溶阿司匹林100-300mg/d，或華法令，服用華法令時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間使之為正常值的1.5倍。極少數(shù)病人服用上述藥物可發(fā)生致命性出血。
心房撲動(dòng)與心房顫動(dòng)的護(hù)理
本病主要是要預(yù)防復(fù)發(fā)：房撲與房顫反復(fù)發(fā)作，用藥物或電轉(zhuǎn)復(fù)后，需長(zhǎng)期口服奎尼丁、普羅帕酮、胺碘酮等藥物維持。病因未去除者復(fù)發(fā)率較高。
其次是要預(yù)防血栓栓塞：持續(xù)房顫，伴心功能不全和(或)二尖瓣病、心肌病者，宜長(zhǎng)期口服華法林抗凝預(yù)防血栓形成。
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